王 壘 高積糧 王 皓

(華北石油中醫(yī)醫(yī)院，任丘，062552)

傅有執(zhí)是華北油田名老中醫(yī)，滄州市名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，從醫(yī)45載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤對慢性胃脘痛的治療經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，本人有幸隨師侍診左右，體會一二，現(xiàn)將傅有執(zhí)老師治療胃脘痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)見解獨(dú)到

傅師在諸多的臨床實(shí)踐中觀察到:脾虛、氣滯、瘀阻貫穿慢性胃脘痛全程。氣滯與脾虛是胃脘痛的根本，兩者相互影響，互為病機(jī)，瘀阻成為最終病理結(jié)果。原因在于:1)脾胃之氣及中氣，若因飲食、情志失節(jié)，長期飲冷，或久病耗損，致使中氣虧虛，中寒內(nèi)生，正所謂“氣不足便是寒”。脾(胃)氣虛或生虛寒，或氣虛脾運(yùn)失常而聚濕，濕郁日久而化熱，形成脾胃濕熱證，濕熱日久又耗氣傷陰，又形成胃陰不足之證。以上虛寒或濕熱，或陰虛均可導(dǎo)致瘀血，均可影響氣機(jī)，致使氣機(jī)疏泄失司，形成氣滯或血瘀[1]。2)肝主疏泄，肝氣疏泄失職，升降失司，無論是疏泄太過，致使肝氣橫逆犯胃，還是疏泄不及，致使土失木疏，均可形成肝胃郁滯，郁滯日久，或化熱灼傷陰液，形成肝胃陰虛，或氣滯日久形成血瘀之證，最終致使脾胃虛弱[2]。3)無論脾虛亦或氣滯，最終均可形成氣虛血瘀或氣滯血瘀，出現(xiàn)最后的血瘀證候[3]。

2 治療特點(diǎn)

2.1 健脾貫穿治療全程，治宜平補(bǔ)脾胃[4]傅師喜用平補(bǔ)脾胃之藥:1)太子參，老師認(rèn)為久病者多有氣血虧虛，用黨參等溫補(bǔ)，恐出現(xiàn)虛不受補(bǔ)，阻礙氣機(jī)運(yùn)行并傷及陰液之弊，故喜用太子參，因其味甘、微苦，性平，入心、肺、脾經(jīng)，能補(bǔ)氣益脾，養(yǎng)陰生津，為平補(bǔ)肺脾氣陰之佳品。常用量為20～30 g?！侗静菰傩隆?“治氣虛肺燥，補(bǔ)脾土，消水腫，化痰止渴。"臨證時(shí)，健脾應(yīng)根據(jù)病情，不可妄補(bǔ)以致氣機(jī)壅塞。2)脾虛則易生濕，祛濕又不可妄投香燥之品，因而喜用淡滲利濕之茯苓，性味甘、淡、平，平補(bǔ)脾胃，健脾除濕，亦可寧心安神，古人稱茯苓為“四時(shí)神藥”，可用10～100 g不等。

2.2 脾腎同調(diào) 脾胃為“后天之本”，先天之本依賴后天充養(yǎng)，后天受損也可引致先天陰陽失調(diào)，使腎陰陽損傷，反之又會影響后天脾胃運(yùn)化[5]。山藥為慢性胃脘痛常用的脾腎雙補(bǔ)要藥?！吨灾袇⑽麂洝吩?“山藥色白入肺，味甘入脾，液濃入腎，能滋潤血脈，固攝氣化……性平可以常服多服……”，“蓋凡補(bǔ)益之藥，皆兼有壅滯之性，山藥之壅滯，較參、術(shù)、芪有差……”，臨床常用量為30 g，脾虛泄瀉者，可用至50～100 g。

2.3 調(diào)肝勢在必行，但當(dāng)細(xì)辨 肝氣郁滯為慢性胃脘痛共性，通常氣郁證，除分胃氣滯與木郁犯土兩類外，木郁犯土又分為三證:1)柴胡疏肝散證;2)逍遙散證;3)丹梔逍遙散證，三證均可見:胃痛，兼見兩肋或單側(cè)肋部脹痛、急躁，生氣引發(fā)胃痛，脈弦。但三證又存在區(qū)別:1)柴胡疏肝散證主治肝氣犯胃，病程較短，脘肋脹痛較劇，伴噯氣，納食正常，不乏力，脈弦有力。其疏泄肝氣能力較強(qiáng)，臨證時(shí)須謹(jǐn)防肝氣疏泄太過或理氣藥燥傷陰液[6];2)逍遙散證，病程長，脘肋痛勢綿綿，喜按，乏力、頭暈、不思食、脈弦細(xì)。此方以柔肝健脾擅長，同時(shí)疏泄氣機(jī)。3)丹梔逍遙散證:又在前證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心煩、口干、便秘、苔燥黃。健脾同時(shí)，清瀉肝之郁熱[7]。臨床上三種證型時(shí)?；ハ鄪A雜，故當(dāng)仔細(xì)分辨。

2.4 善用通絡(luò)之品 病久入絡(luò)，慢性胃脘痛一般病程較長，多有血絡(luò)瘀阻，故上述諸法常與通絡(luò)止痛之法相伍。[8]通絡(luò)藥常用蒲黃、五靈脂、三七、丹參、川芎等。五靈脂、蒲黃合用謂其有“推陳致新之功，甘不傷脾，新能通瘀”?！侗静菥V目》云:“蓋丹參能破宿血、補(bǔ)新血，安生胎，落死胎，止崩中帶下，調(diào)經(jīng)脈”，又云:“活血，通心包絡(luò)，治疝痛”;《本草正義》言“丹參，專入血分，其功在于活血行血，內(nèi)之達(dá)臟腑而化瘀滯，故積聚消而瘕破，外之利關(guān)節(jié)而通脈絡(luò)，則腰膝健而著行”。此類藥物，持續(xù)服用，可使瘀血消于無形，而無破血傷正之弊。

2.5 慢性胃脘痛常寒熱錯(cuò)雜變化多端，清消溫補(bǔ)共見一方[9]現(xiàn)代人多恣食厚味、飲酒過度，導(dǎo)致胃氣壅滯，郁而生熱。病程日久，即出現(xiàn)了脾胃虛弱的證候。因此臨床上寒熱錯(cuò)雜型慢性胃脘痛常見，此型患者治療可溫清并用，上熱下寒者，可辛開苦降;濕熱蘊(yùn)結(jié)者，可化濕清熱，痰熱互結(jié)者，用化痰清熱法。臨證每以瀉心湯、小陷胸湯、左金丸、三仁湯加減化裁。《溫病條辨》云“中焦如衡，非平不安”，但在雜病中亦能應(yīng)用，對慢性胃脘痛的治療有指導(dǎo)意義。中焦脾胃，脾升胃降，脾喜剛燥，胃喜柔潤，恰是相反相成，應(yīng)十分注意“衡”字:1)寒溫相適:慢性胃脘痛雖有濕夾熱，若投一派寒涼藥必礙胃氣，且會傷及脾陽，故常在清熱祛濕藥中佐以溫中健脾藥，如砂仁、高良姜，取其溫中除濕之效，溫而不燥，且與黃芩、蒲公英同用，寒溫相配，雖長期應(yīng)用而不礙胃氣[10]?！侗静萁?jīng)疏》“縮砂蜜，氣味辛溫而芬芳，香氣入脾，辛能潤腎，故為開脾胃之要藥，和中氣之正品”;《本草匯言》:“砂仁，溫中和氣之藥也，若上焦之氣梗逆而不下，下焦之氣抑遏而不上，中焦之氣凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷”[11]。2)營陰兼顧:寒熱錯(cuò)雜者，熱重則舌紅略干，可見已傷及胃陰;濕重則要加強(qiáng)化濕力度，化濕必用燥濕之品如半夏、蒼術(shù)等，此類藥物多芳香辛燥，用之不慎必然也會損及胃陰，使正更虛，故應(yīng)加入養(yǎng)陰藥，如沙參、百合、麥冬等，顧護(hù)胃陰[12]。3)滋陰則易助濕，使邪更勝，加入平補(bǔ)脾胃、健脾利濕藥物，使養(yǎng)陰而不助濕，如茯苓、金蕎麥、白術(shù)等，達(dá)到事半功倍的效果。

3 典型案例

某，男，55歲。初診日期:2011年7月10日，患者訴其胃脘部隱痛不適，伴反酸燒心1年，曾就診他醫(yī)，按醫(yī)囑間斷服用奧美拉唑、阿莫西林等藥物2個(gè)月，服藥時(shí)反酸燒心癥狀略減輕，停藥即反復(fù);1月前又服用中草藥治療1月未見效果?，F(xiàn)癥:胃脘部時(shí)有隱痛，伴惡心、上腹脹滿，反酸燒心，噯氣，時(shí)有臍周左部隱痛，便黏不暢，平素易上火。舌邊尖略紅，脈弦略數(shù)。胃鏡提示:慢性淺表性胃炎。Hp(++)。中醫(yī)診斷:胃脘痛;辨證:肝脾不和，氣機(jī)上逆，寒熱夾雜。治法:疏肝理氣，健脾清熱。方藥:逍遙丸、半夏瀉心湯、丹參飲、左金丸加減:代赭石10 g、半夏10 g、黃連8 g、黃芩8 g、高良姜 4 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、柴胡8 g、炒白術(shù)10 g、吳茱萸 2 g、丹參20 g、檀香10 g、砂仁4 g、茯苓15 g、瓦楞子 10 g、葛根30 g、熟地黃8 g、生甘草4 g，3 劑，水煎服。二診時(shí)上述癥狀均有所減輕，原方不變，調(diào)整藥量代赭石12 g、白芍12 g、高良姜6 g、砂仁 5 g，5 劑水煎服。2011年8月9日再診，共計(jì)服藥21劑，其上述癥狀基本消失。囑患者以現(xiàn)服用方劑做成丸藥善后，6 g/次，2次/d，飯后服用，療程1個(gè)月。隨訪半年，未復(fù)發(fā)。

按語:丹參飲主治“心痛、胃脘諸痛”，以治上焦胸膈及中焦脾胃血瘀氣滯諸痛為主，旁及脅肋和腹部。半夏瀉心湯出自張仲景《傷寒論》，其中半夏辛溫苦降，干姜溫胃散寒，但干姜較為燥烈，在臨證時(shí)常用高良姜代替，因其相較干姜平和。患者舌邊尖略紅，脈有數(shù)象，便黏、反酸燒心，說明有郁熱現(xiàn)象，故合用此方及左金丸[13]。代赭石加強(qiáng)降逆之功，瓦楞子佐助抑酸之效?；颊呔猛?，疑有陰血不足，故用熟地黃養(yǎng)血通絡(luò)[14]。上方清消溫補(bǔ)共見，效如桴鼓。慢性胃脘痛虛實(shí)寒熱夾雜，健脾、清熱、祛濕、疏肝、活血諸法同用，既可防止辛散藥的傷津耗氣、苦寒藥的損氣傷陽，又可調(diào)整人體陰陽氣血，對整個(gè)病情的恢復(fù)和防止其復(fù)發(fā)均非常有利[15]。

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