肖 鋒, 畢 致, 張 霞, 吳敬東, 朱鵑芬

(南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 江蘇 常州, 213003)

壞死性筋膜炎(NF)是一種暴發(fā)性、致死性的軟組織感染，以皮下組織和深淺筋膜壞死為特征，發(fā)生于頭頸部的極少見，該病具有發(fā)病急、病情險、進展快的特點，但其最大特點是極易并發(fā)縱膈感染，延誤診斷和治療不當時病死率極高[1]。本院成功救治2例頸部壞死性筋膜炎伴縱膈感染患者，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

例1: 患者，男, 56歲，已婚，因“咽痛”、“左頸部痛1 d”于2009年09月29日入院，既往無糖尿病史。曾因“喉癌”于2009年08月17日在本科行全麻下全喉切除術，術后恢復良好，術后10 d出院?；颊叽舜稳朐呵? d有誤吞魚刺史，自行予飯菜吞咽后當時自覺好轉，入院查體溫38.2 ℃, 口咽部充血，左咽側壁稍隆起，未見異物，左頸部輕壓痛，皮膚稍紅腫。血常規(guī)白細胞13.3×109/L, 中性粒細胞85%, 考慮頸部感染而再次入院，予頭孢唑啉、替硝唑抗感染治療，效果欠佳，患者持續(xù)發(fā)熱，頸部疼痛加劇，2009年10月04日出現(xiàn)頸部及胸骨前皮膚紅腫伴頑固呃逆，行頸部及縱膈CT示頸部及上縱膈有膿腫形成，伴積氣，急診行 “左頸部清創(chuàng)術”，術中見左頸部氣管周圍，頸部及血管鞘脂肪，筋膜彌漫壞死，肌間隙積膿，味臭，并向胸骨后延伸，可見小血管閉塞，頸部肌肉無明顯壞死，術中明確診斷頸部壞死性筋膜炎伴縱膈感染。抽吸出膿性分泌物，并予稀碘附?jīng)_洗后縱膈行自制雙套管過氧化氫，生理鹽水持續(xù)沖洗引流，頸部傷口內(nèi)置碘仿紗條敞開引流。術后入ICU監(jiān)護，予2次/d換藥，每次稀碘附?jīng)_洗頸部及更換頸部碘仿紗條，全身予克林霉素、替硝唑聯(lián)合頭孢匹羅三聯(lián)抗感染治療，術后當天發(fā)現(xiàn)血鈣1.83 mmol/L, 予葡萄糖酸鈣20 mL靜推，此后每天復查血鈣，低于正常值予補鈣治療，經(jīng)上述處理后，患者縱膈及頸部傷口閉合，2009年10月26日痊愈出院。例2：患者，男，63歲，已婚，因“咽痛1 d”于2013年09月01日入住本科，既往有2型糖尿病史19年，高血壓病史20余年，用藥后控制尚可。入院時體溫37.2 ℃, 血壓170/90 mmHg, 心肺聽診未見明顯異常，會厭左側及同側舌根紅腫明顯，血常規(guī)示白細胞13.19×109/L，中性粒細胞79.11%, 空腹血糖17.2 mmol/L, 餐后血糖20.4 mmol/L, 入院診斷：急性會厭炎，2型糖尿病，高血壓病。入院后予頭孢替安及依替米星聯(lián)合抗感染治療，并予胰島素控制血糖，第2天患者咽痛癥狀加重，行頸部CT檢查示會厭腫脹，左側咽旁間隙腫脹，見少量積氣。2013年09月03日患者吞咽痛加重，不愿進食，予鼻飼流質，更換頭孢匹羅及替硝唑聯(lián)合抗感染治療，但患者癥狀仍持續(xù)加重，漸出現(xiàn)左頸部及胸骨前皮膚紅腫，壓痛明顯，2013年09月04日復查頸胸部CT示左側咽旁間隙、頸部及上縱膈軟組織彌漫腫脹，有大量積氣，診斷“頸部壞死性筋膜炎，縱膈感染”，急診全麻下行頸側切開引流+氣管切開術，見頸部、上縱膈及頸血管鞘筋膜彌漫壞死，有惡臭，散在小血管閉塞，肌肉腫脹無壞死，術中查血鈣1.63 mmol/L, 立即靜推葡萄糖酸鈣20 mL, 壞死筋膜組織病理檢查示壞死組織伴微血栓形成。術后患者直接轉ICU, 予青霉素、奧硝唑聯(lián)合頭孢匹羅三聯(lián)抗感染治療，換藥2次/d，換藥方法同例1，數(shù)次傷口分泌物培養(yǎng)未見細菌生長，術后每日監(jiān)測血鈣情況，偏低時即予補充，2013年09月11日查頸部CT示左側頸深部仍有較多積氣，再次行頸部清創(chuàng)術后繼續(xù)予抗生素聯(lián)合抗感染治療，每日換藥，09月14日痰培養(yǎng)真菌感染，予聯(lián)合氟康唑抗真菌治療，頸部、縱膈、肺部炎癥逐漸控制，患者于2013年11月04日痊愈出院。

2 討 論

頸部壞死性筋膜炎是Wilson[2]于1952年正式提出，并被國內(nèi)外學者接受，常發(fā)生于腹部、會陰、四肢等部位，由需氧菌、厭氧菌及兼性厭氧菌協(xié)同作用的混合感染，以皮下組織和深淺筋膜壞死為特征的感染性疾病，多發(fā)生于糖尿病、全身免疫功能低下的患者。有文獻[3]指出，糖尿病是此病的易感因素及預示致死性后果的最危險因素，發(fā)生于頭頸部較少見，其發(fā)病率<3.2%。雖然頭頸部壞死性筋膜炎發(fā)病率極低，但此病具有迅速發(fā)展、病勢兇險的特點，延誤診斷和治療不當常導致患者死亡。頸部筋膜包繞頸部肌肉、血管神經(jīng)、腺體、氣管、食管及椎體而形成多個間隙，并向下與胸骨上間隙(縱膈)相通。這些間隙血供少，抵抗力薄弱，當發(fā)生頸部壞死性筋膜炎時，膿液和細菌可在間隙間直接擴散，故極易合并縱膈感染，加之耳鼻喉科醫(yī)生常常會重視咽喉部及頸部情況，早期無明顯縱膈癥狀時會忽略縱膈情況，本科第1例患者是出現(xiàn)頑固呃逆時才進行縱膈檢查，而合并縱膈炎的患者死亡率為64%，為單純頸部病變死亡率的4倍[4]，故應引起高度重視。該疾病臨床初期癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱，頸部局灶炎癥表現(xiàn)，如咽喉腫痛，一般抗生素控制無效，多于24～48 h迅速累及頸部皮膚，表現(xiàn)為頸部皮膚發(fā)紅，若胸骨區(qū)皮膚潮紅壓痛，常提示炎癥蔓延至縱膈。臨床表現(xiàn)早期易誤診為一般的軟組織感染如頸部蜂窩組織炎、丹毒及咽喉炎，會厭炎等。頸部聯(lián)合胸部CT檢查有助于早期診斷并確定病變范圍及追蹤療效，CT檢查見軟組織內(nèi)氣體征應高度懷疑本病，頸部切開檢查見筋膜、皮下組織廣泛壞死并不累及肌肉為最確切的診斷依據(jù)。作者發(fā)現(xiàn)2例患者均在感染后出現(xiàn)明顯的低鈣血癥，隨著炎癥控制低鈣血癥亦得到控制，其機制目前尚不清楚，考慮為脂肪、筋膜壞死分解成脂肪酸后，與鈣離子結合形成脂酸鈣增多，鈣消耗量增多使得血鈣減少，提示在臨床考慮感染性疾病時，常規(guī)電解質檢查時加行血鈣檢查，發(fā)現(xiàn)低鈣血癥時，要警惕此病。確保引流通暢是治療的關鍵，文獻多報道多采用頸部平行切口[5-7], 徹底清創(chuàng)。作者的治療體會是行類似頸淋巴結清掃的“人”字形切口有利于充分暴露傷口，利于引流。每次換藥均以手指鈍性分離頸部及縱膈可疑潛在感染間隙，使得頸部與縱膈膿腔貫通形成一大腔，能清除的壞死組織予盡量清除，不能或不易清除的如縱膈、頸鞘、頸內(nèi)靜脈周圍的壞死組織，可不必刻意強行清除，頸部的間隙予碘仿紗條松散填塞，既能抗感染，又能防止創(chuàng)面在新鮮肉芽形成前閉合形成無效腔。較深的頸部后方及縱膈采用自制雙套管，以3%過氧化氫和生理鹽水24 h持續(xù)沖洗及吸引(內(nèi)管沖洗，外管吸引)，有利于壞死組織的及時引流?？股氐倪x擇，作者采用廣譜頭孢菌素加抗厭氧菌藥物聯(lián)合抗感染治療，2例患者均多次行血培養(yǎng)，頸部縱膈分泌物培養(yǎng)，僅一次培養(yǎng)出咽峽炎鏈球菌生長，其余均為陰性，作者認為細菌培養(yǎng)及藥敏檢測對臨床指導意義不大，由抗菌藥物的使用時間較長，臨床需注意繼發(fā)真菌感染的治療。隨著抗菌藥物的臨床廣泛運用，很多頸部感染早期即可得到明顯的控制，由諸如扁桃體周炎、牙齦炎等局部感染引發(fā)的頸深部感染的發(fā)病率明顯下降，所以醫(yī)生對抗菌藥物控制感染的依賴及信賴明顯增加。通過這2例患者的診治，作者認為當抗菌藥物使用2～3 d，癥狀無明顯改善，甚至進行性加重時，需考慮到本病，及時的頸部、縱膈CT掃描，能有助于對炎癥范圍的判斷以及對疾病進展的及時了解，當發(fā)現(xiàn)頸部組織間積氣時，應聯(lián)想到本病。一旦明確診斷，早期的清創(chuàng)及充分的敞開引流是關系治療成敗的關鍵。

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