劉 艷

(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

未足月胎膜早破指妊娠不足37周胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生破裂，在妊娠中的發(fā)生率為1% ～3%，在早產(chǎn)中的發(fā)生率為32% ～42%［1］。未足月胎膜早破可以造成母體發(fā)生絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、產(chǎn)褥感染、胎盤早剝、羊水栓塞等，對胎兒則引發(fā)胎死宮內(nèi)、臍帶脫垂或受壓、胎肺發(fā)育不良、早產(chǎn)、新生兒感染、新生兒敗血癥及胎兒受壓綜合征等［2］。因此，對于未足月胎膜早破患者如何安全有效的延長孕周，成為近年來國內(nèi)外研究熱點(diǎn)［3］。近年來隨著國外羊膜腔封閉療法的臨床應(yīng)用，在一定程度上改善了圍產(chǎn)兒預(yù)后，應(yīng)用生物黏合劑封閉胎膜破口可以有效延長孕周、提高胎兒肺成熟度、降低宮內(nèi)感染發(fā)生率、降低產(chǎn)褥感染的發(fā)病率、降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率及病死率、提高新生兒存活率［4］?，F(xiàn)將未足月胎膜早破封閉治療研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 未足月胎膜早破病因及臨床結(jié)局

胎膜由絨毛膜、羊膜組成，內(nèi)層的羊膜不含血管和神經(jīng)，直接由羊水供給營養(yǎng);外層的絨毛膜內(nèi)含有血管，起運(yùn)輸營養(yǎng)物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的作用;羊膜與絨毛膜分別通過一層基底膜與細(xì)胞外基質(zhì)相連［5］。感染與胎膜早破互為因果，羊膜腔、子宮頸和胎盤胎膜感染的細(xì)菌會產(chǎn)生大量的蛋白酶、膠質(zhì)酶及彈性蛋白酶，從而降解胎膜基質(zhì)及膠質(zhì)，導(dǎo)致胎膜早破;胎膜早破發(fā)生以后存在于陰道及宮頸的致病菌上行通過胎膜破裂部位，繼續(xù)感染胎兒及子宮，引起胎兒、妊娠組織、子宮乃至盆腹腔，甚至全身感染［6］。發(fā)生感染時(shí)，炎癥細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，通過誘導(dǎo)、調(diào)節(jié)及生物學(xué)效應(yīng)形成一個(gè)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)［7］。胎膜早破時(shí)間越長，母嬰感染的發(fā)生率越高;胎膜早破時(shí)孕周越小，母嬰并發(fā)癥越多，預(yù)后越差。

在未足月胎膜早破中，早產(chǎn)是直接導(dǎo)致圍產(chǎn)兒發(fā)病率及病死率增加的關(guān)鍵因素，未足月胎膜早破孕婦僅有7.7% ～9.7%的胎膜破損可自然閉合，而60% ～80%的孕婦在胎膜早破7 d內(nèi)分娩［8］。破膜時(shí)的孕周以及繼發(fā)感染的嚴(yán)重程度直接影響新生兒的成活率。流行病學(xué)資料［9］顯示，宮內(nèi)感染與新生兒顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化及腦癱的發(fā)生密切相關(guān)。

胎膜早破直接導(dǎo)致羊水過少，當(dāng)羊水量持續(xù)減少，可引發(fā)新生兒羊水過少四聯(lián)癥，包括:顏面畸形、肢體位置缺陷、肺發(fā)育不良和生長異常，這些并發(fā)癥在未足月胎膜早破傳統(tǒng)期待治療病例中更容易發(fā)生［10］。同時(shí)未足月胎膜早破合并臍帶脫垂、臍帶受壓和胎盤早剝機(jī)會增加，容易引發(fā)胎兒窘迫。由于羊水量減少及胎位異常發(fā)生率增加，導(dǎo)致分娩難度增加，新生兒病率亦增加。

2 未足月胎膜早破的羊膜腔封閉治療

1979年Genz等首次報(bào)道2例未足月胎膜早破患者應(yīng)用纖維蛋白原將絨毛膜羊膜粘連于蛻膜上修補(bǔ)羊膜的病例。多年來有很多學(xué)者在此方面展開了研究，1986年Baum等和2001年Scisione等先后進(jìn)行了經(jīng)宮頸注射纖維蛋白膠的羊膜腔封閉實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示前者妊娠期延長3～172 d，17例獲活嬰;后者延長了4～105 d，7例獲活嬰。經(jīng)過體外及臨床多年的研究，目前較多應(yīng)用于封閉技術(shù)的材料包括生物蛋白膠、羊膜補(bǔ)片、膠原蛋白、氰基丙烯酸酯等［11］。張翠華等［12］研究多種封閉材料對胎膜組織的毒性效應(yīng)后發(fā)現(xiàn)，目前從安全性方面考慮，生物蛋白膠較為適合羊膜腔封閉技術(shù)。生物蛋白膠，即外用凍干人纖維蛋白粘合劑。生物蛋白膠主要成分為主體膠(纖維蛋白原濃縮液)及其溶解液;激化劑(凝血酶)及鈣離子溶液。生物蛋白膠主要作用包括有效止血，減少滲血和出血;封閉組織創(chuàng)面、減少創(chuàng)面各種滲出;充填黏合實(shí)質(zhì)性臟器裂口;促進(jìn)膜的再生與修復(fù)防止各內(nèi)臟的膜性粘連;促進(jìn)傷口愈合，縮短愈合時(shí)間［13］。

Calado等［14］研究將血小板及冷沉淀物經(jīng)羊膜腔滴注，使血小板及冷沉淀物在胎膜破口處形成的纖維蛋白凝塊封閉胎膜破口，纖維蛋白中間的網(wǎng)格結(jié)構(gòu)有助于成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞等的黏附和移行，從而促使羊膜愈合。研究［15］發(fā)現(xiàn)，血纖維蛋白凝塊封閉胎膜破口有可能成為治療未足月胎膜早破的嶄新方法，該研究通過建立胎膜早破的體外實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，研究?gòu)建纖維蛋白支架的凝血成分配方以及血纖維蛋白支架封閉胎膜破口后局部組織學(xué)形態(tài)。Fernandes等［16］的體外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)血小板可以封閉胎膜破口，破口處可見血小板和纖維蛋白凝塊，認(rèn)為血小板是較好的封閉材料。有實(shí)驗(yàn)通過比較5種不同配方構(gòu)建的纖維蛋白支架封閉胎膜破口的情況，發(fā)現(xiàn)血小板封閉胎膜破口時(shí)羊水很快滲漏干凈，無絮狀物形成，提示血小板不能單獨(dú)用于胎膜破口的封閉治療。而以冷沉淀和凝血酶為基本成分構(gòu)建的纖維蛋白支架進(jìn)行胎膜破口封閉，羊水滲漏時(shí)間明顯長于血小板，冷沉淀、凝血酶、抑肽酶、氯化鈣4種成分可能是構(gòu)建纖維蛋白支架的較好配方［17］。

羊膜腔封閉技術(shù)的成功與否和是否有效封閉羊膜腔關(guān)系密切。如何準(zhǔn)確快速有效定位胎膜破裂口，成為治療成功的關(guān)鍵。臨床報(bào)道［18］多例經(jīng)過羊膜鏡、宮腔鏡等介導(dǎo)的封閉治療，因?yàn)闊o法避免加重宮內(nèi)感染，增加羊膜腔壓力以至造成更大的破裂口等的臨床問題，以及費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜、基層醫(yī)院難以實(shí)施的問題，近幾年已少有臨床報(bào)道。

陰道鏡目前越來越受到關(guān)注，其具有清晰放大術(shù)野準(zhǔn)確定位破口的功能，成為封閉治療的重要手段。陰道鏡檢查目前多用于診斷女性下生殖道疾病［19］。其能將觀測到的圖像放大10～60倍，發(fā)現(xiàn)肉眼不能發(fā)現(xiàn)的微小病變。放大后可以清楚地觀察子宮頸，宮頸口及宮頸管組織及血管。陰道鏡檢查時(shí)，只需用窺陰器暴露陰道和宮頸，將陰道鏡鏡頭對準(zhǔn)宮頸，調(diào)好焦距，通過電腦屏幕觀察放大的圖像。由于陰道鏡的鏡頭不接觸患者的陰道，可以避免交叉感染，對于孕婦使用安全。妊娠期宮頸較非孕期的變化為血管增多，組織水腫，外觀肥大，質(zhì)地柔軟，頸管組織外翻。在妊娠晚期宮頸管變短，出現(xiàn)輕微擴(kuò)張，通過陰道鏡易于觀察宮頸管內(nèi)口處胎膜的形態(tài)及尋找破裂口。

封閉治療的孕婦每日監(jiān)測體溫，隔日監(jiān)測白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白，每周2次行陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)了解陰道致病菌情況。同時(shí)需配合積極的傳統(tǒng)治療:予地塞米松促進(jìn)胎肺成熟;予能量合劑、氨基酸、吸氧及靜脈補(bǔ)液治療，促進(jìn)胎兒生長及羊水量增加;予頭孢類抗生素預(yù)防感染治療等［20］。孕婦在經(jīng)過保守治療后，終止妊娠指征均為出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆、感染征兆、胎兒窘迫征兆或合并妊娠其他疾病需終止妊娠等情況。新生兒出生后評價(jià)分娩孕周、出生體質(zhì)量、Apgar評分及新生兒感染等情況。采用封堵治療時(shí)孕婦需監(jiān)測是否出現(xiàn)過敏反應(yīng)，是否出現(xiàn)陰道出血、發(fā)熱、感染等不良反應(yīng)。陰道分娩者應(yīng)注意是否存在宮頸裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等發(fā)生。羊膜腔封閉技術(shù)臨床操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作原則，同時(shí)在術(shù)后給予預(yù)防感染、抑制宮縮等處理，觀察胎心變化及有無陰道流水，監(jiān)測有無感染征象，記錄羊水滲漏干凈或停止?jié)B漏的時(shí)間，并做好準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)胎兒及母體不良后果，立即終止妊娠，聯(lián)合新生兒科做好新生兒的搶救工作。羊膜腔封閉技術(shù)目前仍存在以下問題:胎膜早破前羊膜縮小，增加了陰道鏡檢查難度;如高位破膜羊膜鏡不易查看，封閉不易操作;封閉材料作為一種異源性物質(zhì)，曾有過敏反應(yīng)的報(bào)道。

綜述所述，封閉技術(shù)的應(yīng)用從根本上解決了傳統(tǒng)的期待治療無法阻止羊水量減少，細(xì)菌上行感染等問題。醫(yī)用黏合劑作為目前外科手術(shù)經(jīng)典的止血黏合劑，用于早產(chǎn)未足月胎膜早破病例可以有效封閉羊膜腔。利用陰道鏡、宮腔鏡、羊膜鏡可以精準(zhǔn)定位，使得此技術(shù)在臨床取得良好的治療效果。

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