范存剛，曲 寧，張慶俊，周景儒，王棟梁

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京100044)

腦動(dòng)脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)病因，是一種致殘率、致死率很高的急性出血性腦血管?。?］，數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷腦動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。近年來(lái)，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，更加快捷、微創(chuàng)的三維CT血管成像(3DCTA)檢查廣泛用于腦動(dòng)脈瘤的早期診斷［3］、術(shù)前評(píng)估和指導(dǎo)手術(shù)治療［4］。然而，目前將3D-CTA用于顯微外科夾閉術(shù)后效果評(píng)估的報(bào)道尚少［5］。2009年1月～2011年3月，我們對(duì)25例腦動(dòng)脈瘤患者施行顯微外科夾閉術(shù)治療，并于術(shù)后進(jìn)行3D-CTA、3D-DSA檢查，以評(píng)價(jià)手術(shù)的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 25例腦動(dòng)脈瘤患者中，男7例、女18例，年齡28 ～87(51.94 ±14.7)歲、中位年齡 47歲，均在確診后接受了顯微外科夾閉術(shù)，并在術(shù)后完成3D-CTA、3D-DSA復(fù)查。其中動(dòng)脈瘤單發(fā)18例，多發(fā)7例;動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈段11個(gè)、前交通6個(gè)、后交通12個(gè)、大腦中動(dòng)脈段2個(gè)、椎基底動(dòng)脈頂端1個(gè)。

1.2 方法

1.2.1 3D-CTA檢查 采用GELight-Speed 64排螺旋CT機(jī)，患者行常規(guī)頭顱平掃后，經(jīng)高壓注射器(德國(guó)Utril)靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘佛醇300 mg/mL，總劑量 75 ～90 mL，注射速度為 4.5 ～5.0 mL/s，延遲時(shí)間通過(guò)智能跟蹤確定。具體掃描參數(shù)為 DFOV 25 cm、120 kV、580 mAs，矩陣512 ×512，準(zhǔn)直寬度 64 mm ×0.625 mm，螺距和速度 0.969/119.37，球管轉(zhuǎn)速0.35 r/s。圖像重組采用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法，掃描所得容積數(shù)據(jù)為層厚0.625 mm、間隔0.625 mm的橫斷位圖像;然后通過(guò)GE Advantage Windows 4.2工作站以容積再現(xiàn)和最大密度投影重組進(jìn)行圖像后處理。

1.2.2 3D-DSA檢查 采用 Philips H3000血管造影機(jī)，從患者股動(dòng)脈穿刺插管，經(jīng)高壓注射器(德國(guó)Utril)以2～4 mL/s速度自動(dòng)注射造影劑碘佛醇300 mg/mL，行雙頸內(nèi)動(dòng)脈和雙椎動(dòng)脈造影。造影機(jī)C形臂以40°/s的角速度旋轉(zhuǎn)，在5.8 s內(nèi)進(jìn)行全程220°的復(fù)雜軌跡旋轉(zhuǎn)掃描，以8.8幅/s的速度采集圖像，并實(shí)時(shí)傳送至Integris 3D-RA工作站進(jìn)行三維成像重建和后處理。

1.2.3 影像學(xué)分析和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3D-CTA、3DDSA圖像復(fù)查均由1名高年資神經(jīng)外科醫(yī)師及2名高年資神經(jīng)影像專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行讀片，對(duì)動(dòng)脈瘤夾閉不全、動(dòng)脈瘤頸殘留/成角、載瘤動(dòng)脈狹窄、載瘤動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈瘤夾滑脫移位5種影像特征進(jìn)行分析［6］。術(shù)后影像學(xué)檢查顯示動(dòng)脈瘤夾閉完全、動(dòng)脈瘤頸無(wú)殘留/成角、載瘤動(dòng)脈無(wú)狹窄、載瘤動(dòng)脈無(wú)閉塞、動(dòng)脈瘤夾無(wú)滑脫移位分別計(jì)1分，最高合計(jì)為5分;反之，分別計(jì)0分，最低合計(jì)為0分。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，3D-CTA、3D-DSA評(píng)分比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 本組對(duì)25例患者32個(gè)動(dòng)脈瘤中的27個(gè)進(jìn)行了手術(shù)夾閉治療，其中23例采用經(jīng)典翼點(diǎn)入路，1例右大腦中動(dòng)脈M3段、前動(dòng)脈A3段動(dòng)脈瘤采用右側(cè)額顳入路，1例基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤行右顳底—經(jīng)天幕入路;其余5個(gè)動(dòng)脈瘤考慮與出血無(wú)關(guān)且難以通過(guò)一次開(kāi)顱處理，故予以隨訪觀察?；颊咝g(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)圍術(shù)期死亡。

2.2 術(shù)后3D-CTA、3D-DSA評(píng)分 本組術(shù)后1～7(2.5±1.9)d、3 ～14(7.64 ±5.5)d 分別行 3DCTA、3D-DSA復(fù)查。3D-CTA檢查顯示載瘤動(dòng)脈狹窄2例，均未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤夾閉不全、動(dòng)脈瘤頸殘留/成角、載瘤動(dòng)脈閉塞和動(dòng)脈瘤夾滑脫移位;3D-DSA檢查顯示動(dòng)脈瘤夾閉不全1例、動(dòng)脈瘤頸殘留/成角1例、載瘤動(dòng)脈狹窄2例，均未發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈閉塞和動(dòng)脈瘤夾滑脫移位。其中3D-CTA評(píng)分(4.88±0.33)分，3D-DSA 評(píng)分(4.84 ±0.37)分，兩種檢查方法的評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討論

腦動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的病因［7］，患者發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)病死率為45%，幸存者中約半數(shù)以上遺留某種程度的神經(jīng)功能障礙［1］。腦動(dòng)脈瘤再出血與患者病死率升高和預(yù)后不良密切相關(guān)，其中近半數(shù)死于發(fā)病6 h內(nèi)，且早期再出血者預(yù)后更差［8］。此外，腦動(dòng)脈瘤破裂出血后多在5～14 d達(dá)腦血管痙攣和腦水腫高峰，在此期間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療難度加大，且可能加重神經(jīng)功能損害。因此，《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診療指南》(2012版)建議對(duì)破裂的腦動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早行手術(shù)治療［7］。

新近研究顯示，在腦動(dòng)脈瘤首次出血破裂后6 h內(nèi)以CTA檢查代替DSA檢查，可能有助于降低動(dòng)脈注射造影劑引發(fā)腦動(dòng)脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)［9］。當(dāng)前，3D-CTA在腦動(dòng)脈瘤術(shù)前診斷中的應(yīng)用日趨廣泛，甚至有學(xué)者僅以3D-CTA提供的信息進(jìn)行顯微外科夾閉術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤，而不進(jìn)行DSA檢查［10］。與3D-DSA相比，3D-CTA有以下優(yōu)點(diǎn):①耗時(shí)短、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單、方便快捷、侵襲性小、并發(fā)癥少、放射劑量小，特別適用于老年、兒童、急診和危重患者;②以靜脈注射造影劑代替DSA檢查的動(dòng)脈給藥，能用于因腦動(dòng)脈先天發(fā)育異常而難以完成DSA檢查者，對(duì)疑為夾層動(dòng)脈瘤者還能有效避免動(dòng)脈導(dǎo)管誤入假腔引起大出血的風(fēng)險(xiǎn);③清晰地顯示瘤體指向、瘤頸寬窄、動(dòng)脈瘤的三維立體結(jié)構(gòu)以及動(dòng)脈瘤壁鈣化、瘤腔內(nèi)血栓形成等信息;④更好地顯示動(dòng)脈瘤相對(duì)于腦內(nèi)血腫的定位及其與顱底骨性標(biāo)志的空間解剖關(guān)系，為制定手術(shù)方案、選擇手術(shù)入路和指導(dǎo)術(shù)中磨除前床突等骨質(zhì)遮擋提供重要信息［，11，12］。然而，3D-DSA 也存某些不足，如對(duì)微小(特別是＜3 mm者)和鄰近骨質(zhì)的動(dòng)脈瘤易于漏診，對(duì)細(xì)小血管如脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈和小的穿通動(dòng)脈顯示不清，大腦中動(dòng)脈分叉部、前交通動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈等部位的血管迂曲易誤診為動(dòng)脈瘤，圖像的后期處理在一定程度上受到放射科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的影響等［13］。

目前，將3D-CTA用于評(píng)估腦動(dòng)脈瘤患者行顯微外科夾閉術(shù)效果的報(bào)道少見(jiàn)。本研究觀察了顯微外科夾閉術(shù)后3D-CTA和3D-DSA對(duì)動(dòng)脈瘤夾閉不全、動(dòng)脈瘤頸殘留/成角、載瘤動(dòng)脈狹窄、載瘤動(dòng)脈閉塞和動(dòng)脈瘤夾滑脫移位5種影像學(xué)特征的顯示情況，并進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示兩種影像學(xué)檢查方法無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可見(jiàn)，3D-CTA可作為腦動(dòng)脈瘤顯微外科夾閉術(shù)后的備選檢查方法。此外，我們認(rèn)為術(shù)后3D-CTA復(fù)查還具有以下優(yōu)勢(shì):①能在術(shù)后早期首次CT復(fù)查了解有無(wú)術(shù)區(qū)血腫、急性腦積水和嚴(yán)重血管痙攣致腦梗死的基礎(chǔ)上，通過(guò)肘靜脈注入造影劑，在短時(shí)間內(nèi)獲得血管三維重建圖像，盡早獲得上述5種影像學(xué)信息，使患者獲得及時(shí)處理(如抗血管痙攣治療、腦室外引流或二次手術(shù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾等)。②部分行腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者病情危重，可通過(guò)圖像采集速度快、操作簡(jiǎn)單、方便快捷且更加微創(chuàng)檢查的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)獲得腦實(shí)質(zhì)和腦血管的雙重信息，能有效降低患者轉(zhuǎn)運(yùn)和3D-DSA檢查過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)以及操作相關(guān)并發(fā)癥，更易被患者及其家屬和臨床醫(yī)生所接受。③腦動(dòng)脈瘤患者在圍術(shù)期往往需進(jìn)行多次CT平掃、CTA、DSA和CT灌注成像等檢查，其累積放射劑量已成為危及患者健康的重要顧慮［14，15］。相對(duì)于 3D-DSA 檢查而言，3DCTA檢查過(guò)程中患者所接受的放射劑量較小，如將術(shù)后CT平掃和3D-CTA檢查有機(jī)結(jié)合還能進(jìn)一步減少患者的檢查次數(shù)和放射劑量，從而降低放射損傷風(fēng)險(xiǎn)。以往認(rèn)為，動(dòng)脈瘤夾的金屬偽影可能干擾3D-CTA的成像效果［2］。本研究證實(shí)，目前廣泛使用的鈦夾很少因此而影響3D-CTA的成像觀察。但3D-CTA在鉑金彈簧圈術(shù)后評(píng)估中的應(yīng)用尚待進(jìn)一步研究。有研究顯示，3D-CTA檢查可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣，但對(duì)輕、中度血管痙攣的檢查不夠準(zhǔn)確［16］。因本研究患者在腦動(dòng)脈瘤顯微外科夾閉術(shù)后行3DCTA、3D-DSA復(fù)查的時(shí)間不完全一致，故未對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估?？傊?，本研究顯示腦動(dòng)脈瘤患者行顯微外科夾閉術(shù)后，其3D-CTA、3D-DSA檢查的5種影像學(xué)特征無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示3D-CTA可作為腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后效果評(píng)估的備選方法。然而，本組中在3DDSA上獲得良好顯影的1例動(dòng)脈瘤夾閉不全和1例動(dòng)脈瘤頸殘留/成角均未在3D-CTA中顯示，考慮可能與顯微外科夾閉術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變等因素使3D-CTA對(duì)較小的動(dòng)脈瘤夾閉不全、動(dòng)脈瘤頸殘留/成角顯影不良有關(guān)。此外，對(duì)于3D-CTA、3D-DSA評(píng)估腦動(dòng)脈瘤患者行顯微外科夾閉術(shù)后的療效，尚需進(jìn)行更大樣本量的臨床病例觀察。

［1］Connolly SE，Rabinstein AA，Carhuapoma JR，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2012，43(6):1711-1737.

［2］Bederson JB，Connolly ES Jr，Batjer HH，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council，american heart association［J］.Stroke，2009，40(3):994-1025.

［3］楊永林，蘇萬(wàn)東，熊峰，等.2D-DSA、3D-DSA和CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤早期診斷中的對(duì)比觀察［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(2)，42-43.

［4］李勐，李建民，李澤福，等.CTA聯(lián)合顱底三維重建在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷及夾閉手術(shù)中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(38):99-100.

［5］Tomura N，Sakuma I，Otani T，et al.Evaluation of postoperative status after clipping surgery in patients with cerebral aneurysm on 3-dimensional-CT angiography with elimination of clips［J］.J Neuroimaging，2011，21(1):10-15.

［6］Carviy Nievas MN.Assessment of the clipping efficacy of intracranial aneurysms:analysis of the employed methodology in relation to case difficulty［J］.Neurol Res，2007，29(5):506-516.

［7］范存剛，孫澎，張慶俊.2012年AHA/ASA《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診療指南》解讀［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(6):541-544.

［8］Naidech AM，Janjua N，Kreiter KT，et al.Predictors and impact of aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage［J］.Arch Neurol，2005，62(3):410-416.

［9］Cha KC，Kim JH，Kang HI，et al.Aneurysmal rebleeding:factors associated with clinical outcome in the rebleeding patients［J］.J Korean Neurosurg Soc，2010，47(2):119-123.

［10］Nagai M，Watanabe E.Benefits of clipping surgery based on threedimensional computed tomography angiography［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，2010，50(8):630-637.

［11］王守玉，修長(zhǎng)波.3D-CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(29):90-91.

［12］Kumar A，Kato Y，Motoharu H，et al.An update on three-dimen-sional ct angiography in aneurysms:a useful modality for a neurosurgeon［J］.Turk Neurosurg，2013，23(3):304-311.

［13］Donmez H，Serifov E，Kahriman G，et al.Comparison of 16-row multislice CT angiography with conventional angiography for detection and evaluation of intracranial aneurysms［J］.Eur J Radiol，2011，80(2):455-461.

［14］Gelfand AA，Josephson SA.Substantial radiation exposure for patients with subarachnoid hemorrhage［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20(2):131-133.

［15］Mamourian AC，Young H，Stiefel MF.Cumulative radiation dose in patients admitted with subarachnoid hemorrhage:a prospective study using a self-developing film badge［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2010，31(10):1787-1790.

［16］Anderson GB，Ashforth R，Steinke DE，et al.CT angiography for the detection of cerebral vasospasm in patients with acute subarachnoid hemorrhage［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2000，21(6):1011-1015.