王允琴

(江蘇省揚中市人民醫(yī)院 胸外科, 江蘇 揚中, 212200)

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，食管癌患者多合并不同程度的營養(yǎng)不良，同時手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激以及術(shù)后禁食又會進一步加重營養(yǎng)不良。術(shù)后早期營養(yǎng)支持治療是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進患者康復(fù)的重要措施之一，腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的首選方式，只要腸道有功能且安全，就該早期使用[1]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指術(shù)后24～48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。本研究總結(jié)分析了本院胸外科126例行Ivor-Lewis手術(shù)患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集胸外科2011年10月—2013年8月收治的126例行Ivor-Lews手術(shù)的患者資料，其中男82例、女44例，平均年齡(63.5±5.9)歲，胸中段食管癌91例、胸下段食管癌35例。

1.2 材料與方法

腸內(nèi)營養(yǎng)管采用復(fù)爾凱鼻腸營養(yǎng)管，管長130 cm, 管徑3.33 mm。鼻飼管放置采用逆向法置管法[2]。腹部操作：游離胃后，于賁門下1～2 cm處做荷包，切開胃壁，將復(fù)爾凱鼻腸營養(yǎng)管放至屈氏韌帶以下至少15～20 cm空腸內(nèi)，拔除管芯，固定營養(yǎng)管。胸部操作：游離食管后，將胃提入胸腔。于荷包旁切開約2～3 cm, 置入吻合器完成吻合。將胃管從胃壁切口處拉出20～30 cm, 將剪去膨大端的營養(yǎng)管與胃管用絲線捆綁、固定。麻醉師往外牽引胃管至捆綁、固定處剪斷絲線，分離營養(yǎng)管、胃管，牽引鼻飼管至胃腔內(nèi)無盤曲后固定。再復(fù)爾凱鼻腸營養(yǎng)管將胃管送至吻合口下方15～20 cm后固定。閉合胃壁殘端。

2 護 理

2.1 心理護理

手術(shù)后大部分放置胃管、營養(yǎng)管的患者會有咽部異物感及疼痛感，向患者及家屬說明手術(shù)后不能經(jīng)口進食，講解胃管、營養(yǎng)管的重要性，囑其不能隨意拔除。同時告知患者腸內(nèi)營養(yǎng)的常見不適癥狀，如有不適及時采取措施以減輕不適，取得患者及家屬的理解與支持，從而使腸內(nèi)營養(yǎng)順利進行。

2.2 營養(yǎng)管護理

① 妥善固定營養(yǎng)管。標(biāo)記鼻以外營養(yǎng)管長度，以防營養(yǎng)管盤曲及滑脫，也可通過觀察胃腸減壓液的顏色，間接判斷營養(yǎng)管的位置，必要時可X線透視觀察; ② 確保營養(yǎng)管通暢。定時沖洗營養(yǎng)管以防堵塞，每次腸內(nèi)營養(yǎng)開始和結(jié)束后均用20～30 mL溫開水沖洗管道，連續(xù)輸注時，每4～6 h沖管1次。沖管時借鑒PICC導(dǎo)管沖管方法，采用脈沖式方法沖管，有研究顯示脈沖式?jīng)_管優(yōu)于直沖式?jīng)_管[3]。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注護理

2.3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速度及量的調(diào)節(jié): ① 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵勻速輸注，患者體位改變或輸注管扭曲會改變輸注速度，可采用輸注泵加以避免，從而減少患者的胃腸道不良反應(yīng)，提高對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性[4]; ② 少量、緩速過渡到全量、快速輸注。第1天以20～40 mL/h的速度輸注生理鹽水500 mL, 第2天用營養(yǎng)液總量的1/2，并將營養(yǎng)液用生理鹽水稀釋，第3天開始輸注全量。輸注滴速每天增加20～30 mL/h, 但最快不超過100～150 mL/h。

2.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注溫度的調(diào)節(jié)：腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注溫度低可引致腸黏膜微血管收縮，腸蠕動增強而引起腹痛、腹瀉；溫度高會損傷腸黏膜，甚至引起黏膜潰瘍[5]。為確保腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度適宜、安全，用輸液加溫器控制腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度在37.0～40.0 ℃。營養(yǎng)液輸注過程中的溫度控制主要受以下3個因素影響，一是恒溫器夾持的位置，二是腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注速度，三是環(huán)境溫度。操作過程中根據(jù)輸注速度變換恒溫器的位置，可將營養(yǎng)液的溫度保持在37 ℃左右。

2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的觀察及護理

2.4.1 腹脹、腹瀉：術(shù)后早期患者結(jié)腸功能未恢復(fù)可致腹脹。患者腹脹時，需找出腹脹原因，如是營養(yǎng)液總量過多，可適當(dāng)減少管飼總量或暫停管飼1～2 h，減慢輸注速度；如是便秘引起的腹脹可予開塞露塞肛或低壓灌腸，刺激腸蠕動，促進排便、減輕腹脹。腹瀉則與營養(yǎng)液輸注量遞增有關(guān)。大量未經(jīng)加熱的營養(yǎng)液進入腸腔，刺激腸管可引起腹瀉[6]，使用輸注泵勻速輸入營養(yǎng)液，同時使用增溫器將營養(yǎng)液的溫度控制在37.0～40.0 ℃, 可避免或減少腹瀉的發(fā)生。另外，應(yīng)加強無菌觀念，確保營養(yǎng)液不被污染[7]。

2.4.2 惡心、嘔吐：營養(yǎng)液輸注速度過快、量過大可引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。采用輸液泵24 h均勻輸入控制輸注速度，并遞增輸注量。將營養(yǎng)液輸注溫度控制在37.0～40.0 ℃, 減少對胃腸道的刺激。同時加強口腔護理，以減少惡心、嘔吐的發(fā)生[8]。此外，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)時抬高床頭30～40°，鼻飼保持此體位1 h以上，促進食管排空，減少反流及誤吸的發(fā)生。

3 結(jié) 果

126例患者術(shù)后發(fā)生導(dǎo)管脫出4例(占3.17%), 3例X線介導(dǎo)下重置導(dǎo)管成功，1例改腸外營養(yǎng)；另發(fā)生導(dǎo)管不通4例(占2.38%)。有1例患者脫管后出現(xiàn)胃排空障礙，再次在X線介導(dǎo)下置管。有8例患者腸內(nèi)營養(yǎng)時間超過20 d, 其中1例患者出現(xiàn)右胸頂吻合口瘺，腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間76 d, 期間有3次堵管，通過注入可樂等含碳酸的飲料后通管成功; 25例出現(xiàn)輕度腹脹、腹痛或腹瀉，通過暫停輸注營養(yǎng)液或控制輸注速度后得以緩解; 3例出現(xiàn)嚴重腹痛、腹瀉，給予暫停輸注營養(yǎng)液并經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管注入止瀉藥(思密達)后癥狀得到控制?；颊咝g(shù)后平均4～5 d恢復(fù)肛門排氣，營養(yǎng)狀況得到改善，本組無低蛋白血癥者。

4 討 論

早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指術(shù)后24～48 h內(nèi)予腸內(nèi)營養(yǎng)，患者往往術(shù)后7～8 h開始恢復(fù)小腸消化吸收功能[9]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理需要，不僅能改善營養(yǎng)狀況，而且能改善腸黏膜屏障功能，促進胃腸功能恢復(fù)，減少全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)及多器官功能不全(MODS)的發(fā)生，增強患者免疫力，促進患者早日康復(fù)。在營養(yǎng)輸注過程中患者可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)及感染、代謝異常等并發(fā)癥，但通過對營養(yǎng)液的輸注速度、溫度等進行有效調(diào)整，并使患者處于正確體位后，上述不良反應(yīng)及并發(fā)癥都能得到有效預(yù)防[10-11]。營養(yǎng)管的拔除，通常在術(shù)后12 d左右，本研究中1例吻合口瘺患者通過延長營養(yǎng)管留置時間進行腸內(nèi)營養(yǎng)而病情恢復(fù)。

綜上所述，食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)是一種簡單、安全且經(jīng)濟有效的營養(yǎng)支持方法，早期營養(yǎng)液的輸注對患者腸功能的恢復(fù)和營養(yǎng)的改善效果明顯。加強護理、預(yù)防和減少鼻飼管管理中的并發(fā)癥是保證腸內(nèi)營養(yǎng)正常進行的關(guān)鍵。

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