程 誠, 蔣京功, 武永康

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院, 神經(jīng)外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

高血壓腦出血患者血腫進(jìn)行性增大是患者病情惡化，甚至死亡的主要原因，也是手術(shù)治療的重要指證。及時(shí)判斷哪些是不穩(wěn)定血腫并積極采取措施，能夠減少出血量，挽救患者的神經(jīng)功能甚至生命。本研究分析2010年9月—2013年12月收治的高血壓腦出血血腫進(jìn)行性增大并采取手術(shù)治療的32例高血壓病患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

32例患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男13例，女19例，既往均有高血壓病病史，首次頭顱CT距發(fā)病2～4 h。采用多田氏公式計(jì)算腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量為5～32 mL。首次CT及患者臨床表現(xiàn)提示均不具備手術(shù)指證。首次CT其中左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血者17例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血者11例，小腦出血者4例，其中3例血腫破入腦室。首次CT表現(xiàn)為高低密度混雜影者12例；血腫不規(guī)則，周圍呈結(jié)節(jié)狀者8例，血腫不規(guī)則伴密度不均勻者5例，血腫規(guī)則密度均勻者7例?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)輔助檢查，予以降壓、止血、絕對(duì)臥床及對(duì)癥處理。所有患者根據(jù)臨床表現(xiàn)在2～6 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT顯示，所有患者血腫均擴(kuò)大，再次采用多田氏公式計(jì)算腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量為15～90 mL，其中腦室內(nèi)血腫增加者1例，小腦出血2例出現(xiàn)急性腦積水者。20例患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加重伴有腦疝，另12例患者頭痛或肢體乏力癥狀加重。所有患者均具備明確手術(shù)指證。

32例患者在完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，急診行開顱顯微鏡下血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)。其中小腦出血并發(fā)急性腦積水者加行右側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。手術(shù)均順利，手術(shù)時(shí)間2.5～4 h, 平均3.1 h。

2 結(jié) 果

術(shù)后25例患者并發(fā)肺部感染，經(jīng)治療23例好轉(zhuǎn)，2例死亡。2例并發(fā)深靜脈血栓，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。出院前行Barthel指數(shù)評(píng)分，其中生活完全自理者10例，需要他人協(xié)助生活者14例，完全失去生活能力者8例。

3 討 論

血腫進(jìn)行性擴(kuò)大是高血壓性出血患者神經(jīng)功能惡化病情進(jìn)展加重甚至死亡的重要因素，臨床中較為常見。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，高血壓性腦出血是一短暫的活動(dòng)性出血過程，小動(dòng)脈破裂后由于凝血機(jī)制的存在和周圍腦組織的壓迫作用，出血在發(fā)生后30 min內(nèi)停止[1]。但是隨著CT和MRI在臨床的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)腦出血發(fā)病后一段時(shí)間內(nèi)血腫仍有繼續(xù)擴(kuò)大現(xiàn)象。Davis等[2]研究認(rèn)為，腦出血的血腫擴(kuò)大是神經(jīng)功能缺損、癥狀加重、病情惡化的最主要因素，提示部分腦出血是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程。早期血腫擴(kuò)大常發(fā)生在發(fā)病24 h內(nèi)[3],高發(fā)時(shí)間段為6 h內(nèi)，24 h后則很少。關(guān)于腦出血血腫擴(kuò)大原因尚存在爭議，比較一致的看法是認(rèn)為與血壓控制水平，患者躁動(dòng)、嘔吐，凝血功能障礙，血糖水平，甘露醇使用不當(dāng)有關(guān)[4-9]。程昭昭等[10]研究認(rèn)為，急性腦出血患者血腫擴(kuò)大與TC、LDL-C相關(guān)，可能原因?yàn)榈蚑C可以弱化血管內(nèi)皮功能，引起中層平滑肌的壞死；另外低TC、LDL-C可以導(dǎo)致血小板聚集下降，引起血腫擴(kuò)大。陽清偉等[11]研究顯示基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)是腦出血血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故急性期特別是出血4 h內(nèi)檢測(cè)MMP-9濃度將有助于判斷哪些是發(fā)生血腫擴(kuò)大的高危患者。高血壓腦出血血腫擴(kuò)大的發(fā)生率報(bào)道不一, Brott[12]報(bào)道為38%, 國內(nèi)蔣開夫等[13]報(bào)道為26.3%, 可見并不是所有高血壓腦出血的血腫都擴(kuò)大。通過CT讀片，特別是患者的首次CT影像，有助于判斷哪些患者血腫擴(kuò)大的可能性更大。Fujii等[14]研究發(fā)現(xiàn)血腫形態(tài)不規(guī)則是早期血腫進(jìn)展的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但是血腫不規(guī)則的定義和量化十分困難。陸菁菁等[15]認(rèn)為腦內(nèi)血腫在急性期CT值一般為60～85 HU, 而活動(dòng)性出血部位仍然呈流動(dòng)的液態(tài)，尚未形成凝血塊CT表現(xiàn)為低密度區(qū), CT值一般為40～48 HU, 因此將血腫主體內(nèi)CT值是否存在顯著差異作為評(píng)測(cè)指標(biāo)，提出了血腫密度不均的概念，其報(bào)道26例血腫進(jìn)展患者中, 16例發(fā)現(xiàn)血腫主體內(nèi)部的高低密度部分間存在明顯界限，認(rèn)為血腫密度不均對(duì)進(jìn)展性腦出血的預(yù)測(cè)具有重要意義。李卓星等[16]認(rèn)為血腫不規(guī)則指數(shù)越大，血腫外形越不規(guī)則，不規(guī)則指數(shù)越高血腫擴(kuò)大的發(fā)生率越高，因此血腫形態(tài)可作為血腫擴(kuò)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。朱青峰等[17]認(rèn)為位于丘腦形態(tài)不規(guī)則的血腫，特別是高密度血腫周圍有低密度陰影的腦出血者更容易發(fā)生血腫擴(kuò)大?？赡芘c此部位毗鄰腦室系統(tǒng)，周圍腦組織的支撐力弱，相對(duì)空間較大，不能形成有效的壓力梯度使出血停止，因此血腫易破入腦室。而形態(tài)不規(guī)則的血腫，尤其是密度不均勻的血腫被認(rèn)為是一種中間狀態(tài)，能提示檢查時(shí)血管出血尚未停止，所以血腫更容易繼續(xù)擴(kuò)大。Andrew等[18]學(xué)者通過對(duì)268例經(jīng)過CTA檢查的高血壓腦出血患者的資料研究認(rèn)為，CTA檢查中出現(xiàn)斑點(diǎn)標(biāo)記的患者其再出血率及再出血量明顯高于未出現(xiàn)斑點(diǎn)標(biāo)記的患者，而且出現(xiàn)斑點(diǎn)標(biāo)記的患者其死亡率及致殘率與未出現(xiàn)斑點(diǎn)標(biāo)記的患者存在顯著差異。因此，他們認(rèn)為在高血壓腦出血患者入院時(shí)行CTA檢查對(duì)于判斷患者血腫是否增大及預(yù)后具有重要意義。32例患者首次CT檢查中存在血腫不規(guī)則和血腫密度不均勻者25例，占78.13%。作者認(rèn)為高血壓腦出血患者的首次CT檢查對(duì)于臨床醫(yī)師判斷血腫是否增大具有重要意義。在高血壓腦出血在CT表現(xiàn)為血腫形狀不規(guī)則或密度不均勻的患者應(yīng)在臨床上引起足夠重視，在沒有手術(shù)指證時(shí)予以降壓、補(bǔ)液等治療，同時(shí)密切關(guān)注病情變化。首次復(fù)查頭顱CT 6 h內(nèi)即使沒有臨床病情的變化也要復(fù)查頭顱CT,另外這一類患者即使出血量不足40 mL，但臨床癥狀較重，適當(dāng)放寬手術(shù)指證有利于挽救神經(jīng)纖維束和神經(jīng)元細(xì)胞，能夠更好地促進(jìn)患者恢復(fù)。

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