崔云竹 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（濟(jì)南250011）

所謂“治未病”，就是采取預(yù)防或治療手段，防止疾病發(fā)生、發(fā)展的方法?！爸挝床　钡乃枷肜碚?，首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·四氣調(diào)神論》篇曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”《素問·刺熱篇》“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”?！鹅`樞經(jīng)·逆順》篇中謂：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也……上工治未病，不治已病，此之謂也?！睆堉倬啊督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾；四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之；中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也?！?/p>

通過解讀古代文獻(xiàn)，我們認(rèn)為“治未病”包含三個(gè)含義：一是未病先防，強(qiáng)調(diào)攝生，預(yù)防疾病的發(fā)生；二是既病防變，強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，及時(shí)控制疾病的發(fā)展演變；三是愈后防復(fù)，防止疾病的復(fù)發(fā)。

橋本甲狀腺炎（又稱慢性淋巴性甲狀腺炎，橋本氏病，HT）是一種自身免疫性疾病。本病的病理觀察顯示，甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤、漿細(xì)胞浸潤，甲狀腺濾泡萎縮，膠狀物減少，同時(shí)有濾泡上皮增生，嗜酸性變及間質(zhì)纖維化，是一個(gè)慢性漸進(jìn)性的過程。在這個(gè)過程中，由于甲狀腺濾泡逐漸破壞，甲狀腺素分泌減少，最終可以導(dǎo)致不同程度的甲狀腺功能低下。西醫(yī)治療本病，早期無特殊治療，后期給甲狀腺素替代治療，且終身服藥。

橋本甲狀腺炎屬中醫(yī)“癭病”、“虛勞”范疇?！稘?jì)生方·癭瘤論治》記載“癭瘤者，多有喜怒不節(jié)、憂思過度”。筆者認(rèn)為本病始于情志不暢，氣滯肝郁，郁結(jié)日久，則血行不暢而血瘀，脈絡(luò)瘀阻致肝失條達(dá)，或肝氣乘脾，脾虛痰生，終致氣滯、痰凝、血瘀，三種病理產(chǎn)物結(jié)于頸前而成。本病日久可傷及脾腎，表現(xiàn)為脾腎虛寒之象。可見HT的發(fā)病與肝脾腎功能失調(diào)有關(guān)。

中醫(yī)治療橋本甲狀腺炎，本著“辨證論治”與“辨病論治”相結(jié)合的原則，治以健脾補(bǔ)腎、疏肝行氣、化痰散結(jié)、活血利水?！爸挝床　彼枷塍w現(xiàn)在中醫(yī)治療的各個(gè)階段，能有效地改善癥狀、增加患者免疫力、延緩疾病的發(fā)展。

1 未病先防 “未病先防”指兩方面的內(nèi)容：一是針對有甲狀腺疾病家族史的人，要定期體檢，密切監(jiān)測甲功及甲狀腺抗體的變化。二是有甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者，盡量低碘飲食，避免情志刺激，避免過于勞累等。Ban Y等［1］認(rèn)為易感基因與環(huán)境因子（如飲食碘攝人量）相互作用觸發(fā)橋本甲狀腺炎等疾病?！吨T病源候論·癭候》說“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”，說明情志因素在甲狀腺疾病發(fā)病中具有重要作用。在甲狀腺疾病的預(yù)防中，必須時(shí)時(shí)保持精神愉快，保證人體氣機(jī)通暢，氣血和平，則可以減少甲狀腺病的發(fā)生?？傊?，“未病先防”體現(xiàn)在橋本甲狀腺炎的預(yù)防方面。

2 既病防變 部分橋本甲狀腺炎患者，甲功正?；蛘咻p度異常，往往沒有明顯的臨床表現(xiàn)，通過查體發(fā)現(xiàn)本病。如果病情繼續(xù)發(fā)展，可能會(huì)出現(xiàn)臨床甲低，表現(xiàn)為甲狀腺腫大、乏力、胸悶、或浮腫、便秘等。

隨著激素檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生可以盡早發(fā)現(xiàn)橋本甲狀腺炎患者的亞臨床甲減。盡管亞臨床甲減不一定伴臨床癥狀和體征，但越來越多的報(bào)告提示［2］，亞臨床甲減不僅是進(jìn)展為顯性甲減的危險(xiǎn)因素，而且還有不少隱患，諸如心臟疾患、血脂代謝異常、動(dòng)脈粥樣硬化等。

有研究表明［3］，亞臨床甲減患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度明顯高于正常對照，且與TSH升高幅度呈正相關(guān)，尤其是TSH≥10mU／L的亞臨床甲減，與血脂紊亂以及頸動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，高血脂與高同型半胱胺酸促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，是糖尿病腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究還顯示［4］：亞臨床甲減可加重穩(wěn)定性心絞痛患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度和血脂異常程度，是穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)因素之一。

因此，為了防止癥狀加重和病情發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用小劑量甲狀腺素治療亞臨床甲減，這與中醫(yī)“治未病”思想不謀而合。筆者向來強(qiáng)調(diào)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病“西醫(yī)診斷，中西醫(yī)結(jié)合治療”的重要性。在橋本甲狀腺炎的亞臨床甲減階段，適當(dāng)應(yīng)用健脾補(bǔ)腎、活血化瘀藥物，能有效地預(yù)防病情的進(jìn)一步發(fā)展至臨床甲減，防止由此引起的心腦血管疾患。筆者認(rèn)為該病的中醫(yī)辨證屬本虛標(biāo)實(shí)：標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為隨著病程的延長，會(huì)出現(xiàn)腫大的甲狀腺質(zhì)地由軟漸韌、漸硬，辨證分別為氣滯、痰凝、血瘀；本虛表現(xiàn)為早期多見氣虛，病久多見陽氣虛衰之證，尤以脾腎陽虛證多見。因此，在疾病初期，甲狀腺質(zhì)地較軟時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用化痰散結(jié)、活血化瘀藥物，如夏枯草、浙貝、白芥子、鱉甲、莪術(shù)等，能防止甲狀腺質(zhì)地變硬；而早期應(yīng)用健脾補(bǔ)腎藥物，如黨參、黃芪、熟地、山藥、黃精、紅景天等，可以防止虛損進(jìn)一步加重。

3 愈后防復(fù) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)［5］，橋本甲狀腺炎患者血清TPOAb、TGAb的滴度測定在診斷、判斷預(yù)后等方面有指導(dǎo)作用。在橋本甲狀腺炎的病人中，TPO升高率達(dá)90%或以上，TPO滴度升高預(yù)示甲狀腺功能異常［6］。所以，橋本甲狀腺炎患者定期檢測TPOAb、TGAb等抗體的滴度，對病情治療及預(yù)后有指導(dǎo)作用。

筆者認(rèn)為，如果抗體滴度持續(xù)升高，患者病情有反復(fù)和加重的風(fēng)險(xiǎn)。所以，在病愈后監(jiān)測甲狀腺抗體，及時(shí)尋找病因及治療，有利于病情穩(wěn)定。病情穩(wěn)定階段，根據(jù)“辨病論治”原則，長期應(yīng)用健脾補(bǔ)腎中藥，如黃芪、山藥、炒白術(shù)、黨參、黃精、菟絲子等，并低碘飲食，能有效防止病情復(fù)發(fā)。

中醫(yī)“治未病”思想在橋本甲狀腺炎的治療中體現(xiàn)于病程的各個(gè)階段，健脾補(bǔ)腎、疏肝行氣、化痰散結(jié)、活血利水的治療原則，在每個(gè)階段各有側(cè)重。中醫(yī)治療過程中結(jié)合西醫(yī)的檢驗(yàn)結(jié)果，更有利于掌握病程的進(jìn)展。

［1］ Ban Y，Tomer Y．Susceptibility gene in thyroid autoimmunity［J］．Clin Dev lmmunol，2005，12（1）：47-58．

［2］ Helfand M Screening for subclinical thyroid dysfunction in nonpregnant adults：A summary，of the evidence for the V．S Preventive Service Task Force Miscellaneous Article］［J］．Annals of Internal Medlcine，2004，140（2）：128．

［3］ 吳景程，李曉華，彭永德．2型糖尿病患者中亞臨床甲狀腺功能減退癥與糖尿病血管并發(fā)癥關(guān)系的研究［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26（4）：304-306．

［4］ 劉 琳，趙洛沙．穩(wěn)定性心絞痛合并亞臨床甲減患者血脂水平及冠狀動(dòng)脈狹窄程度分析［J］．中國實(shí)用醫(yī)刊，2010，37（4）：58-59．

［5］ 康志君 張震宇．橋本甲狀腺炎患者血清TPOAb、TGAb的檢測及臨床意義［J］．Guide of China Medicine，2013，11（20）：40，42．

［6］ 徐冬巖，于 波，劉 銳．甲狀腺自身抗體聯(lián)合檢測在Graves’病和橋本氏甲狀腺炎中的診斷意義［J］．中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14（2）：1423，1425．