杜 輝 洪 蘭 汪衛(wèi)東

(1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京，100053;2北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

問(wèn)診是指醫(yī)生通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者或陪診人員，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過(guò)、就診時(shí)的癥狀和相關(guān)疾病的情況，以診察疾病的方法?！洞筢t(yī)精誠(chéng)·論治病略例》中:“問(wèn)而知之，別病深淺，名曰巧醫(yī)”[1]。清·林之翰《四診抉微》認(rèn)為問(wèn)診是審查病機(jī)之關(guān)鍵?！夺t(yī)原·問(wèn)證求病論》同樣認(rèn)為問(wèn)診非常重要，能夠?qū)徸C求因。明代景岳更視問(wèn)診為“診病之要領(lǐng)，臨癥之首務(wù)”。問(wèn)診除了以上作用之外，通過(guò)醫(yī)患之間充分的交流，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，促使患者與醫(yī)生成為一個(gè)和諧的整體[2]。問(wèn)診是溝通醫(yī)患關(guān)系，建立醫(yī)患關(guān)系，維持醫(yī)患關(guān)系的樞紐[4]。為患者康復(fù)提供良好的心理支持，減少患者治療的阻抗[5]。

失眠是臨床最常見(jiàn)的疾病和癥狀之一，而失眠多與心理應(yīng)激、焦慮、抑郁[5－6]、生活事件帶來(lái)的不良情緒反應(yīng)等心理因素或疾病相關(guān)。有研究表明，神經(jīng)癥性失眠和心理性失眠是失眠最常見(jiàn)的原因，約占58.6%[7]。更有數(shù)據(jù)報(bào)道，失眠者80%屬于心因性失眠?？梢?jiàn)，無(wú)論是原發(fā)性失眠還是繼發(fā)性失眠，精神、心理因素與失眠密切相關(guān)[8]。失眠的臨床診治過(guò)程中，如果能夠在較短的時(shí)間內(nèi)，通過(guò)問(wèn)診較為準(zhǔn)確地把握失眠的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，找到失眠的發(fā)病機(jī)制及規(guī)律，對(duì)于提高臨床療效和診療的效率有十分重要的意義。以下通過(guò)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)失眠的心理問(wèn)診內(nèi)容以供同道參考。

1 失眠的一般問(wèn)診內(nèi)容

失眠的一般問(wèn)診與其他疾病無(wú)異，包括詢(xún)問(wèn)一般情況(姓名、年齡等)，主訴、現(xiàn)病史(當(dāng)前癥狀的開(kāi)始時(shí)間，誘因，部位，持續(xù)時(shí)間等)，既往史，家族史等。失眠主訴癥狀紛繁復(fù)雜，主要分為三個(gè)方面:一是入睡困難[9]，患者常常以“睡不著覺(jué)”就診，醫(yī)者不能僅僅了解“入睡困難”，應(yīng)更深入詢(xún)問(wèn)晚上休息的時(shí)間、入睡困難的原因、睡眠潛伏期時(shí)間、躺下后的感覺(jué)、思維活動(dòng)等。有些患者上床休息時(shí)間過(guò)早，幾個(gè)小時(shí)仍不能入睡，但卻以入睡“困難”就診，此時(shí)應(yīng)防止被誤導(dǎo)。引起入睡困難的原因可能是光線(xiàn)、聲音(包括耳鳴)、輪班、時(shí)差、更換睡覺(jué)地點(diǎn)等[10－11]，亦有無(wú)明顯誘因引起的入睡困難。有些入睡困難表現(xiàn)為臨睡前看電視等睡意強(qiáng)烈，一旦躺上床轉(zhuǎn)為清醒，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，思緒紛繁，胡思亂想，越是想睡反而越睡不著。還要詢(xún)問(wèn)入睡困難伴有的其他癥狀如疼痛、汗出、頭疼等。二是睡眠維持障礙，表現(xiàn)為睡眠過(guò)程中途醒來(lái)、多夢(mèng)、眠淺、早醒等。醫(yī)者應(yīng)該進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)醒來(lái)的原因、醒來(lái)后能否再次入睡、需要多長(zhǎng)時(shí)間再次入睡、能否回憶起夢(mèng)的內(nèi)容、有無(wú)“連續(xù)劇”夢(mèng)等。三是失眠的后續(xù)效應(yīng)，失眠后第2天的主觀感覺(jué)，有無(wú)疲倦乏力、頭疼、是否影響白天的工作、是否因困倦而小睡等。對(duì)于失眠的癥狀和相關(guān)信息掌握的越細(xì)致，對(duì)于失眠的心理治療越有利。

2 失眠的關(guān)鍵問(wèn)診項(xiàng)目

在一般問(wèn)診內(nèi)容中，為了臨床治療的需要，醫(yī)者應(yīng)該從一般問(wèn)診中重點(diǎn)篩選詢(xún)問(wèn)以下3個(gè)方面的內(nèi)容。

2.1 第1次失眠的經(jīng)歷 在失眠患者第1次就診時(shí)，應(yīng)該著重詢(xún)問(wèn)第1次失眠發(fā)生的情況，詢(xún)問(wèn)第1次失眠發(fā)生的年齡、有無(wú)明顯誘因等，所有的失眠的患者多數(shù)都能回憶起第1次失眠的經(jīng)歷，失眠發(fā)生前具體不良生活事件和心境、失眠發(fā)生時(shí)的情緒和心理狀態(tài)，第1次治療的情況、以及對(duì)而后失眠發(fā)作的影響。第1次失眠發(fā)作的誘因常常是明確的，常常為具體的不良生活事件[12]，其類(lèi)似的因素往往會(huì)導(dǎo)致失眠的復(fù)發(fā)或者加重。第1次失眠的經(jīng)歷對(duì)于心理治療有十分重要的意義，對(duì)于第1次失眠的問(wèn)診越詳細(xì)、越明確，其治療思路越清晰，首次治療的療效越好。就診時(shí)患者深受失眠之苦往往所述癥狀雜亂，不乏失眠帶來(lái)的不良心境體驗(yàn)，醫(yī)者須反復(fù)追溯至失眠最早發(fā)生的時(shí)間。

2.2 失眠發(fā)生發(fā)展的過(guò)程 問(wèn)診過(guò)程中醫(yī)者應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)患者回憶失眠發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，包括失眠發(fā)作的誘因、加重或減輕的程度及原因、連續(xù)或間斷發(fā)作、患者失眠的心境體驗(yàn)等等[13]。系統(tǒng)回憶個(gè)體失眠發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過(guò)可以使醫(yī)者能夠清晰地把握失眠過(guò)程的發(fā)展脈絡(luò)，構(gòu)建失眠的發(fā)病路線(xiàn)圖并按照個(gè)體回憶的經(jīng)過(guò)按照時(shí)間順序醫(yī)者進(jìn)行認(rèn)知、睡眠情緒剝離等心理治療。

2.3 治療的經(jīng)過(guò) 大多數(shù)患者就診時(shí)并不是失眠初次發(fā)作，部分患者經(jīng)過(guò)多次治療無(wú)效后發(fā)展成為難治性失眠。此時(shí)必須了解患者失眠治療的詳細(xì)過(guò)程，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者使之按照失眠發(fā)生、發(fā)展、治療、療效情況的時(shí)間順序詳細(xì)告知醫(yī)者。如目前(曾經(jīng))采取藥物治療需了解服用藥物的種類(lèi)、服用時(shí)間、藥物劑量、加減變化及療效等。掌握失眠患者治療的經(jīng)過(guò)有助于推進(jìn)心理治療中的認(rèn)知治療，特別是對(duì)藥物的心理依賴(lài)的認(rèn)知問(wèn)題的糾正，幫助建立睡眠的信心。

2.4 人格和發(fā)展水平問(wèn)診 目前在臨床上初步發(fā)現(xiàn)，原因較為單一，人格較為完善的原發(fā)性失眠患者經(jīng)過(guò)幾次心理治療之后，往往起效較快，并且療程較短。而失眠伴有精神、心理疾患，也可以在治療精神、心理疾患之前或者同時(shí)治療失眠的癥狀。有時(shí)在失眠癥狀方面亦能取效。而對(duì)于難治性失眠，其心理量表檢查明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格量表、癥狀自評(píng)量表經(jīng)常在某些因子得分較高。此時(shí)，某些人格的特點(diǎn)在一定程度上成為失眠發(fā)病的內(nèi)部因素和基礎(chǔ)因素[14－16]，在排除其他生理疾病之后，這些人格的因素很大程度上影響著失眠的發(fā)展和加重，而所謂的引起失眠的原因即某一些特定的生活事件并不是失眠發(fā)病的核心因素，僅僅是誘因，決定失眠是否發(fā)病關(guān)鍵在于患者本人(人格)的內(nèi)部因素。如果不糾正這些不良的基礎(chǔ)因素，失眠往往會(huì)反復(fù)發(fā)作。按照發(fā)展心理學(xué)的觀點(diǎn)，某些疾病的形成并不能簡(jiǎn)單地理解為一個(gè)疾病本身的狀態(tài)，應(yīng)該理解為是個(gè)體異常發(fā)展過(guò)程的結(jié)果[17]。目前憶溯性發(fā)展水平問(wèn)卷正在研究中，探索教育教養(yǎng)方式對(duì)人格影響以及人格特質(zhì)的發(fā)展與疾病的相關(guān)性，其中原發(fā)性失眠與人格因子的相關(guān)研究正在進(jìn)行。所以在問(wèn)診過(guò)程中有必要詢(xún)問(wèn)一些問(wèn)題來(lái)探知患者的人格及教育教養(yǎng)成長(zhǎng)的過(guò)程，例如“平時(shí)愛(ài)不愛(ài)鉆牛角尖”“做事是否追求完美”“有沒(méi)有反復(fù)檢查或重復(fù)一個(gè)動(dòng)作的習(xí)慣”“父母管教是否嚴(yán)格”等。通過(guò)患者的主訴和簡(jiǎn)單的交流，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的篩查，并結(jié)合相應(yīng)的心理檢查進(jìn)行。上述幾個(gè)方面的問(wèn)診有助于醫(yī)者理清失眠發(fā)生發(fā)展的脈絡(luò)，問(wèn)診過(guò)程得到的疾病信息最為豐富，雖然便于操作，但是如果能在很短的時(shí)間內(nèi)從紛雜的問(wèn)診信息中提煉有助于治療的關(guān)鍵信息點(diǎn)，提綱挈領(lǐng)，有助于醫(yī)生準(zhǔn)確地把握失眠的心理發(fā)病機(jī)制，形成失眠發(fā)病機(jī)制的一條主線(xiàn)，從而對(duì)失眠進(jìn)行有效的心理干預(yù)。

3 常見(jiàn)問(wèn)題

3.1 患者就診時(shí)述及癥狀往往雜亂無(wú)章，有些信息對(duì)于醫(yī)生的診斷并無(wú)很大的幫助，此時(shí)需要醫(yī)生對(duì)患者適時(shí)進(jìn)行部分引導(dǎo)，幫助患者回憶有關(guān)睡眠的發(fā)生發(fā)展的重要信息。

3.2 注意問(wèn)診與其他三診和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)合應(yīng)用，中醫(yī)“望、聞、問(wèn)、切”四診信息緊密結(jié)合、密不可分，其中任何一診都要同其他三診相結(jié)合，四診信息相互補(bǔ)充、相互為用。失眠的望診應(yīng)注意觀察患者的面部表情。因?yàn)楹芏嗍呋颊邥?huì)伴有心理、精神方面的問(wèn)題，如失眠伴有焦慮的患者多眉頭緊鎖、一副痛苦糾結(jié)狀面容，失眠伴有抑郁的患者多情緒低落、垂目低眉、行動(dòng)稍遲緩等。聞診應(yīng)注意傾聽(tīng)患者的聲音，聲音高亢洪亮、喋喋不休興奮性高者多伴有焦慮，語(yǔ)聲低沉、言語(yǔ)不多的患者多伴有抑郁情緒等。另外，經(jīng)過(guò)問(wèn)診之后，需要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查檢驗(yàn)手段的患者需要進(jìn)一步檢查以確診，臨診不可偏廢，不可過(guò)于相信醫(yī)生個(gè)人的主觀經(jīng)驗(yàn)，需要綜合評(píng)估以明確診治。

目前筆者應(yīng)用中醫(yī)心理低阻抗意念導(dǎo)入療法(TIP技術(shù))治療失眠的臨床療效較好，開(kāi)展門(mén)診治療起效較快，無(wú)不良反應(yīng)。相關(guān)的研究初步結(jié)果顯示TIP技術(shù)能夠有效地縮短睡眠潛伏期，增加睡眠的時(shí)間和質(zhì)量，改善癥狀等。我們對(duì)于失眠的研究仍在不斷繼續(xù)，對(duì)于失眠的心理生理發(fā)病機(jī)制逐漸明晰，已經(jīng)形成TIP技術(shù)治療失眠的操作規(guī)范，目前正在不斷補(bǔ)充和完善過(guò)程中。

[1]唐·孫思邈原著.藥王千金方[M].高文柱.北京:華夏出版社，2004，18.

[2]李明，徐嶸明.芻議中醫(yī)問(wèn)診的意義和臨床應(yīng)用[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，20(1):25－27.

[3]齊穎.淺談中醫(yī)“問(wèn)診”與醫(yī)患關(guān)系的溝通[J].中外醫(yī)療，2009，(23):170.

[4]汪衛(wèi)東.低阻抗意念導(dǎo)入療法—“TIP技術(shù)”的理論與實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:64.

[5]David A.Katz，Colleen A.McHorney.Clinical Correlates of Insomnia in Patients With Chronic Illness[J].Arch Intern med.1998，158(10):1099－1107.

[6]Tung－ PingSu，Shuang－ RuangHuang，etal.Prevalence and risk factors of insomnia in community－dwelling Chinese elderly:a Taiwanese urban area survey[J].Australian and New Zealand Journal of Psychiatry，2004，38(9):706－713.

[7]陳前.基層醫(yī)院神經(jīng)科門(mén)診患者失眠原因分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(17):94－95.

[8]張香芝，于俊麗.失眠癥的心理治療臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，31(4):65－66.

[9]葉人，袁拯忠，戴春秀，等.歸脾湯結(jié)合睡眠衛(wèi)生宣教對(duì)心脾兩虛型亞健康失眠干預(yù)作用的臨床研究[J].中國(guó)中藥雜志，2011，36(16):2285.

[10]李巖，周鳳翔，陳嘉峰.失眠的原因及相關(guān)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，29(1):115－117.

[11]鐘海平，張光霽.失眠的病因與發(fā)病機(jī)制[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33(3):307－308.

[12]曾欣虹.急性失眠的國(guó)外研究述評(píng)[J].江漢大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，41(1):96－99.

[13]徐碧云，李艷，歐碧陽(yáng)，等.心理應(yīng)激性失眠患者焦慮抑郁情緒分析[J].中國(guó)康復(fù)，2009，24(1):47.

[14]馬會(huì)斌，孫麗娟.失眠癥患者M(jìn)MPI測(cè)試結(jié)果分析[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010，22(1):12－13.

[15]許曉琳.失眠癥患者53例社會(huì)心理狀況分析及護(hù)理對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15(21):22－23.

[16]孫元鋒，寧玉萍，唐向東.矛盾性失眠癥的研究進(jìn)展[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2010，24(12):917－919.

[17]汪衛(wèi)東.發(fā)展治療學(xué)—基于異常發(fā)展的心理治療理論體系[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:125.