霍春燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 陽湖院區(qū)腔鏡中心, 江蘇 常州, 213003)

對(duì)于肺周病變、支氣管黏膜下病變、支氣管腔外病變、縱隔病變，通常采用CT或B超引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢、電視透視下經(jīng)纖支鏡肺活檢、縱隔鏡縱隔病變活檢、開胸肺或縱隔病變活檢等方法獲取病變組織，其中縱隔鏡縱隔病變活檢、開胸肺或縱隔病變活檢不但創(chuàng)傷大，而且醫(yī)療費(fèi)用也較高。20世紀(jì)80年代提出的經(jīng)纖支鏡針吸活檢術(shù)(TBNA)大大拓展了纖支鏡的診斷領(lǐng)域，2010年月10月—2013年10月本科對(duì)98例患者應(yīng)用了TBNA技術(shù)，經(jīng)醫(yī)生熟練操作和護(hù)士嚴(yán)密配合，患者均順利完成操作，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共98例患者，男 63例，女35例，年齡16～80歲，平均(61.5±11.9)歲，經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)為肺周病變、支氣管腔外病變、縱隔病變，經(jīng)纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)為支氣管黏膜下病變或腔外病變。

1.2 檢查方法

常規(guī)纖支鏡檢查，將纖支鏡插入到穿刺部位，局部追加利多卡因行表面麻醉，將穿刺針由活檢孔道送入氣道，穿刺針推出后調(diào)整位置使穿刺針僅金屬部分露出氣管鏡前端，依靠氣管鏡將活檢針固定于穿刺部位，并盡可能使穿刺針與穿刺點(diǎn)呈垂直角度，根據(jù)操作者掌握的熟練程度可選擇突刺法、推進(jìn)法、咳嗽法、金屬環(huán)貼進(jìn)氣道壁法之一將針刺穿支氣管壁達(dá)病灶內(nèi)，確認(rèn)針完全刺入氣管壁內(nèi)，將50 mL注射器與穿刺針的尾端連接，抽吸至30～40 mL維持30～40 s, 同時(shí)在穿刺針不退出黏膜的情況下反復(fù)來回抽動(dòng)以獲得最好的取材效果[1]。解除負(fù)壓(采用MWF-319行組織活檢拔針前應(yīng)維持負(fù)壓)，拔出穿刺針并退回保護(hù)套內(nèi)，然后將針退出氣管鏡，CT引導(dǎo)下穿刺是在CT掃描證實(shí)穿刺針在腫大淋巴結(jié)中或腫塊中再行負(fù)壓抽吸，將吸引物噴涂在載玻片上涂片，每一部位穿刺2～3次不等，標(biāo)本均固定并及時(shí)送病理科檢查，考慮感染性疾病者同時(shí)送細(xì)菌學(xué)檢查和抗酸染色檢查。TBNA完成后，對(duì)于黏膜下浸潤生長的病灶和管腔口外壓狹窄的患者同時(shí)在相應(yīng)的局部采取鉗夾活檢、刷檢作病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)照。腔內(nèi)有病灶者采取鉗夾活檢、刷檢作病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查[2]。

1.3 結(jié)果

本組98例中，70例TBNA陽性(占71.4%), 其中肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移45例、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核6例(2例術(shù)前誤診為結(jié)節(jié)病，1例誤診為腫瘤)、縱隔增生性淋巴結(jié)炎1例、肺部炎癥伴縱隔淋巴結(jié)炎10例、氣管旁囊腫1例、結(jié)節(jié)病3例、縱隔淋巴結(jié)囊腫1例、黏膜下浸潤生長的腺癌1例、肉芽腫病變2例。98例患者中僅靠TBNA確診的有45例，占45.9%, 結(jié)合鉗檢、刷檢，陽性率達(dá)94.9%, 并發(fā)癥少。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 儀器及器械準(zhǔn)備: PANTAX和OLYMPUS電子纖支鏡，穿刺針采用王氏穿刺針，根據(jù)穿刺部位和要求選擇不同的王氏穿刺針，本研究采用MW122、SW-121獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，MWF-319獲取組織學(xué)標(biāo)本。

2.1.2 患者術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備工作同常規(guī)纖支鏡檢查，特別是凝血常規(guī)檢查，排除凝血功能障礙性出血，術(shù)前行胸部CT情況了解肺部病變情況、縱隔淋巴結(jié)腫大情況、縱隔病變情況，初步確定穿刺的位置、進(jìn)針的深度和方向，縱隔淋巴結(jié)腫大者根據(jù)王氏淋巴結(jié)分區(qū)進(jìn)行定位[3]。

2.1.3 術(shù)前麻醉：術(shù)前肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg, 2%利多卡因10～15 mL霧化吸入。

2.2 護(hù)理配合

2.2.1 術(shù)中配合：患者取平臥位，常規(guī)吸氧，監(jiān)測患者血壓、心電圖和血氧飽和度，行常規(guī)纖支鏡檢查，將纖支鏡插入到穿刺部位，局部追加利多卡因行表面麻醉，配合醫(yī)生將穿刺針由活檢孔道送入氣道，術(shù)中與操作醫(yī)生默契配合將穿刺針推出和縮入保護(hù)套[4]。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后患者各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)穩(wěn)定后即可回病房，囑患者2 h后進(jìn)食，密切觀察患者有無咯血、胸痛、胸悶、發(fā)熱情況。本組98例中有15例出現(xiàn)少量咯血，3例出現(xiàn)發(fā)熱，未出現(xiàn)縱隔氣腫和血腫，也未出現(xiàn)氣胸和血胸。

2.2.3 術(shù)后纖支鏡清洗、消毒、檢測: TBNA術(shù)后除對(duì)纖支鏡進(jìn)行清洗、消毒外，還應(yīng)常規(guī)對(duì)纖支鏡進(jìn)行測漏，發(fā)現(xiàn)漏氣應(yīng)及時(shí)送維修，以免進(jìn)水后造成更大損失。

3 討 論

經(jīng)纖支鏡采用王氏穿刺針行TBNA是在患者清醒氣管表面麻醉狀況下進(jìn)行的，故術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)很有必要，可令患者及家屬全面了解整個(gè)穿刺術(shù)的操作過程，從而解除思想顧慮，消除緊張情緒，使患者在術(shù)中密切配合。適當(dāng)鎮(zhèn)靜和充分的表面麻醉是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提，良好的麻醉可以減少術(shù)中患者咳嗽，保證穿刺順利進(jìn)行，因此術(shù)前應(yīng)正確指導(dǎo)患者進(jìn)行利多卡因霧化表面麻醉，保證利多卡因吸入氣管，提高麻醉效果，適當(dāng)鎮(zhèn)靜可以消除患者緊張情緒，一般多采用安定10 mg肌注，對(duì)于緊張、怕痛的患者也可采用咪唑安定和芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，但術(shù)中要密切監(jiān)測患者呼吸情況[5]。術(shù)中與操作者要配合默契，術(shù)前與操作醫(yī)生一道閱讀患者CT，選定穿刺點(diǎn)、穿刺路徑和穿刺順序，術(shù)中進(jìn)針、退針、負(fù)壓抽吸與操作者要配合默契，在用MWF-319行組織活檢時(shí)，拔針前應(yīng)維持負(fù)壓，在穿刺針退入套管至用針筒將抽吸的組織推出前還應(yīng)防止針芯縮回穿刺針內(nèi)將抽吸的組織頂出，拔出穿刺針并退回保護(hù)套內(nèi)，然后將針退出氣管鏡，術(shù)中不及時(shí)退針容易損傷纖支鏡，負(fù)壓抽吸不到位，可能抽吸不到標(biāo)本，抽吸過程中如管道前端有血液抽出，提示已誤穿入血管，應(yīng)提醒操作者及時(shí)退針，不要因自身驚慌失措而引起患者恐慌，術(shù)中與操作者配合默契可明顯縮短操作時(shí)間。正確的穿刺順序和對(duì)穿刺針道進(jìn)行必要沖洗可以防止腫瘤細(xì)胞由穿刺針帶入健側(cè)淋巴結(jié)引起腫瘤細(xì)胞種植，穿刺目的為腫瘤分期時(shí)，穿刺順序：病灶對(duì)側(cè)遠(yuǎn)端淋巴結(jié)→病灶對(duì)側(cè)近端淋巴結(jié)→病灶同側(cè)遠(yuǎn)端淋巴結(jié)→病灶同側(cè)近端淋巴結(jié)，在1組淋巴結(jié)穿刺完后用無菌生理鹽水對(duì)穿刺針道進(jìn)行沖洗也可減少污染和防止腫瘤細(xì)胞種植。TBNA是一項(xiàng)安全、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的診斷技術(shù)，縱隔病變、肺部腫塊的定性以及肺癌的分期是臨床工作經(jīng)常碰到的問題[6]?？v隔鏡和開胸探查固然可獲得滿意的組織標(biāo)本，但其創(chuàng)傷較大、費(fèi)用較高、危險(xiǎn)性大，因而未能廣泛推廣。TBNA使纖支鏡的檢查范圍擴(kuò)展到支氣管黏膜下、縱隔和肺的外周病變，豐富了纖支鏡檢查適應(yīng)證和臨床應(yīng)用范圍[7], 常規(guī)的鉗檢、刷檢，再結(jié)合TBNA，可明顯提高病理取材的陽性率，本研究采用多種方法結(jié)合，陽性率可提高至94.9%。TBNA技術(shù)除了術(shù)前行胸部CT確定穿刺的淋巴結(jié)組外，只需行纖支鏡和穿刺活檢針，在一般醫(yī)院即可開展，此外其操作相對(duì)較安全、并發(fā)癥較少，本研究98例中僅部分有少量出血和發(fā)熱，故值得推廣。

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