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血管內介入栓塞療法對腦血管畸形療效分析

2014-04-05 18:54:13陜西省榆林市第二醫(yī)院榆林719000張長山
陜西醫(yī)學雜志 2014年12期
關鍵詞:動靜脈腦血管畸形

陜西省榆林市第二醫(yī)院 (榆林719000) 張長山

腦血管畸形是一種先天性、非腫瘤性腦血管發(fā)育異常,多見于年輕人,是指腦血管發(fā)育障礙而引起的腦局部血管數量和結構異常,并對正常腦血流產生影響[1]。腦血管畸形可分為動靜脈畸形(Arteriovenous malformation,AVM)、毛細血管擴張癥、海綿狀血管瘤、靜脈血管畸形、Sturge-weber綜合征等,其中以動靜脈畸形最為常見,高達90%以上的比例,因腦實質內出血是AVM的發(fā)病特點,常引起嚴重后果,導致預后不良,所以 AVM 受到非常高的關注[2,3]。目前,針對腦血管畸形的治療主要有血管內栓塞治療、手術切除及放射治療,其中血管內栓塞因近年來栓塞材料的改進及醫(yī)生操作水平的提高,使其從原來的輔助治療地位上升到治愈性治療,其微創(chuàng)、并發(fā)癥較少的特點越來越受到醫(yī)生及患者的青睞[4]。故本文就血管內栓塞治療對AVM的療效做一些研究工作,現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2011年4月至2013年7月來我院住院治療的腦血管畸形患者64例,患者臨床資料完整,經過醫(yī)院倫理委員會,患者知情同意。男42例,女22例,年齡為33.22±8.15歲,均在22~42歲之間,以顱內出血表現入院為39例,以癲癇表現入院為8例,頭痛5例,頭暈9例,MRI發(fā)現3例。首先使用DSA確診,根據Spetzler-Martin分級,I級20例,II級23例,III級18例,IV級3例。使用隨機數表法,將64例患者平均隨機分成兩組,其中栓塞組32例,男23例,女9例,年齡為32.13±8.43歲,均在23~42歲之間,以顱內出血表現入院為15例,以癲癇表現入院為6例,頭痛3例,頭暈6例,MRI發(fā)現2例,根據Spetzler-Martin分級,I級11例,II級9例,III級11例,IV級1例;手術組32例,男19例,女13例,年齡為33.87±7.84歲,均在24~42歲之間,以顱內出血表現入院為24例,以癲癇表現入院為2例,頭痛2例,頭暈3例,MRI發(fā)現1例,根據Spetzler-Martin分級,I級9例,II級14例,III級7例,IV級2例。

2 影像學表現 所有患者均常規(guī)入院前CT檢查,院后MRI檢查,所有患者都行DSA確診。CT顯示出血表現為顱內或蛛網膜下腔高密度影,但CT對范圍的判斷不夠準確,MRI檢查相比CT可更清楚地看到病灶大小以及范圍,病變位于基底節(jié)區(qū)15例,頂葉24例,額葉13例,顳枕部9例,小腦3例。病變最大直徑1.8~10.2cm,平均6.23±4.35cm。

3 治療方法

3.1 手術組治療方法:根據血腫程度和病灶位置的不同,47例行顯微鏡下畸形血管切除和顱內血腫清除術,5例行去骨瓣減壓術,9例行單純血腫清除術,3例進行二期AVM顯微鏡下畸形血管切除。

3.2 栓塞組治療方法:患者術前12h禁水禁食,備皮準備,全身麻醉,予心電監(jiān)護,使用Seldinger法穿刺右股動脈,置入6F導管,推入造影劑,行雙側頸內動脈及椎動脈造影,對腦動脈畸形團的供血動脈、循環(huán)時間進行詳細了解。即使在腦表面的AVM,也應對其行頸外動脈造影,了解其是否參與供血。全身肝素化以后,把6F導引導管的頭端放置在C2、C3水平的靶血管內,調整DSA機頭至最佳角度,導入微導管,在微導絲的指引下,超選擇進入畸形血管團,后行造影證實病灶部位,同時使用DSA路圖功能。用二甲基亞砜0.3ml緩慢打入微導管,速度為0.1ml/min,后進行栓塞,材料使用Onyx。在發(fā)現栓塞材料反流至導管頭端標記點后,或進入主引流靜脈時,應該立即停止栓塞操作,稍等片刻,再次進行栓塞。如此反復進行,使Onyx不斷分散于血管內,盡可能做到完全栓塞,對比初始造影圖像,感到栓塞滿意或不再彌散時,緩慢將微導管拉直,拔出應迅速。如遇多支動脈供血畸形血管團,再次造影,反復重復上述過程。術后回病房6h后,將股動脈鞘管拔除。術后24h后行頭顱CT檢查,對麻醉蘇醒后血壓不穩(wěn)、煩躁不安者,應立刻行CT檢查。

4 觀察指標 對所有患者進行術后隨訪,最長達10個月,記錄日常生活功能(ADL),分級標準為:日常生活完全恢復正常為ADLⅠ級,部分活動恢復或可獨立生活為ADLⅡ級,需依靠他人幫助或扶拐行走為ADLⅢ級,意識恢復清醒但行走功能喪失,需臥床生活為 ADLⅣ級,植物生存狀態(tài)為 ADLⅤ級[5,6]。

5 療效評價標準[7]參考血管內介入栓塞法的療效標準,畸形血管團完全消失為治愈性栓塞或切除;消失大于60%為大部分及以上栓塞或切除;消失<60%為小部分栓塞或切除。

6 統計學方法 使用SPSS20.0軟件進行統計學分析,計數資料使用χ2檢驗,設P<0.05作為統計學差異的標準。

結 果

1 兩組療效的分析 栓塞組32例患者中,完全栓塞13例,大部分及以上栓塞28例,小部分栓塞4例;手術組32例患者中,全切27例,大部分及以上切除31例,小部分切除1例,兩組的完全栓塞或全切水平有明顯統計學差異(P<0.05),大部分及以上栓塞或切除以及小部分栓塞或切除差異無統計學意義(P>0.05)。

2 兩組ADL情況比較 栓塞組32例患者中,ADL I為18例,ADL II為9例,ADL III為2例,ADL IV為2例,ADL V為1例;手術組32例患者中,ADL I為10例,ADL II為7例,ADL III為7例,ADL IV為6例,ADL V為2例;兩組的ADL比較,ADL I患者差異有統計學意義(P<0.05),其他ADL分級患者無明顯差異(P>0.05)。

討 論

腦血管畸形是一種先天性腦發(fā)育障礙引起腦局部血管數量和結構異常,并對正常腦血流產生影響的一種疾病[8]。腦血管畸形中最常見的是AVM,占腦血管畸形的90%以上,年出血率約為2%~4%,一旦發(fā)生腦出血,后果嚴重[9]。究其發(fā)病原因,是因為在胚胎期時,在不良因素的影響下,腦部的腦血管網發(fā)育異常,毛細血管發(fā)育不健全,在動靜脈之間直接相通形成短路,最終發(fā)展成畸形血管團。AVM在男性發(fā)病率較高,首發(fā)癥狀常為顱內出血、癲癇、頭痛、頭暈等,如不早期及時治療,再出血風險較大。

過去,血管內介入栓塞治療能夠減少巢的體積、閉塞關鍵的供血動脈為手術治療或立體定向放射創(chuàng)造有利的條件,作為輔助性的治療一直以來被廣泛接受與使用[10]。血管內介入治療所用的傳統栓塞材料主要有聚乙烯乙醇(PVA)、n-丁基氰基丙烯酸酯(NBCA)等,目前,PVA已很少使用,NBCA因其能永久閉塞畸形血管團,因此從投放臨床之初就被廣泛應用,但是它的缺點也很明顯,粘性很強會導致對大的畸形血管團長時間注射較為困難,使得每次注射面積有限,這也是血管內介入栓塞療法過去常作為輔助治療的原因之一。而近年來,Onyx系列的出現,打破了AVM治療的格局。Onyx屬于乙烯乙烯醇共聚物(EVAL),是專門為AVM和動靜脈瘺而研發(fā)的一種新型非粘附性液體栓塞劑[11]。它最大的優(yōu)點就是可以延長注射栓塞劑的時間,從而使得栓塞的面積能夠更加廣泛,這也是近年來血管內介入栓塞法日益趨向于治愈性栓塞的原因之一。

本次研究結果表明,栓塞組32例患者中,完全栓塞或全切13例,大部分及以上栓塞或切除28例,小部分栓塞或切除4例;手術組32例患者中,完全栓塞或全切27例,大部分及以上栓塞或切除31例,小部分栓塞或切除1例,兩組的完全栓塞或全切水平有明顯統計學差異,P<0.05,大部分及以上栓塞或切除以及小部分栓塞或切除差異無統計學意義,P>0.05。提示血管內介入栓塞治療對病灶的完全清除尚不如手術治療,這與解利平等[12]在顯微外科手術和血管內栓塞治療腦動靜脈畸形的Meta分析中的結論一致,另外,栓塞組32例患者中,ADL I為18例,ADL II為9例,ADL III為2例,ADL IV 為2例,ADL V 為1例;手術組32例患者中,ADL I為10例,ADL II為7例,ADL III為7例,ADL IV 為6例,ADL V 為2例;兩組的ADL比較,ADL I患者差異有統計學意義,P<0.05,其他ADL分級患者無明顯差異,P>0.05。這說明使用血管內介入栓塞療法的近期生活質量是高于手術組的,主要與該療法的創(chuàng)傷小,對神經功能的損傷小有關,不過有一個問題值得注意,本研究因條件有限,僅隨訪了10個月,但是血管內介入治療的完全栓塞率不如手術治療的全切率,所以遠期是否會出現再出血,導致患者再次發(fā)病是不得而知的。

綜上所述,血管內介入治療作為幾年飛速發(fā)展的治療手段,在腦血管畸形,尤其是AVM來說,效果是值得肯定的,建議在臨床上使用這一技術,但因這一技術術者的熟練度可能尚不高,故外科醫(yī)生一定要多多練習,并熟悉操作后再應用于臨床。

[1] 孫久君,何朝暉.腦血管畸形的治療進展[J].醫(yī)學綜述,2013,19(22):4129-4132.

[2] 劉劍波.腦動靜脈畸形的血管內治療42例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(23):96-97.

[3] 胡 安.腦血管畸形出血的手術療效分析[J].中外醫(yī)療,2012,(35):21-22.

[4] 崔 濤.腦動靜脈畸形的血管內治療[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(9):90-91.

[5] 闊思偉.血管內介入栓塞療法對腦血管畸形病治療的作用[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(28):78-79.

[6] 謝志敏.腦血管畸形急性出血外科治療效果分析[J].中外醫(yī)學研究,2011,9(35):10-11.

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