丁一蕓 衛(wèi) 利 王素梅

(1北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029;2北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科，北京，100078)

自閉癥，又稱兒童孤獨(dú)癥，是起病于嬰幼兒時(shí)期，涉及語言、認(rèn)知、情感、行為等多方面的發(fā)育障礙。以社會(huì)溝通困難、興趣狹隘、刻板行為、認(rèn)知缺陷等為主要特征。孤獨(dú)癥在1943年由Kanner首次報(bào)道并予以命名，目前病因尚未闡明，臨床缺乏特效治療。隨著年齡增長(zhǎng)，患兒癥狀會(huì)有所改善，但遠(yuǎn)期預(yù)后不好。大部分患兒存在社會(huì)適應(yīng)不良，給家庭、社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。本文系統(tǒng)整理了兒童自閉癥的中西醫(yī)文獻(xiàn)，對(duì)該病病因病機(jī)及治法進(jìn)行綜述，淺析中醫(yī)研究思路，希望能對(duì)臨床工作有一定借鑒意義。

1 病名起源

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之于該病，考中醫(yī)古籍雖無自閉癥或孤獨(dú)癥病名，但相關(guān)記載卻不乏有之。如《左傳·成公十八年》:“周天子有兄，而無慧，不能辨菽麥，不知分象犬”?！镀卟恳Z》:“人生懷慧，非積學(xué)而不成”?！堕愂闲悍秸摗?“心氣不足，五六歲不能言”，說明古人對(duì)自閉癥患兒學(xué)習(xí)障礙和語言發(fā)展障礙已有所觀察[2]。

2 病因

2.1 中醫(yī)病機(jī)與辨證 中醫(yī)各家在研究其病因病機(jī)基礎(chǔ)上，結(jié)合八綱、臟腑、六經(jīng)辨證，對(duì)兒童自閉癥進(jìn)行辨證論治，取得一定療效。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為先天不足，腎氣虧虛，心神失養(yǎng)，肝失條達(dá)是自閉癥的主要病機(jī)，具體綜述如下。

2.1.1 腦源之說 劉伍立等[3]認(rèn)為雖然臟腑與五官、肢體相關(guān)，但人體臟腑及五官肢體的一切行為都是在心神(腦神)的支配下進(jìn)行的。臟腑病變引起相應(yīng)五官肢體行為病變多表現(xiàn)為寒、熱、虛、實(shí)、表、里等證，而腦神病變引起的五官、肢體病變多表現(xiàn)為行為的亂、異、怪、奇。因此，自閉癥五官、肢體行為的異常，病本不在其直接相關(guān)的臟腑，而在腦神。

2.1.2 腎源之說 《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》言:“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長(zhǎng)，坐不能穩(wěn)，要皆腎氣不足之故”。吳暉等[4]在此基礎(chǔ)上，以“五遲”為核心理論，將自閉癥分為肝腎虧虛、心脾兩虛、陰虛火旺三型。劉剛等[5]認(rèn)為孤獨(dú)癥源自先天不足，腎精虧虛，致神失所養(yǎng)，心竅不通，肝失條達(dá)，升發(fā)不利。與心、肝、腎三臟密切相關(guān)，將自閉癥分為心肝火旺、痰迷心竅、腎精虧虛三型。

2.1.3 脾源之說 自閉癥患兒除先天稟賦不足外，和后天脾常虛也有關(guān)。小兒脾常不足，運(yùn)化力弱。水谷精微不能上通于心，心神失養(yǎng)而出現(xiàn)精神、意識(shí)、思維活動(dòng)異常。呂英[6]根據(jù)《傷寒雜病論》六經(jīng)辨證將此病歸為三陰病。嚴(yán)愉芬[7]、唐為勇[8]認(rèn)為自閉癥屬神志異常性疾病，與心、腎、肝、脾功能密切相關(guān)，尤其是脾、腎二臟?；純合忍旆A賦不足，后天失養(yǎng)，加之處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，脾胃功能更加虛弱，致水濕痰生，入于心腦，心神失養(yǎng)，擾亂元神而發(fā)病。王素梅[9]認(rèn)為本病病機(jī)為先天脾腎不足，心竅不通，神失所養(yǎng)，肝失調(diào)達(dá)所致，病位在脾、腎、心、肝。

2.1.4 肝源之說 袁青[10]等認(rèn)為孤獨(dú)癥病位在腦，同心、肝、腎三臟有密切關(guān)系。病因病機(jī)為先天不足，腎精虧虛，心竅不通，神失所養(yǎng)，肝失條達(dá)，增加了肝郁氣滯一型。郭佳[11]提出自閉癥始于肝，累及心、脾、腎等臟，最終傷及大腦。認(rèn)為肝失疏泄是造成患兒精神情志異常、睡眠障礙及胃腸道功能紊亂的原因。應(yīng)用剛?cè)岜孀C理論防治孤獨(dú)癥。

2.1.5 心源之說 部分學(xué)者認(rèn)為兒童自閉癥的發(fā)生與“使道閉塞而不通”和心主“任物”“處物”的認(rèn)知發(fā)展相關(guān)[2]。

2.2 西醫(yī)病因 孤獨(dú)癥的病因最早由Kanner提出，認(rèn)為父母親在情感方面的冷漠和教養(yǎng)方式過分形式化造成[12]。目前認(rèn)為這不是導(dǎo)致孤獨(dú)癥的直接因素[13－14]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為孤獨(dú)癥病因與家族遺傳因素、孕產(chǎn)期因素、環(huán)境因素(胎兒宮內(nèi)環(huán)境和家庭環(huán)境)、神經(jīng)因素(結(jié)構(gòu)性及功能性腦改變)、遺傳因素(染色體的改變等)等有關(guān)。

3 治療方法

中醫(yī)治療自閉癥，以中藥、針刺為主，按摩、耳穴貼敷等為輔，分述如下。

3.1 中藥治療

3.1.1 肝腎論治 吳暉等[4]將自閉癥分為三型，其中肝腎虧虛型取法滋養(yǎng)肝腎，填精補(bǔ)髓，以六味地黃丸合左歸丸化裁。唐為勇[8]將自閉癥分為抑制型、狂躁型兩大類，結(jié)合臟腑辨證，狂躁型證屬肝腎虧虛，肝陽上亢，常選天麻鉤藤飲、羚羊角湯、丹梔逍遙散、左歸丸加減，意在滋水涵木、平肝息風(fēng)。

3.1.2 心脾論治 吳暉等[4]取法養(yǎng)心健脾安神，方用歸脾湯合養(yǎng)心湯，論治心脾兩虛型自閉癥。唐為勇[8]對(duì)抑制型自閉癥多選歸脾湯、養(yǎng)心湯、甘麥大棗湯、六味地黃丸加減，以益氣健脾、養(yǎng)心安神;嚴(yán)愉芬等[7]認(rèn)為自閉癥因先天稟賦不足，脾胃虛弱，生痰致怪病，治療上以加味溫膽湯為主方，健脾燥濕化痰，理氣寧神開竅，取得較好療效。

3.1.3 心腎論治 吳暉等[4]對(duì)自閉癥分型中陰虛火旺一型，取法滋陰降火，多選用黃連阿膠湯。

3.1.4 肝脾論治 王素梅[9]認(rèn)為該病源自先天脾腎不足，脾虛則生痰，致病多怪，脾虛又易致肝亢，加之小兒生理病理特點(diǎn)本就脾常不足，肝常有余，因此，在治療上重視扶土抑木法的運(yùn)用。

3.1.5 脾腎論治 呂英[6]認(rèn)為自閉癥患兒多先天稟賦不足，腎氣虛弱，故治病注重固護(hù)先天腎氣，同時(shí)兼顧后天，源后天胃氣乃先天腎氣之根。常以“運(yùn)中土，溉四旁，保腎氣”為宗旨，使用溫元陽、定中軸、運(yùn)大氣、健中氣、斂降相火和托透之法，以期打開患兒蒙蔽之竅，恢復(fù)患兒“心為君主之官”“心主神明”之功能。

3.2 針刺、穴位療法 中醫(yī)輔助療法用于兒童自閉癥的治療主要有針刺、穴位貼敷、穴位注射、推拿按摩等方面。

張遂康1992年首次報(bào)道利用針刺治療12例孤獨(dú)癥患兒[15]，在施治過程中，采取辨證取穴，以實(shí)證居多[16]。目前針刺治療兒童孤獨(dú)癥的研究，主要分為以頭針為主及多種穴位混合治療兩種方式[17]。

3.2.1 針刺法 頭針法:王海麗[18]運(yùn)用林氏頭皮針對(duì)自閉癥患兒進(jìn)行頭針治療，主穴取神庭、前頂透百會(huì)、智力情感區(qū)、雙感覺區(qū)上1/5、雙聽理解區(qū)、小腦蚓區(qū)，結(jié)合辨證配穴，留針1～2 h/次，1～2次/周。可提高患兒整體智力、改善語言能力、加強(qiáng)交流能力，改善睡眠和運(yùn)動(dòng)障礙。李諾等[19]將自閉癥患兒進(jìn)行分組治療觀察，取穴智九針、額五針、四神聰、情感區(qū)、心肝區(qū)，1次/d，5次/周，60次為1個(gè)療程。進(jìn)行治療前后量表評(píng)分對(duì)比，結(jié)果提示可改善患兒自閉癥狀，提高智商、語言能力及社會(huì)適應(yīng)能力。

頭針配合體針:以靳三針療法的穴位為主穴或配穴[20－23]，常選穴位為四神針、智三針、顳三針。結(jié)合體針治療自閉癥患兒，常選醒神針、手智針、足智針、舌三針，療效確切。王春南等[24]以頭針取百會(huì)、四神聰、神庭、本神、印堂、腦戶、腦空、頭針語言區(qū);體針取內(nèi)關(guān)，得氣后接通SM S－03型生命信息治療儀，采用等幅疏密波，頻率 1.25 Hz。1 次/d，50 m/次，5 次/周，2 個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。結(jié)果顯著改善患兒社會(huì)適應(yīng)行為能力。

3.2.2 其他療法 琚瑋等[25]運(yùn)用針推并用，取頭針:百會(huì)、四神聰、神庭、印堂、風(fēng)府透啞門。舌針:廉泉、廉泉左、廉泉右。體針:內(nèi)關(guān)、合谷、通里。結(jié)合推拿，施一指禪推法于下關(guān)、頰車、地倉(cāng)、人中、承漿穴，拿兩側(cè)風(fēng)池、肩井穴，重點(diǎn)按揉廉泉、通里、風(fēng)府穴。最終有效率85%。王利江等[26]運(yùn)用針刺結(jié)合穴位注射療法，以智三針、顳三針、腦三針、四神針為主穴，結(jié)合穴位交替注射維生素B12和胞二磷膽堿。明顯改善自閉癥患兒的語言障礙。周惠嫦等[27]采用隨機(jī)對(duì)照法，對(duì)患兒口周、面部及頭部穴位進(jìn)行順時(shí)針方向按揉，結(jié)果在患兒的圖形辨別、言語模仿、詞匯理解和表達(dá)方面取得較好臨床效果。趙伊黎等[28]采用耳穴貼壓配合頭針治療兒童自閉癥，對(duì)患兒的語言、交往、感覺、動(dòng)作技能及生活自理能力有較好療效。

3.3 西醫(yī)治療

3.3.1 干預(yù)治療 對(duì)于孤獨(dú)癥的治療，總體以干預(yù)治療為主，藥物治療為輔。歐美國(guó)家逐漸建立起來諸多的干預(yù)教育、治療方法和課程。目前國(guó)際主流的兒童孤獨(dú)癥干預(yù)方法[13，31－33]主要有三大流派，分別是行為治療(ABA)[29]、結(jié)構(gòu)化教育(TEACCH)[12，30]和人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)(RDI)。除此之外，國(guó)內(nèi)學(xué)者也對(duì)其他干預(yù)方法的療效有所報(bào)道。趙伊黎[33]認(rèn)為感覺統(tǒng)合訓(xùn)練涉及心理、大腦和軀體三方面的互動(dòng)協(xié)調(diào)，不僅改善孤獨(dú)癥兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)的狀態(tài)，且對(duì)自閉癥兒童語言、交流、感覺和軀體運(yùn)動(dòng)障礙等方面有一定作用;張朝[34]等對(duì)20例患兒采用數(shù)碼聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練儀進(jìn)行治療，采用治療前后量表評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果語言改善總有效率55.00%，社會(huì)交往改善總有效率達(dá)63.7%。音樂治療[35]也屬于聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練的一種;此外還有游戲治療[36]、整合療法[37]、高壓氧治療[38]等，臨床報(bào)道各干預(yù)治療有一定療效，但其效果尚待進(jìn)一步證實(shí)。

3.3.2 藥物治療 目前，用于治療孤獨(dú)癥的藥物主要是抗精神病藥物、抗抑郁藥物、中樞興奮藥物等。其中，利培酮和阿立哌唑已獲美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)，可用于臨床治療。然而長(zhǎng)期、大量使用上述藥物易導(dǎo)致多系統(tǒng)損害[39－41]。

4 研究思路探討

4.1 設(shè)計(jì)中西醫(yī)療法試驗(yàn)性研究，增強(qiáng)科學(xué)性 治療小兒自閉癥的中醫(yī)文獻(xiàn)多采用自擬標(biāo)準(zhǔn)及前后觀察對(duì)比的研究方法，缺乏科學(xué)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)支持。由于種種原因，開展嚴(yán)格的ASD干預(yù)研究十分困難，目前缺少多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照治療研究報(bào)道，也沒有得到較高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持[13]。建議今后開展循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的兒童自閉癥的中醫(yī)研究，以集中資源，減少誤差。

4.2 統(tǒng)一中醫(yī)辨證、分型 中醫(yī)治療兒童自閉癥，尚未系統(tǒng)化。從整理的文獻(xiàn)資料看來，仍是多管齊下，沒有統(tǒng)一的治法。本文認(rèn)為中醫(yī)治療該病，首當(dāng)辨證。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色與精華，無論疾病病種是否明確，辨證論治都能夠根據(jù)每個(gè)人的具體病情進(jìn)行靈活處理[42]。雖然目前尚有針灸、推拿等治法，然考慮各家針灸方法大多取穴多、手法復(fù)雜，以及患兒對(duì)針刺法的接受程度，仍需以辨證中藥治療為主。臨床上八綱、臟腑、六經(jīng)辨證等皆可應(yīng)用于對(duì)小兒自閉癥的論治，其中臟腑辨證最常用。就該病而言，總結(jié)近年中醫(yī)各家對(duì)其病因病機(jī)的探討，均以臟腑辨證立論，結(jié)合臨床自閉癥患兒表現(xiàn)，不難得出臟腑致病的特點(diǎn)。因此，建議綜合分析自閉癥患兒的癥狀、體征，明確病位、病性，確定具體的證候要素，應(yīng)用臟腑辨證，進(jìn)行分型論治。

4.3 綜合干預(yù)，確立主次分明的中醫(yī)療法 針對(duì)小兒自閉癥，目前有中藥、針灸、推拿、耳穴等多種中醫(yī)治療方法，均有一定療效，然而在缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)及有效的評(píng)估基礎(chǔ)下，各療法未得到廣泛認(rèn)可。建議在科學(xué)數(shù)據(jù)支撐的前提下，確立以中藥為主，中西醫(yī)結(jié)合的綜合干預(yù)措施。

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