邢玉芳, 錢丹霞

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 南京, 210006)

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(EST)治療膽總管結(jié)石是近年來發(fā)展較快的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，優(yōu)點為操作簡便、創(chuàng)傷小、效果可靠。內(nèi)鏡鼻膽管引流是內(nèi)鏡下膽總管取石后的一種后治療手段，對于術(shù)后殘余結(jié)石的排除、減輕膽管壓力、減少術(shù)后胰腺炎及膽管炎發(fā)生具有十分重要意義[1]。本文旨在分析通過鼻膽管引流有效預防胰腺炎的相關(guān)因素并制定相應的護理措施。

1 資料與方法

選取2011年3月—2012年9月收住本院消化內(nèi)科的膽總管結(jié)石行EST術(shù)留置鼻膽管患者60例，其中男32例、女28例；年齡41～83歲，平均(65.31±9.68)歲。

經(jīng)十二指腸鏡后通過乳頭切開刀的導管先作選擇性膽管造影，在X線透視下確保導管插入膽管內(nèi)，然后調(diào)節(jié)切開刀插入深度，接通高頻電流，進行Oddi括約肌切開術(shù)。取石器械的選擇取決于結(jié)石大小，一般小于10 mm的結(jié)石用取石網(wǎng)囊，大于10 mm的結(jié)石用金屬碎石籃，取石后在X線監(jiān)視下放置鼻膽管，觀察引流通暢后，用膠布固定在患者面部。

2 結(jié) 果

60例行EST術(shù)放置鼻膽管患者，無1例并發(fā)胰腺炎、無1例因護理不當發(fā)生并發(fā)癥。置鼻膽管預防EST術(shù)后胰腺炎相關(guān)因素包括引流管通暢和有效引流、引流管沖洗方法、及時正確的觀察與治療、患者舒適度改變等。

3 護 理

3.1 保證引流管通暢和有效引流

采用3M膠布用于鼻尖部的固定，并妥善固定鼻膽引流管，引流管出鼻腔處用膠布做一標志，以便及時觀察引流管有無脫出。向患者及家屬交代引流管引流的目的及重要性，每班密切觀察引流管的有效引流，防止扭曲、受壓、滑脫，并每日更換引流袋，觀察引流液的顏色、性狀、引流量及引流速度，防止管道阻塞。準確記錄24 h引流液量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。

3.2 充分細致的病情觀察和護理

每日細致觀察引流液顏色、量、性狀，如有嚴重膽色改變可每日用生理鹽水250 mL加入硫酸阿米卡星0.2 mg緩慢膽管沖洗1～2次/d。對泥沙樣結(jié)石患者，給予生理鹽水20 mL用注射器緩慢沖洗4～6次/d。沖洗時嚴格無菌操作，動作輕柔，壓力不宜過大，速度不宜過快，以免增加膽胰管壓力。如發(fā)現(xiàn)引流量減少或患者有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等現(xiàn)象及時匯報醫(yī)生，尋找原因并處理，長期引流不可避免引起膽汁大量丟失和水電解質(zhì)紊亂，應及時做好相關(guān)實驗室檢查。

3.3 加強巡視，觀察病情和有效治療

術(shù)后加強巡視，嚴密觀察患者體溫、血壓及有無上腹部癥狀。定時留取標本，術(shù)后6 h及次日晨檢測血、尿、淀粉酶，以便及時了解患者的病情進展。術(shù)后遵醫(yī)囑預防性應用小劑量生長抑素，予生理鹽水48 mL加生長抑素3 mg以4 mL/h泵入，常規(guī)使用一次。認真傾聽患者主訴，注意觀察療效，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

3.4 做好基礎(chǔ)護理，提高患者舒適度

每日行口鼻腔護理，保持口腔、鼻黏膜的清潔和濕潤，避免患者咽喉部不適，予溫開水漱口，口唇、鼻腔涂石蠟油防干裂。由于鼻膽管較細較硬，容易對鼻腔黏膜造成壓迫，需妥善固定鼻膽管于鼻腔正中，避免壓迫鼻腔周圍皮膚。協(xié)助患者翻身、按摩腹部，促進腸蠕動，減輕患者腹部脹氣和不適。

4 討 論

EST術(shù)后并發(fā)癥主要有急性胰腺炎、穿孔膽囊炎等，因此除術(shù)中注意嚴格無菌操作外，術(shù)后嚴密觀察及正確治療，可有效預防并發(fā)癥的發(fā)生。置鼻膽管預防EST術(shù)后胰腺炎相關(guān)因素包括引流管通暢和有效引流、引流管沖洗方法、及時正確的觀察與治療、患者舒適度改變等。留置鼻膽管不僅能直接引流出感染的膽汁，也引流出已被擊碎的細小碎石或泥沙樣結(jié)石，消除膽胰反流，降低局部膽管內(nèi)壓力，便于膽道沖洗和術(shù)后膽道造影[2-4]。EST術(shù)后膽胰液引流不暢是胰腺炎發(fā)生的重要因素[5]。在有效固定鼻膽管和引流袋后，應告知患者不要擅自向外拉管，如遇管路拖出，也不能自行回納，以免誤入胰管誘發(fā)胰腺炎[6]。由于鼻膽管體內(nèi)走行長，管徑細易出現(xiàn)嵌頓、堵塞等，特別是膽汁內(nèi)含有膿栓或泥沙樣結(jié)石排出時更易堵塞，鼻膽管引流的效果關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸。故EST術(shù)后引流管沖洗方法的正確與否也是胰腺炎發(fā)生的重要因素。

[1] 王維紅, 盧芳, 方夏英, 等. EST聯(lián)合ENBD治療膽總管結(jié)石391例觀察與護理內(nèi)科[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學, 2008, 20(9): 738.

[2] 繆滔, 陳姬雅, 潘石靈, 等. 內(nèi)鏡微創(chuàng)治療急性膽源性胰腺炎的護理[J]. 護士進修雜志, 2004, 19(5): 430.

[3] Zhang R L, Zhao H, Dai Y M, et al. Endoscopic nasobiliary drainage with sphincterotomy in acute obstructive cholangitis: A prospective randomized controlled trial[J]. Journal of digestive diseases, 2014, 15(2): 78.

[4] Full E S T. Ref. Intervention Complete stone removal Stone removal inthe first session Mechanical lithotripsy Overall complications Pancreatitis Bleeding Infection of biliary tract Perforation[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(48): 9453.

[5] 李兆申, 許國銘. ERCP基本技術(shù)與臨床應用[M]. 濟南: 山東科學技術(shù)出版社, 2001: 101.

[6] 劉玲. 鼻膽管固定方法的改進[J]. 護理學雜志, 2010, 25(13):63.