楊彥龍，藍(lán) 斌，方忠民，李銳雄，朱天翔，馬陳聲

(汕頭市中心醫(yī)院，廣東汕頭515031)

漏斗胸是最常見的胸壁畸形，手術(shù)是其惟一的治療方法［1］。2008年6月～2012年10月，我院在胸腔鏡輔助下行漏斗胸矯形手術(shù)(Nuss術(shù))治療先天性漏斗胸患者32例，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 32例患者中，男24例、女8例，年齡4～22(8.25±3.10)歲，X 線胸片、CT及心臟彩超檢查均見前胸壁凹陷呈明顯漏斗狀，深吸氣時(shí)加重;其中基本對稱型20例，不對稱型12例。CT掃描示 Haller指數(shù)2.8 ～8.0(5.25 ±3.10)。合并心律不齊、心室肥厚和右室流出道狹小9例。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用軟尺測量其胸骨凹陷最低點(diǎn)平面兩側(cè)腋中線之間的距離，減去2 cm為矯形鋼板長度，依據(jù)胸廓弧度用特制器械將矯形鋼板塑形，標(biāo)記胸骨凹陷最低點(diǎn)兩側(cè)肋間隙為預(yù)定鋼板穿過位置。在同一平面兩側(cè)腋中線取直切口約2 cm，切開皮膚，逐層切至肋骨表面，在深筋膜下由外向內(nèi)橫向鈍性分離隧道直至預(yù)定肋間隙處;從右切口下方置入胸腔鏡，在胸腔鏡監(jiān)視下從預(yù)定肋間隙將特制穿刺器穿入胸腔，通過凹陷的胸骨后在左側(cè)預(yù)定肋間隙穿出，經(jīng)深筋膜下隧道自左側(cè)切口穿出;連接引導(dǎo)繩，退出穿刺器，將引導(dǎo)繩與矯形鋼板妥善固定，在胸腔鏡監(jiān)視下順引導(dǎo)繩，矯形鋼板弓形向下穿過深筋膜下隧道旋轉(zhuǎn)180°，使其弓形向上撐于胸骨后方。通過胸腔鏡觀察雙側(cè)胸腔無活動(dòng)性出血、肺與心臟無損傷后退出腔鏡并膨肺排氣;在矯形鋼板單或雙側(cè)插入固定器，并以鋼絲固定，將固定器兩端包埋于胸壁肌肉、深筋膜下方。術(shù)中通過右胸切口放置矯形鋼板1根28例，2根4例;固定器放置在右側(cè)22例，兩側(cè)10例。術(shù)后均未放置胸腔引流管。術(shù)后常規(guī)置鎮(zhèn)痛泵，保持平臥1 d后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。術(shù)后1周出院，定期隨訪;3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥及劇烈活動(dòng)，術(shù)后2～3年視情況再次手術(shù)取出矯形鋼板。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn):參考于浩等［2］報(bào)道的4項(xiàng)手術(shù)療效判斷指標(biāo)，即胸骨X線片改變，胸廓外觀效果，患者和家屬的滿意度，胸廓的飽滿度、伸展性和彈性。符合以上4項(xiàng)為優(yōu)，3項(xiàng)為良，2項(xiàng)為中，0～1項(xiàng)為差。

2 結(jié)果

本組32例均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間55 min，術(shù)中出血量1.8 ～12.0 mL，常規(guī)留置鎮(zhèn)痛泵 3 d。術(shù)后平均住院時(shí)間7 d，優(yōu)29例、良3例;并發(fā)切口感染1例，經(jīng)對癥治療痊愈。術(shù)后隨訪1～5年，患者活動(dòng)正常、鋼板無移位，發(fā)育正常、胸廓外形滿意。32例中，已取出矯形鋼板10例，其中1例因反復(fù)右側(cè)切口感染、鋼板外露，于術(shù)后1.5年取出鋼板;1例前胸壁輕度下陷，患者及家屬對此接受，未再次手術(shù);其余均在術(shù)后2.5年后取出鋼板，效果均好。

3 討論

胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)曾是漏斗胸的經(jīng)典治療術(shù)式，但其創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢。1944年Ravitch首創(chuàng)胸骨上舉術(shù)治療漏斗胸，其術(shù)式雖有一定改良，但手術(shù)難度較大、固定不牢靠，術(shù)后前胸壁留有較大疤痕［3］。1998年Nuss等［1］首次采用Nuss術(shù)治療漏斗胸，因其術(shù)式具有創(chuàng)傷小、效果好、美容等優(yōu)點(diǎn)，被全世界的外科醫(yī)師所接受。

3.1 漏斗胸的術(shù)前評估 胸廓凹陷程度通常用CT掃描的Haler指數(shù)描述，分為輕、中、重度，肺功能損傷程度取決于胸廓凹陷深度［4］;隨著胸廓畸形增加，心臟受壓旋轉(zhuǎn)移位程度逐漸加重，心臟旋轉(zhuǎn)角度(胸椎體前緣至心尖連線與胸矢狀線的夾角)隨著胸廓畸形的嚴(yán)重程度而增加，產(chǎn)生類似左房肥大的心電圖表現(xiàn)［5］。此外，因青少年漏斗胸患者心理體驗(yàn)多為負(fù)性情緒，故應(yīng)重視其心理干預(yù)，以提高手術(shù)耐受性及其生存質(zhì)量。

3.2 手術(shù)指征 據(jù)Nuss等［1］報(bào)道，采用Nuss術(shù)治療漏斗胸的手術(shù)指征包括以下3或3個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)年齡＞3歲;②漏斗胸畸形明顯，Haller指數(shù)＞3.25;③肺活量降低，易患上呼吸道感染，劇烈活動(dòng)時(shí)耐受性降低;④心臟受壓移位，心電圖示心肌損害;⑤患兒不能忍受外觀畸形，家長強(qiáng)烈要求手術(shù)。近年來，隨著手術(shù)器械、手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，其手術(shù)指征有所放寬。在手術(shù)年齡上，理論上講年齡越小、胸廓彈性越大、矯形效果越滿意，且小兒疼痛不敏感，可減少術(shù)后因疼痛造成脊柱側(cè)彎等新的畸形;而年齡偏大者因胸廓已穩(wěn)定，其心、肺功能受損已經(jīng)形成，故手術(shù)難度增大。但年齡小的患兒胸廓生長速度較快，鋼板的存在一定程度上限制了其胸廓生長;此外，自主意識較差者易發(fā)生跌倒，使鋼板移位。Mao等［6，7］研究認(rèn)為，漏斗胸治療的手術(shù)年齡一般為5歲后，越早越好;超過18歲者行手術(shù)時(shí)要慎重，應(yīng)考慮其手術(shù)必要性及手術(shù)難度。隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，越來越多的成年漏斗胸患者也可行手術(shù)治療，并取得滿意療效。

對稱性漏斗胸是Nuss術(shù)的最好適應(yīng)證;極重度漏斗胸由于心臟受壓甚至變形，術(shù)中易損傷心臟出現(xiàn)致命性并發(fā)癥，故手術(shù)需慎重;成人非對稱性漏斗胸或局部凹陷明顯的漏斗胸手術(shù)效果欠佳。Park等［8］采用改良Nuss術(shù)治療322例不對稱性漏斗胸患者，取得滿意療效。對于復(fù)發(fā)性漏斗胸，如胸骨凹陷嚴(yán)重致患者活動(dòng)后明顯胸悶、氣短、心慌，且其因胸骨凹陷畸形產(chǎn)生嚴(yán)重心理陰影時(shí)，也可考慮行2次手術(shù)，尤其是兒童患者。因成年復(fù)發(fā)性漏斗胸患者體質(zhì)量大、肋軟骨骨化重，需要更大的支撐力才可達(dá)到滿意效果，故對此類患者需使用具有更高支撐強(qiáng)度的支撐板［9～11］。

國內(nèi)外研究顯示，對合并心、胸疾病的先天性漏斗胸患者，同期處理心、肺疾病及漏斗胸并不增加其手術(shù)并發(fā)癥，且可避免分次手術(shù)麻醉、手術(shù)部位粘連、醫(yī)療費(fèi)用增加等問題，更好地改善其心、肺功能［12］。石卓等［13］采用雙微創(chuàng)技術(shù)同期處理先天性心臟病與漏斗胸患者6例，手術(shù)效果滿意。

3.3 手術(shù)方式 Nuss術(shù)最初切口在前胸壁，為了美觀及微創(chuàng)，手術(shù)切口向兩側(cè)胸壁轉(zhuǎn)移，目前大部分切口取兩側(cè)腋中線或腋后線。為降低盲穿的危險(xiǎn)，術(shù)中用胸腔鏡成為Nuss術(shù)的常規(guī)技術(shù)。有研究顯示，與胸腔內(nèi)入路比較，胸膜外入路具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快、胸膜腔完整等優(yōu)點(diǎn)，只要充分掌握胸廓的解剖特點(diǎn)，手術(shù)操作細(xì)致得當(dāng)，非胸腔鏡輔助同樣可達(dá)到良好的療效［14］。于浩等［2］采用后置入胸腔鏡輔助Nuss術(shù)矯治漏斗胸患者191例，認(rèn)為施術(shù)者在掌握一定方法的前提下行非胸腔鏡Nuss術(shù)安全可行，但以后置入胸腔鏡輔助Nuss術(shù)更安全、可靠，因其能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理非胸腔鏡Nuss術(shù)造成的損傷。Park等［15］采用個(gè)體化矯形鋼板治療不對稱性漏斗胸，取得較好效果。目前，有許多改良方法用于復(fù)雜漏斗胸的治療，包括增加鋼板數(shù)量、改變矯形鋼板形狀(如單峰、雙峰、不對稱塑性等)、置入鋼板時(shí)選擇合適的入出路、將鋼板從上下肋間斜行置入、自左向右置入鋼板、雙側(cè)胸腔鏡監(jiān)視、劍突下輔助小切口、切除部分胸骨及肋骨等。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥 Nuss術(shù)后近期并發(fā)癥主要為氣胸、疼痛、皮下氣腫、支架歪斜或移位、心包積液、胸腔積液等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為鋼板移位及漏斗胸復(fù)發(fā)。Cmitoru等［16］回顧性分析303例接受Nuss術(shù)治療的患者，其鋼板固定時(shí)間平均2.3年，71例已取出鋼板，其中23例取出時(shí)間大于5年;術(shù)后隨訪71例，其中優(yōu)51 例(71.8%)，良 14 例(19.7%)，復(fù)發(fā)6 例(8.5%)。

總之，Nuss術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效肯定、美觀等優(yōu)點(diǎn)，成為廣大漏斗胸患者及臨床醫(yī)生的選擇。為減少手術(shù)并發(fā)癥，加強(qiáng)遠(yuǎn)期療效，臨床上應(yīng)針對患者的年齡、畸形類型及個(gè)體化原則，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式，爭取安全、有效、微創(chuàng)地治療其漏斗胸。

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