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陳家旭教授從肝論治圍絕經(jīng)期綜合征思路

2014-04-05 14:12景玉霞金鐘曄李曉娟白曉暉白明華趙洪波劉玥蕓王利敏陳家旭
世界中醫(yī)藥 2014年6期
關(guān)鍵詞:疏肝解郁陳老師肝郁

李 娜 趙 歆 景玉霞 金鐘曄 李曉娟 白曉暉 白明華 趙洪波,3 劉玥蕓 王利敏 陳家旭

(1北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京,100029;2新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,烏魯木齊,830054;3北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京,100043)

陳家旭老師師從著名中醫(yī)學(xué)家楊維益教授,用方輕靈,不尚峻烈,平和允當(dāng),用藥謹(jǐn)慎。陳老師臨床診治疑難雜證[1],擅長診治女性內(nèi)分泌疾病,而女性之圍絕經(jīng)期綜合征更是臨床之多見。筆者有幸?guī)煆年惱蠋?,受益匪淺,現(xiàn)就侍診體會(huì)及從肝論治圍絕經(jīng)期綜合征的思路方藥略如下。

圍絕經(jīng)期綜合征在中醫(yī)古籍中屬“臟躁”“絕經(jīng)前后諸癥”“郁證”“百合病”等病證的范疇。臟躁一詞始見于《金匱要略·婦人雜病》篇:“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸,甘麥大棗湯主之?!倍俸喜∫娪凇督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》:“百合病者,百脈一宗,悉致其病也。意欲食,復(fù)不能食,常默然,欲臥不能臥,欲行不能行;飲食或有美時(shí),或有不用聞食臭時(shí);如寒無寒,如熱無熱;口苦,小便赤;諸藥不能治,得藥則劇吐利。如有神靈者,而身形如和,其脈微微?!苯允枪湃藢^經(jīng)期綜合征的形象表述?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征是女性卵巢功能逐漸衰退直至完全消失的過渡時(shí)期(45~55歲)[2],現(xiàn)代生殖內(nèi)分泌學(xué)說認(rèn)為,月經(jīng)的周期和生殖內(nèi)分泌是由下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)的[3],此期間下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào),卵巢停止排卵,垂體分泌的卵泡刺激素增高,雌激素缺乏,出現(xiàn)內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)、精神、心理等各個(gè)系統(tǒng)失衡而引起的一組癥候群[4]。圍絕經(jīng)期的本質(zhì)一般認(rèn)為是下丘腦-垂體-卵巢軸系統(tǒng)的先行老化,卵巢的雌激素分泌水平下降,而下丘腦、垂體的功能亢進(jìn),導(dǎo)致雌二醇下降后的促卵泡素、促黃體激素上升[5]。而雌激素水平下降,引起突觸后5-羥色胺能的相應(yīng)變化,內(nèi)啡肽活性減低,去甲腎上腺素、多巴胺釋放釋放增加,則出現(xiàn)煩躁易怒、亢奮不安,甚至抑郁、失眠等[6-7]。

1 從肝論治思路

臨床流行病學(xué)資料顯示:在五臟病證中,中醫(yī)肝臟病證占總體病證的40%,而肝郁證是肝病中的一個(gè)核心證候[8]。陳老師喜從肝論治此病。其理論源于三個(gè)方面:其一是劉完素在《素問病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》中將婦女一生分為的三個(gè)階段:“婦人童幼天癸未行之間,皆屬少陰,天癸既行,皆從厥陰論之;天癸已絕,乃屬少陰經(jīng)也。”由此明確表明厥陰肝與月經(jīng)的關(guān)系,為從肝論治月經(jīng)相關(guān)疾病奠定了理論基礎(chǔ)。二則源于《血證論》:“肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢”。肝為藏血之臟,性喜條達(dá)而主疏泄,體陰用陽。女子先天以肝為用,“若七情郁結(jié),肝失條達(dá),或陰血暗耗,或生化之源不足,肝體失養(yǎng),可致肝氣橫逆,脅痛,寒熱,頭痛,目眩等諸證”。故要注重疏肝解郁,結(jié)合肝體陰用陽的特點(diǎn)。第三,從經(jīng)絡(luò)循行來看,足厥陰肝之經(jīng)脈起足大趾,循股里,入毛際,繞陰器,抵少腹,過乳房,挾胃過咽上巔,布脅肋。肝脈經(jīng)絡(luò)不暢則經(jīng)行乳房脹痛、盆腔痛、偏頭痛、頭暈;肝郁氣滯,經(jīng)期水濕宣泄不利;溢于肌膚,則見經(jīng)行浮腫、體重增加;肝郁乘脾,脾主運(yùn)化,可見腹脹、泄瀉等[9]。遵循于此,陳老師在治療圍絕經(jīng)期綜合征主用疏肝解郁之法,認(rèn)為“肝為氣血調(diào)節(jié)之樞”[10]、肝臟主疏泄功能與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)關(guān)系密切[11],并按照五行、五臟的特性,采用相應(yīng)的方法調(diào)理其氣機(jī)使之復(fù)于正常。

2 立法遣方用藥

方有大、小、緩、急、奇、偶、復(fù)“七方”。而藥味少或多而量小者為“小方”,小方即可為“輕劑”。陳老師治療圍絕經(jīng)期綜合征喜用小方,且用藥輕靈,不尚峻烈。他用藥講究平和允當(dāng),輕靈取勝,處方用藥時(shí),再三斟酌。兵不在多而在精,藥不在貴而在約。陳老師尤擅運(yùn)用單元藥組,如四藥相配的柴胡,黃芩,牡丹皮和山梔。吳崑《素問吳注》言:“木性喜條達(dá),則升之令其條達(dá);火性喜發(fā)越,則散之令其發(fā)越?!辈窈S芩,牡丹皮,山梔,疏肝解郁,清熱去汗,滋肝腎之陰,其中柴胡、黃芩疏泄肝膽,以使“上焦得通”,熱郁當(dāng)以苦辛開泄為基本大法,故用牡丹皮,山梔可治怒氣傷肝,血少化火之證,牡丹皮之能入肝膽血分者,以清泄其火邪,山桅亦入營分,能引上焦心肺之熱,屈曲下行。三藥相配的包括生地黃,麥冬和玄參,即《增液湯》。方中重用玄參,苦咸而涼,滋陰潤燥,壯水制火,啟腎水以滋腸燥;生地黃甘苦而寒,清熱養(yǎng)陰,壯水生津;又肺與大腸相表里,故用甘寒之麥冬,滋養(yǎng)肺胃陰津以潤腸燥,三藥咸寒苦甘同用,旨在增水行舟。而圍絕經(jīng)期的女性肝腎陰虛,易致腰膝酸軟,對此,陳教授喜用川斷,桑寄生,牛膝三藥相配,三者合用可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、調(diào)血脈。二藥相配的為女貞子和墨旱蓮,女貞子為清補(bǔ)之品,具有滋補(bǔ)肝腎,烏發(fā)明目之功,與墨旱蓮常相須為用,以加強(qiáng)補(bǔ)肝益腎之功。除了單元藥組外,陳老師也喜用逍遙散作為基礎(chǔ)方來治療圍絕經(jīng)期綜合征[12],逍遙散是宋代《太平惠民和劑局》名方,主治肝郁血虛脾弱證,陳老師以柴胡、當(dāng)歸、白芍、甘草為基礎(chǔ)并結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行加減配伍。其中柴胡作為君藥有疏肝解郁之效,使肝氣條達(dá);當(dāng)歸養(yǎng)血和血、白芍養(yǎng)血柔肝,木郁不達(dá)致脾虛不運(yùn),故以白術(shù)、甘草、茯苓健脾益氣,既能實(shí)土以御木侮,又能使?fàn)I血生化有源。

3 重視情志調(diào)節(jié)

情志的變化會(huì)干擾氣機(jī),如《素問·舉痛論》:“怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)?!惫省端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“恬淡虛無,真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來?”情緒的變化與疾病密切相關(guān),且互為影響,不良的情緒會(huì)降低機(jī)體的自然抗病能力[13],且影響藥效的發(fā)揮,“精神不進(jìn),志意不治,故病不可愈”,故良好的心理疏導(dǎo)對提高療效有重要意義[14]。對此,陳教授在醫(yī)患溝通中十分重視情志的調(diào)節(jié),如:1)規(guī)勸患者知天命,女性圍絕經(jīng)期患者大都處在45~55歲之間,處于“四十而不惑,五十而知天命,六十而耳順”的年齡,故規(guī)勸她們在遇事方面要想開,接受挫折或者不順的事情,適時(shí)調(diào)節(jié)情志。2)規(guī)勸患者知足而少私寡欲,老子云“禍莫大于不知足,咎莫大于欲得”。知足而長樂,減少欲望,降低要求,則心結(jié)自開。3)主張情緒無太過或不及,保持情緒適當(dāng),正如《靈樞·本神》云“智者之養(yǎng)生也,必順?biāo)臅r(shí)而適寒暑,和喜怒而安居處,節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)?,如是則僻邪不至,長生久視”。適當(dāng)?shù)那榫w調(diào)節(jié),順應(yīng)周邊的變化,有延年益壽之功效。

4 病案舉隅

4.1 病案1 某,女,50歲。閉經(jīng)半年余,久憂思,情緒煩躁不安,一觸即發(fā),易向家屬同事發(fā)火,常因小事?lián)鷳n,焦慮。不寐,多夢,口渴,汗多,活動(dòng)后益甚。B超示:雙側(cè)乳腺增生,陰道B超顯示:陰道光滑,通暢,子宮前位,正常大小,活動(dòng)好,雙側(cè)附件正常。于2013年5月14日到北京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂診治??桃?舌瘦小,紅,邊有瘀點(diǎn),苔薄黃。脈沉弱。診斷為:圍絕經(jīng)期綜合征(肝氣郁滯兼肝腎陰虛證)分析:孫一奎《醫(yī)皆諸余論·五郁》云:“火郁者,心郁也?!备沃魇栊?,肝藏魂,主謀慮。因此,肝在郁證與郁火的發(fā)生中起著主導(dǎo)作用,肝以血為體,以氣為用:血屬陰,氣屬陽,故肝被稱為“體陰用陽”之臟。肝之體用充盛,則氣機(jī)條達(dá)舒暢,心情開朗,自然無病,若肝之體用充盛,偏于用陽有余,蘊(yùn)火于內(nèi),遇激怒則一觸即發(fā),輕者為肝氣,重者為肝火,屬實(shí)證。若肝之體用不足,且偏衰,長期的精神壓抑,使肝之氣機(jī)失于條達(dá),日久肝陰暗耗,郁熱內(nèi)生,此時(shí)一遇情志不舒,肝之郁熱隨氣火上逆,則發(fā)為郁火。激發(fā)時(shí)雖表現(xiàn)為標(biāo)實(shí),其本質(zhì)仍是肝之體用已虛,屬虛證,但具有靜則為熱,動(dòng)則為火之特點(diǎn)。該婦女久久憂思,以致脾氣結(jié)滯,進(jìn)而氣血生化乏源,則肝之體用不足,且偏衰,長期的精神壓抑,使肝之氣機(jī)失于條達(dá),日久肝陰暗耗,郁熱內(nèi)生,此時(shí)一遇情志不舒,肝之郁熱隨氣火上逆,則發(fā)為郁火。議以疏肝解郁為主,兼以滋補(bǔ)肝腎之陰。方用柴胡9 g,黃芩12 g,牡丹皮12 g,山梔子12 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,生地黃15 g,麥冬15 g,石斛15 g,生側(cè)柏葉15 g,赤芍12 g,百合10 g,共7劑,1劑/d,2次/d。并囑患者放寬心路,保持情緒舒暢。此上方后治療14劑后患者自感情緒條暢,睡眠好轉(zhuǎn),汗出減少。

根據(jù)木郁病證因勢利導(dǎo)的治療原則?;颊咔榫w不暢,故用柴胡,黃芩,牡丹皮,山梔,疏肝解郁,清熱去汗,滋肝腎之陰;汗多,致津液虧乏,不能上承,則口渴;舌干紅,脈沉弱主里主虛之候。當(dāng)增水行舟,用增液湯之變方生地黃,麥冬,石斛滋肝腎之陰;百合入心經(jīng),性微寒,能清心除煩,寧心安神,有安眠之功效。赤芍入肝經(jīng),李東垣《用藥法象》云“赤芍藥破瘀血而療腹痛,煩熱亦解。仲景方中多用之者,以其能定寒熱,利小便也?!惫视贸嗌智鍩釠鲅钛铕??!熬癫贿M(jìn),志意不治,故病不可愈”故叮囑患者放寬心路,保持情緒舒暢。

4.2 病案2 某,女,51歲。已閉經(jīng)兩年余,就診時(shí)心煩,情緒低落,乳腺脹,食欲不振,渾身無力,不愿和人交流。于2012年5月12日到北京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂診治??桃?舌淡紅,邊有瘀點(diǎn),苔薄黃,脈弦弱。診斷為:圍絕經(jīng)期綜合征(肝郁血虛,肝脾不和證)。分析:張介賓云:“當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,當(dāng)化不化,而郁病作矣。”肝如春天樹木生長發(fā)生,主人體一身陽氣升騰。此時(shí),若五行之木受到束縛,不能舒暢條達(dá),則運(yùn)行不疏而郁積,就會(huì)出現(xiàn)情志低落之狀。肝受損,唇亡齒寒,脾土受擾而致病,此乃肝木乘脾。肝氣疏泄太過,橫逆犯脾胃,則影響脾胃消化功能?!鹅`樞·平人絕谷篇》云“神者,水谷之精氣也”,神疲食少,是脾虛運(yùn)化無力之故。脾虛統(tǒng)血無權(quán),肝郁疏泄不利,則乳房脹痛。議以調(diào)和肝脾,補(bǔ)養(yǎng)氣血。方用柴胡9 g、白芍12 g、當(dāng)歸 15 g、黃芩12 g、木香9 g、香附9 g、雞內(nèi)金15 g、炒白術(shù)12 g、茯苓15 g、山藥15 g、炒麥芽15 g、陳皮10 g。共7劑,1劑/d,2次/d。并囑患者保持情緒舒暢。此上方后治療14劑后患者自覺情緒好轉(zhuǎn),食欲有所長進(jìn),乳腺脹消失。

逍遙散在婦科運(yùn)用最為廣泛[15],根據(jù)調(diào)和肝脾的原則,此劑以逍遙散為基礎(chǔ)方,根據(jù)患者癥狀進(jìn)行藥物加減?;颊呱衿J成伲榉棵浲?,脈弦而虛屬脾虛統(tǒng)血無權(quán),肝郁血虛疏泄不利,此時(shí)疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝是不可偏廢之法。本方既有柴胡疏肝解郁,又有當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝。尤其當(dāng)歸之芳香可以行氣,味甘可以緩急,更是肝郁血虛之要藥。白術(shù)、茯苓健脾去濕,既能實(shí)土以御木侮,又能使?fàn)I血生化有源。同時(shí)雞內(nèi)金、炒麥芽加強(qiáng)消積健脾之力,陳皮、木香、香附,芳香健脾,疏肝行氣。如此配伍既補(bǔ)肝體,又助肝用,氣血兼顧,肝脾并治,立法全面,用藥周到。

4.3 按語 陳老師治療圍絕經(jīng)期綜合征的的落腳點(diǎn)在于肝臟,通過疏肝理氣的方法來推動(dòng)氣血的正常運(yùn)行,正如朱熹的《觀書有感》中的兩句詩“問渠哪得清如許,為有源頭活水來”,人體之氣的關(guān)鍵就在于這個(gè)“活”字,這樣氣機(jī)之“升降出入”才能正常。用小劑量的藥物疏肝解郁,加以對患者適當(dāng)?shù)膶捨?,則可收到事半功倍的療效。

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