錢明芳, 白文娟

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院 兒科, 江蘇 常州, 213003)

喘息性支氣管肺炎(喘肺)是小兒時期常見的呼吸道疾病[1]，多見于嬰幼兒，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽氣喘、氣急氣促，鼻煽、痰鳴等癥狀，部分患者出現(xiàn)口唇或顏面發(fā)紺，如果治療護理不恰當，可以造成嚴重的后果。氣道狹窄是主要的病理改變，加之嬰幼兒呼吸肌發(fā)育尚未完善[2]，支氣管管壁纖毛運動差，咳嗽乏力，排痰不暢，清理呼吸道低效甚至無效，所以解除氣道痙攣、促進呼吸道分泌物排出是治療疾病、縮短病程的關鍵。本科對2013年6月—12月收治的95例喘息性支氣管肺炎患兒給予及時準確、安全有效的呼吸道護理措施，使呼吸道分泌物能及時得到清理，促進了疾病的恢復，縮短了住院天數(shù)，現(xiàn)將呼吸道護理措施總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共喘息性支氣管肺炎患兒95例，其中男64例，女31例；按年齡分期：≤1歲42例，1～3歲53例，平均年齡1歲6個月；病程3～13 d，平均住院天數(shù)7.1 d。所有患兒均存在咳嗽、喘息，肺部有哮鳴音和濕羅音，排除氣管或支氣管異物、先天性喉軟骨發(fā)育不良、先天性氣管狹窄、先天性心臟病、確診哮喘等的患兒。

1.2 方法

所有患兒均采用抗感染、止咳、平喘、祛痰等治療方案及綜合性的呼吸道護理措施。

1.3 效果評價標準

治愈：患兒無咳嗽或偶有咳嗽，無氣喘、氣急，肺部聽診無哮鳴音和濕羅音。好轉：咳嗽減少，氣喘減輕，肺部聽診有少許哮鳴音和少量濕羅音。無效：經(jīng)治療護理后咳嗽、氣急、氣喘無改善，肺部聽診哮鳴音和痰鳴音未減少。

1.4 結果

本組經(jīng)呼吸道護理措施后，有效促進了患兒氣道分泌物的排出，有利于疾病的恢復，縮短了平均住院天數(shù)，減輕了患兒的痛苦及家長的經(jīng)濟與心理負擔。

2 呼吸道護理

2.1 保持病房適宜溫濕度

大多數(shù)患兒入院時存在明顯的氣急氣喘，由呼吸道丟失的水分較多，容易引起痰液黏稠不易清理，因此應將室溫調(diào)至22～24 ℃, 并在病室內(nèi)使用空氣加濕器，保持室內(nèi)濕度50%～60%。每日早中晚開窗通風3次，每次15～20 min, 保持病室空氣新鮮。開窗通風時給予患兒適當保暖，防止受涼。

2.2 有效翻身拍背促進排痰

抬高床頭30°，置患兒于半臥位，并經(jīng)常更換臥位，最長不超過2 h翻身1次。每次吸痰前先進行充分拍背，即五指并攏，手掌微屈成弓形，以腕部為支點，借助上臂力量有節(jié)奏地在患兒胸背部由外向內(nèi)、由下向上沿支氣管開口方向向肺門方向輕拍，頻率2～3下/s，每次2 min。拍背時密切觀察患兒的意識、面色、口唇、咳嗽等情況，選擇在患兒空腹時進行。拍背時不宜穿過厚的衣物，以免緩沖拍背力度，影響拍背效果。

2.3 清理呼吸道保持氣道通暢

該類患兒大多年齡小，咳嗽反射中樞發(fā)育不完善，咳嗽無力或不會進行有效咳嗽，多而黏稠的呼吸道分泌物常排出不暢，導致呼吸道清理低效甚至無效。護理人員應根據(jù)患兒的精神狀態(tài)、心率呼吸經(jīng)皮測氧飽和度的改變、咳嗽的性質(zhì)、痰液的黏稠度、量以及動脈血氣分析的值給予按需吸痰。吸痰采用12號透明柔軟的硅膠吸痰管，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，吸痰前調(diào)節(jié)負壓100～200 mmHg[3], 先吸口腔再吸鼻腔，嚴禁帶負壓送管，因其易造成氣道損傷，拔管時連續(xù)施壓，邊旋轉邊提出[4], 遇到痰液多而黏稠的部位時稍作停留，整個負壓吸痰時間包括吸痰管的插入、吸引、提出的總時間小于15 s?；純汉粑婪置谖锒嗲茵こ矶容^高，肺部痰鳴音多，排痰能力差，采用氣管內(nèi)吸痰的方法進行吸痰操作，將吸痰管經(jīng)鼻腔插入咽喉部時，由助手指壓胸骨上窩氣管(天突穴)誘發(fā)咳嗽，刺激聲門開放插入氣管內(nèi)迅速吸痰[5]。在吸痰前、中、后密切觀察患兒的心率、呼吸、經(jīng)皮測氧飽和度的值及面色、神志、咳嗽情況，出現(xiàn)面色發(fā)紺、連續(xù)性刺激性嗆咳、經(jīng)皮測氧飽和度下降<90%等情況時立即停止吸痰，并予面罩吸氧，氧流量3～5 L/min, 待喘憋現(xiàn)象緩解后再停止吸氧，對于喘憋嚴重的小嬰兒必要時可在吸痰前后2 min均給予2 L/min流量的氧氣吸入，防止因吸痰操作造成的低氧現(xiàn)象。對于拍背、吸痰等這些可引起監(jiān)護儀報警的操作，預先關掉報警音，以免噪音刺激患兒引起煩躁不適而增加其氣道阻力，因為任何噪音相對于最普通的侵入性操作(如穿刺、吸痰、胸部物理治療等)也是1個有害刺激[6], 引起患兒煩躁不適和加劇咳嗽氣喘。

2.4 霧化吸入護理

氧氣霧化吸入具有霧化藥液濃度高、顆粒小、對生命體征干擾小、排痰效果好、不易發(fā)生刺激性嗆咳反應、操作簡便等優(yōu)點[7]。霧化吸入前先給予有效的翻身拍背及吸痰，通過吸痰將痰液排出，從而提高后面霧化吸入的效果，有助于霧化吸入更好地改善患兒的肺部活動，促進血氧飽和度的提高，并增強療效[8]。根據(jù)醫(yī)囑正確使用霧化藥物，選擇在進食前、后1 h進行霧化[9]，藥物現(xiàn)配現(xiàn)用。每次吸入時間約10～15 min, 體位取半臥位，讓患兒斜靠在家長或助手的臂彎內(nèi)進行吸入治療?；純喝缬泻粑щy或處于病情危重時，可將患兒躺于床上，抬高床頭30°左右取側臥位進行吸入治療，此種體位可使患兒的膈肌下降，提高呼吸深度并增大氣體交換量，有利于霧滴在終末支氣管的沉降[10]。進行吸入治療時患兒應保持安靜，霧化面罩罩住口鼻部位，保證藥液有效吸入，用紗布遮蓋眼睛防止藥物對眼部的刺激，哭吵時暫停治療，待患兒入睡后再進行。合理調(diào)節(jié)霧量從小霧量開始，注意觀察患兒的反應，1～2 min后待氣道適應再逐漸增加霧化量[11]，氧氣流量一般為6～8 L/min[12]。但是在臨床上有部分小于1歲的患兒采用6～8 L/min氧流量進行霧化吸入時，由于霧量過大而經(jīng)常出現(xiàn)明顯的煩躁哭鬧、刺激性嗆咳、口唇發(fā)紺、經(jīng)皮測氧飽和度<90%、心率>160次/min等現(xiàn)象，后改用5 L/min的氧流量較為合適[13], 患兒能安靜進行霧化吸入，未再出現(xiàn)嗆咳、口唇發(fā)紺、心率增快、經(jīng)皮測氧飽和度下降等不適現(xiàn)象。

2.5 密切觀察病情變化

每15～30 min巡視患兒1次，必要時在急性期安排入住搶救室以便于觀察和急救，重癥患兒給予心電、血氧飽和度的監(jiān)護，密切觀察和判斷患兒的神志、意識、精神狀態(tài)、口唇面色、心率、心律、呼吸頻率和節(jié)律、經(jīng)皮測氧飽和度、肝臟大小、咳嗽的性質(zhì)和伴隨癥狀、痰液的性狀和量、尿液的顏色和量等的改變[14]。發(fā)現(xiàn)病情變化時，首先準確判斷患兒存在的護理問題，采取有效的護理措施，再及時匯報醫(yī)生并配合搶救，遵醫(yī)囑給予強心、利尿、糾酸、改善肺部微循環(huán)等處理。

2.6 心理護理與健康教育

患有喘息性支氣管肺炎的兒童大多年齡小，由于家長懼怕各種操作例如靜脈穿刺、動脈采血、口鼻腔吸痰等會造成患兒的痛苦，因此經(jīng)常出現(xiàn)拒絕護理人員對患兒進行各項護理操作的現(xiàn)象，并且不能按時配合進行霧化吸入治療，尤其在剛入院時這一現(xiàn)象更為突出[15]。針對這些情況，醫(yī)護人員應反復對家長進行耐心細致的宣教勸導，講解拍背、吸痰的原理和具體操作步驟，解釋霧化吸入的優(yōu)點和操作方法，還可利用病房內(nèi)其他恢復期病兒家長對拍背吸痰及霧化吸入療效的認可來證明呼吸道護理的安全性和有效性，同時安排高年資的護士親自給患兒進行一系列的護理工作，增加家長對護士的信任感[16]。在進行吸痰等侵入性操作時，護理人員要做到技術熟練、動作輕柔迅速，將各種治療護理集中進行，避免反復刺激患兒而誘發(fā)或加重咳嗽、喘憋現(xiàn)象的發(fā)生。經(jīng)過醫(yī)護人員耐心細致的宣教和護理工作，家長對患兒的照護和配合治療護理操作的能力得到了提高，患兒呼吸道的分泌物得到了及時清理，有效促進了疾病的恢復。

3 小 結

喘息性支氣管肺炎在臨床上較為常見，如果治療、護理不當常會引起嚴重的后果，在護理過程中，呼吸道護理顯得尤為重要，是有效清理呼吸道、保持氣道通暢的關鍵。有效安全的翻身、拍背、吸痰技術和霧化吸入治療、準確地判斷病情變化、采取及時的護理措施都是促進疾病恢復、縮短住院天數(shù)、降低住院費用的重要手段。通過對該類患者的護理，作者體會到評判性思維在護理中的重要性，呼吸道管理并不只是單純的吸氧、霧化、吸痰，而更需要護士對疾病發(fā)展有預見性并及時、準確地判斷、分析、處理病情變化，才能提高護理質(zhì)量，保證護理安全。

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