陳 巖 李金龍 梁倩倩 施 杞 王擁軍

(1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海，200032;2上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所，上海，200032)

痰是因體內(nèi)水液代謝失常而產(chǎn)生一系列證候的一類病變。瘀即瘀血，因血液運行不暢而阻滯于脈中，或溢于脈外，凝聚于某一局部而形成的病變。

水液代謝異常產(chǎn)生痰和飲，《赤水玄珠·痰飲門》:“膠固稠黏者痰也，清而稀薄者飲也，痰飲為病，所感不同?！奔凑f稠濁者為痰，清稀者為飲。痰和飲的產(chǎn)生不同，水谷不化而停于局部成為飲，其病全和脾胃相關(guān);而五臟之病，都能生痰，痰是源于脾，本于腎，根于肝，貯于肺，凌于心，以三焦為通道，以氣化失常為主要形式。

痰瘀相關(guān)，痰瘀同源?！疤叼鐾础笔腔凇敖蜓础?，因生理上津血同源。如血行不及或失常，而致血瘀于絡(luò)，脈絡(luò)不利，津液運行受阻，或脈絡(luò)之血津，滲出于脈外，聚而為痰，挾脈內(nèi)之瘀，相互交阻，故《金匱要略》有云:“血不利則為水”;或痰濁停滯壓抑脈絡(luò)，致津血互滲交換之道被阻，又致血停為瘀，痰瘀交夾。因此，痰瘀互夾，是痰證或血證病理發(fā)展的必然結(jié)果。

痰瘀理論以研究痰瘀證的病因、病機、證型、治則及藥物為主，對中醫(yī)的病因病機學(xué)及治則理論的發(fā)展具有深遠的影響?！肮植《嗵怠薄肮植《囵觥?，痰瘀證型不僅是臨床各科的常見病、多發(fā)病，又是導(dǎo)致很多疑難雜癥、怪病的發(fā)病原因，因此引起醫(yī)藥學(xué)家的高度重視。

1 中醫(yī)痰瘀理論的形成和發(fā)展

痰瘀相關(guān)學(xué)說源遠流長，內(nèi)容豐富，它始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)漢、隋、唐、宋、元、明、清兩千多年，醫(yī)家對其病因、病理、診斷、治療以及立法、遣藥等各個方面都有闡發(fā)。

早在2000多年前，醫(yī)家對祛痰之中加以治瘀，已有一定認識和經(jīng)驗。如湖南長沙馬王堆三號漢墓出土的《五十二病方》記載著半夏、服零(茯苓)、皂莢、虻(貝母)等化痰祛瘀的藥物。痰瘀相關(guān)學(xué)說在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已初見端倪。如《靈樞·癰疽》中說:“津液和調(diào)，變化而赤為血。”雖然沒有明確提出“痰瘀同病”，但從有關(guān)的論述中，也體現(xiàn)了痰飲與瘀血在病理上的相關(guān)性。如《靈樞·百病始生》說:“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣?！闭f明了津液與血瘀相互影響的病變過程。東漢張仲景《傷寒雜病論》首先提出了“瘀血”“痰飲”病名，并對其臨床癥狀及體征作了詳細的描述，且率先將痰瘀兼化之治辨證地運用臨床，仲景雖未明確提出“痰瘀同治”一詞，然其意己蘊蓄于方中。如瓜萎薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯和瓜蔞薤白桂枝湯等。宋金元時期，各家爭鳴，對醫(yī)學(xué)的發(fā)展起了很大的推動作用，對痰瘀相關(guān)學(xué)說的發(fā)展也是一個方面。如宋·陳無擇在《三因極—病證方論》中說:“津液流潤，營血之常，失常則為痰涎，咳嗽吐痰，氣血已亂矣?！闭撟C了津液營血間的生理病理聯(lián)系，說明痰水之化生，乃氣血逆亂所致。提出痰飲瘀血調(diào)氣為先的治療大法。元代朱丹溪在其所著的《丹溪心法》一書中，對痰瘀相關(guān)問題進行了臨床探討，首次明確提出了“痰挾瘀血，遂成窠囊”這一科學(xué)論斷，并極力倡導(dǎo)痰瘀同病，需痰瘀同治才能取效。清代名醫(yī)葉桂對痰瘀相關(guān)學(xué)說卓有發(fā)揮，將眾多疑難、幽深、久耽之疾稱為“絡(luò)病”，首先創(chuàng)立了“久病入絡(luò)”學(xué)說，認為久病入絡(luò)，須考慮痰瘀互阻之證，在治療上，將痰瘀同治法廣泛地應(yīng)用于痛證、郁證、痹證、積聚及多種婦科病證。為后世痰瘀相關(guān)學(xué)說的發(fā)展開辟了廣闊前景[1－2]。

2 痰瘀與氣血津液的相關(guān)性

氣、血、津液是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)。既是臟腑經(jīng)絡(luò)及組織器官生理活動的產(chǎn)物，又是臟腑生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。生理上，三者之間相互滲透，互相依存，相互轉(zhuǎn)化;病理上又相互影響。因此，明確氣血津液之間的生理病理聯(lián)系，對全面認識痰瘀相關(guān)非常重要?！疤叼鱿嚓P(guān)”學(xué)說源于中醫(yī)學(xué)的“津血同源”理論。津液和血液同源于水谷精微，化生于后天脾胃。正如《靈樞·營衛(wèi)》所云:“此(指中焦)所受氣者，泌其津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”?？梢?，津、血都是脾胃消化吸收飲食物中的精華部分，兩者同出一源，異名同類。津、血不僅同源于水谷，在運行輸布過程中還相輔相成，相互轉(zhuǎn)化。血行脈內(nèi)，津行脈外，脈外之津液不斷滲入脈內(nèi)，與營氣相和，化生血液，成為血液組成部分，脈內(nèi)的血液也可滲于脈外而化為津液，以濡潤臟腑組織和官竅，也可彌補脈外津液的不足，有利于津液的正常輸布代謝[3]。氣、血、津液在生理上相互維系，在病理上也互相影響。津液代謝失常，則為痰、為飲、為水、為濕;血液循行遲緩和受阻，則為血瘀。痰濁源于津液，瘀血源于血液，是津血不歸正化的結(jié)果，津液和血液在生理上的同源性，構(gòu)成了痰瘀相關(guān)的必然性。

3 痰瘀形成的病因及機制

痰瘀的形成首先是氣機升降紊亂的病理產(chǎn)物。氣的病變是產(chǎn)生痰瘀相關(guān)的根本。津血運行輸布全賴氣的推動，古云“氣能行津，氣能化水”，若氣機調(diào)暢，則津液輸布正常，反之如氣滯、氣虛推動無力，溫煦、固攝失職，則津液運行遲緩，易凝聚、停滯而為痰，氣行則血行，氣止則血止，故氣行正常，則血液運行流暢，反之則血行瘀滯，留而為患。氣病既可成痰，又可致瘀，痰瘀是氣機升降紊亂的共同病理產(chǎn)物。痰瘀又可因氣的病變互相轉(zhuǎn)化。水液代謝障礙形成痰飲滯留體內(nèi)，痰濁可隨氣流行，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，痰性黏滯，阻礙氣機，壅塞血脈，氣血不暢，由痰致瘀[3]。

痰瘀的形成和五臟六腑功能失調(diào)密切相關(guān)。臟腑功能失調(diào)是痰瘀形成的病理基礎(chǔ)。肺主宣發(fā)和肅降，推動和調(diào)節(jié)水液的輸布、運行和排泄。若肺宣降失司，則將失其主行水的功能，水道不調(diào)，水濕停聚成痰;脾位中焦，在人體水液代謝中起著重要的樞紐作用，脾在運化水谷精微的同時，還把人體所需要的水液吸收并上輸給肺，通過肺的宣降布散到全身，同時把機體代謝后的水液轉(zhuǎn)輸給腎，經(jīng)過腎的氣化作用形成尿液排出體外。若脾失健運，氣虛則氣的固攝作用減弱，統(tǒng)攝無權(quán)則血逸脈外而成瘀血;腎為人身元陽之根，腎主水液，對津液輸布起著主宰作用，腎中陽氣的蒸騰氣化作用是脾的散精、肺的通調(diào)水道、小腸的泌別清濁等作用的動力，推動著津液的輸布，若腎陽不足，氣化失職，開闔失度，水濕泛濫，痰濁內(nèi)生;心主血脈，心氣推動血液在脈中運行，心氣不足，無力推動血液循行，心脈氣血運行不暢，則心血瘀阻，處于黏、凝、聚的瘀態(tài);肝主疏泄，是調(diào)暢氣機，推動血和津液運行的一個重要環(huán)節(jié)。肝的疏泄功能正常，氣機調(diào)暢，則氣血調(diào)和，津液運行通利，痰瘀無所生;若肝失疏泄，肝氣郁滯，氣滯及血，形成血瘀[3]。

4 痰瘀理論的臨床應(yīng)用

中醫(yī)把骨關(guān)節(jié)退行性疾病或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歸屬于“痹癥”等病證范疇，以內(nèi)因肝脾腎氣血虧虛，風(fēng)寒濕邪氣外襲，痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)為主要病因病機。其病變過程中，無論是正虛還是外邪，最終必導(dǎo)致痰濁、瘀血。痰瘀同病，單祛其痰則瘀化，專攻其瘀則痰難消，唯痰瘀兼祛方可奏效，祛痰可助化瘀，化瘀有助于祛痰。痰瘀同病須痰瘀同治，化痰祛瘀。又有“若元氣日衰，則水谷津液，無非痰耳，隨去隨生……故善治痰者，唯能使之不生，方是補天之手。”所以攻痰多配以補益元氣，水谷得化，使痰不生?！吨T病源候論》指出:“血之在身，隨氣而行，常無停滯。若因墜落損傷，即血行失度，隨傷損之處停積?！薄堆C論·陰陽水火氣血篇》亦云:“瘀血化水亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！碧?、瘀、水是多種內(nèi)外損傷的病理產(chǎn)物，而又會反過來成為骨傷科疾病發(fā)展過程中重要的病理基礎(chǔ)。1)骨折疾患:骨折治療的實踐表明[4～8]，早期注重利水藥的應(yīng)用，可以縮短骨折腫脹期，有利于血腫的加快吸收及原始骨痂的形成;中后期的化痰瘀藥有利于骨痂的形成與改造，明顯縮短骨折損傷的修復(fù)時間，減少骨不連、骨壞死、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連僵直等并發(fā)癥的發(fā)生。2)傷筋疾患:《素問·五藏生成》云:“諸筋者，皆屬于節(jié)?！鳖i椎病、腰腿痛等屬于傷筋范疇。頸椎病是頸脊柱勞損基礎(chǔ)上的退行性改變，但與瘀濁阻滯局部關(guān)系密切，活血化痰濁是臨床常用的治則之一。腰腿痛是腰部傷筋的主要癥狀之一。有名的筋傷外用藥黑虎丹就是由消痰水、活血通絡(luò)等藥物組成[9]。3)骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生:腎虛血瘀是骨質(zhì)疏松癥的最基本病機，肥胖患者還常兼痰濕阻滯，故補腎活血治療外，還常輔以蒼術(shù)、地龍、茯苓、木瓜、牛膝等。骨質(zhì)增生是勞損基礎(chǔ)上的痰瘀阻滯，許多治療藥物如化骨丸、消骨丹等都以化痰濁瘀血藥為主[8]。

5 痰瘀理論的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從不同的方面進行了痰瘀相關(guān)性的研究。

痰瘀與脂質(zhì)代謝:目前多項研究表明高脂血癥、高黏血癥是痰瘀病邪的生物化學(xué)基礎(chǔ)。脂質(zhì)代謝異常可作為“痰濁”的物質(zhì)基礎(chǔ)，而血液的高黏滯性、血液流變性及血小板功能異常與中醫(yī)“血瘀”病理呈一致性變化[10～11]。宋劍南[12]曾報道:他們以高血脂癥動物模型及高脂蛋白血清培養(yǎng)的內(nèi)皮細胞為對象，比較了活血化瘀藥和健脾化痰藥對脂質(zhì)代謝及主要血瘀指標的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn):脂質(zhì)過氧化作用可能是中醫(yī)學(xué)“痰瘀相關(guān)”的中心環(huán)節(jié)，(內(nèi)皮)細胞損傷是由痰致瘀的主要病理特征，脂質(zhì)代謝紊亂的內(nèi)外因素是痰瘀共同為病的病因所在。

痰瘀與炎癥反應(yīng):痰瘀與炎癥的關(guān)系越來越受到關(guān)注。韓學(xué)杰[13]等從炎癥因子C反應(yīng)蛋白(CRF)、一氧化氮(NO)、腫瘤壞死因子(TNF)含量的動態(tài)變化揭示高血壓病痰瘀互結(jié)證與炎癥因子的相關(guān)性，結(jié)果表明高血壓病痰瘀互結(jié)證患者炎癥因子含量明顯增高，經(jīng)過中藥干預(yù)，炎癥因子濃度含量下降，趨于正常水平。洪永敦[14]等發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征(ACS)痰瘀證組的炎癥因子水平高于血瘀證組，提示前者的炎癥活動可能更為活躍[3]。

痰瘀與細胞凋亡:細胞凋亡是細胞在基因控制下自我消亡的一種生物現(xiàn)象，它調(diào)節(jié)著機體細胞增殖與更新之間的平衡。研究發(fā)現(xiàn)血管平滑肌細胞凋亡紊亂和凋亡小體清除不足是動脈粥樣硬化(AS)形成的重要因素，對于AS血管內(nèi)皮損傷，粥樣病灶形成，斑塊脫落有較大影響[15]。實驗用高脂血清24 h造成內(nèi)皮細胞凋亡，運用痰瘀同治方保護損傷的內(nèi)皮細胞，可減少凋亡發(fā)生，凋亡比例與高脂血清及中藥量呈正相關(guān)[16]。以上研究表明痰瘀互結(jié)與細胞凋亡具有一定的內(nèi)在聯(lián)系[3]。

6 痰瘀理論與淋巴功能的相關(guān)性

淋巴系統(tǒng)的基本功能是維持組織間體液平衡，免疫監(jiān)視和胃腸道脂肪酸吸收，淋巴循環(huán)在各種炎性疾病和癌癥轉(zhuǎn)移，淋巴水腫中發(fā)揮了重要作用。

最近淋巴系統(tǒng)研究進展為研究和理解淋巴調(diào)節(jié)作用與正常和疾病條件下淋巴系統(tǒng)功能改變提供了基礎(chǔ)。近幾年，淋巴內(nèi)皮細胞特異生長因子和區(qū)分血管和淋巴管標志蛋白的發(fā)現(xiàn)以及對淋巴轉(zhuǎn)運功能體內(nèi)圖像檢測技術(shù)的進步等，促進了淋巴研究進展。炎性疾病中淋巴研究的進展，給我們治療炎性疾病提供了新的觀點和思路。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病中的急慢性關(guān)節(jié)炎癥、淋巴水腫，腫瘤等，如表現(xiàn)有中醫(yī)有形之痰或無形之痰的癥狀、特征及相關(guān)脈舌者，均可參考中醫(yī)痰證理論和方藥進行辨證論治。我們觀察骨關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等慢性關(guān)節(jié)炎癥中，患者多有氣血、痰濕瘀阻的病理變化，同時臨床標本檢測發(fā)現(xiàn)炎癥局部淋巴組織的增生，局部淋巴結(jié)的增大或縮小，文獻顯示炎癥關(guān)節(jié)的局部有淋巴功能的改變。這為我們將痰瘀和淋巴增生及功能聯(lián)系起來，提供了聯(lián)系的橋梁。

王擁軍等以中醫(yī)“痰瘀理論”為指導(dǎo)，利用痰瘀癥炎性關(guān)節(jié)炎模式動物平臺，研究了淋巴功能和炎癥的相關(guān)性，首次設(shè)計并應(yīng)用吲哚菁綠(ICG)近紅外(NIR)體內(nèi)淋巴圖像技術(shù)檢測炎性關(guān)節(jié)炎小鼠淋巴功能，國際上率先發(fā)現(xiàn)在炎癥不同階段淋巴系統(tǒng)具有不同的形態(tài)和功能改變，提出并初步證實炎性關(guān)節(jié)炎中炎癥損傷程度與淋巴增生和功能改變有一定的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)淋巴增生和功能可能是治療炎性關(guān)節(jié)炎的新靶點，從而使痰瘀的病理演變機制得以闡述。并初步證實了痰瘀與淋巴增生及功能之間的關(guān)系。利用痰瘀型轉(zhuǎn)基因小鼠、基因敲除小鼠模型，采用醫(yī)學(xué)圖像和分析軟件、系統(tǒng)細胞學(xué)，分子生物學(xué)技術(shù)繼續(xù)研究調(diào)節(jié)淋巴功能對炎性關(guān)節(jié)炎的影響，及逐痰化瘀中藥對NF－κB信號通路和VEGF－C表達的影響，從而調(diào)控淋巴增生和功能，探討中醫(yī)“痰瘀理論”與炎癥反應(yīng)和淋巴增生和功能之間的關(guān)系，尋找“痰瘀”的本質(zhì)[17]。

7 展望

中醫(yī)痰瘀相關(guān)理論的形成和發(fā)展，極大地豐富了中醫(yī)藥學(xué)理論體系的內(nèi)容，痰濁瘀血致病廣泛，且見癥復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一些尚無病因治療或療效不佳的疾病，也多是臨床的疑難雜病重癥，多與此有關(guān)。但是痰瘀理論臨床應(yīng)用時還缺乏統(tǒng)一和明確的診斷療效標準，對其研究應(yīng)從多方面、多層次上闡明痰瘀證的科學(xué)本質(zhì)及有效方藥的現(xiàn)代藥學(xué)作用機制，以期更完善的服務(wù)與臨床。

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