廉麗華，張 淳

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州510405)

閉角型青光眼在眼科臨床中比較常見，急性發(fā)作期如控制不當(dāng)，可能會造成患者永久性失明，且患者不能長期耐受藥物治療，因此使用手術(shù)控制眼壓比較理想，但對于白內(nèi)障并急性閉角型青光眼患者的手術(shù)方式仍有爭議，青光眼手術(shù)與白內(nèi)障手術(shù)分開做還是聯(lián)合手術(shù)亦或僅行白內(nèi)障手術(shù)尚無定論［1］。2012年1～10月，我們對20例閉角型青光眼患者于急性發(fā)作期實施白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 20例(25眼)白內(nèi)障并閉角型青光眼患者，男3例(4眼)，女17例(21眼);年齡54～76(64.45±7.54)歲。所有患者均為第一次急性發(fā)作，發(fā)病時間約為0.95 d。白內(nèi)障程度按晶狀體核硬度分類，其中Ⅲ級以下核6眼，Ⅲ級核7眼，Ⅲ級以上核12眼。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床確診為急性閉角型青光眼(發(fā)作期)，所有患者中軸前房及周邊前房均較正常變淺，且UBM檢查均顯示房角不同程度關(guān)閉或變窄;②所有患者晶狀體均有不同程度的混濁;③排除角膜內(nèi)皮計數(shù)較少(1 000個/mm2)者;④排除視神經(jīng)存在明顯萎縮而術(shù)后視力提高不明顯者;⑤排除房角存在廣泛性粘連者;⑥排除不能理解手術(shù)方式者;⑦排除心腦血管等全身疾病不能耐受手術(shù)者。眼科檢查示眼軸為(22.36±1.53)mm，前房深度為(2.08 ±0.27)mm，晶狀體厚度為(4.85 ±1.00)mm。

1.2 治療方法及觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)前均使用毛果蕓香堿滴眼液(患眼頻繁滴眼，開始每1次/15 min×5次，后改為1次/30 min×5次，后1次/1 h維持)、布林佐胺滴眼液(2次/d滴患眼)、噻嗎洛爾滴眼液(2次/d滴患眼)、醋甲唑胺片(50 mg口服，2次/d)及甘露醇注射液(臨時靜脈滴注1次，如眼壓不能控制，8 h后再次靜脈滴注1次)，經(jīng)過治療患者均能使眼壓控制在正常范圍，眼壓控制穩(wěn)定后1 d行手術(shù)治療?；颊呷胧中g(shù)室之前，均進(jìn)行淚道沖洗，排除急、慢性淚囊炎等眼局部炎癥性改變;0.1%碘伏沖洗結(jié)膜囊，術(shù)前30 min用復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼3次散瞳并用無菌紗布包封術(shù)眼。入手術(shù)室后，術(shù)前常規(guī)予以丙美卡因滴眼液滴眼2次表面麻醉，同時再次予以0.1%碘伏沖洗結(jié)膜囊。所有手術(shù)均有同一人完成。用15°顯微角膜刀在角膜緣約2∶00點作側(cè)切口;用3.0 mm顯微角膜刀在透明角膜緣1000點處作透明角膜隧道切口，切口寬3.0 mm;于主切口前房內(nèi)注入黏彈劑;用撕囊鑷做環(huán)形撕囊，直徑5～6 mm;用沖洗針頭于主切口注入BSS行水分離及水分層;超聲乳化吸出晶體核;I/A抽吸殘留晶體皮質(zhì)，于主切口前房注入粘彈劑;植入折疊式人工晶狀體于囊袋內(nèi);I/A清除前房及囊袋內(nèi)粘彈劑;關(guān)閉切口;結(jié)膜囊內(nèi)滴妥布霉素地塞米松滴眼液(典必殊)及妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊)，眼墊包眼。患者術(shù)后均停用降眼壓藥物，手術(shù)眼白天使用典必殊眼水滴眼，1次/2 h，睡前結(jié)膜囊涂用典必殊眼膏。術(shù)后5 d檢查眼壓、視力、周邊前房深度、中軸前房深度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較用配對t檢驗及Wilcoxon符號秩檢驗;P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)前后眼壓分別為(65.71 ±24.50)、(9.57±1.87)mmHg，P ＜0.05;隨診均未發(fā)現(xiàn)手術(shù)眼眼壓升高。手術(shù)前后視力 ＜0.05分別為12、0例，0.06～0.1 分別為 5、2 例，0.2 ～0.3 分別為2、4 例，0.4～0.5 分別為4、5 例，＞0.5 分別為2、14 例，手術(shù)前后視力比較，P＜0.05。手術(shù)前后周邊前房深度＜1/4CT者分別為5、0例，1/4～1/3 CT者分別為19、9例，≥1/2 CT者分別為1、16例，手術(shù)前后周邊前房深度比較，P＜0.01。手術(shù)前后中軸前房深度＜2 CT者分別為 17、0 例，2.0 ～3.9 CT 者分別為 8、9例，≥4 CT者分別為0、16例，手術(shù)前后中軸前房深度比較，P ＜0.05。

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼是一類目前尚未闡明原因的閉角型青光眼，眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常(淺前房、窄而擁擠的房角)是其發(fā)病的解剖基礎(chǔ)，瞳孔阻滯、非瞳孔阻滯或二者聯(lián)合的發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致周邊虹膜突然或緩慢進(jìn)行性阻塞小梁網(wǎng)使房水排除受阻(房角閉合)，眼壓急驟升高或緩慢進(jìn)行性升高，如果病程得不到有效控制，最終引起視神經(jīng)損害乃至失明。臨床上根據(jù)其起病的急緩程度可分為急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼，其中前者又可分為臨床前期、前驅(qū)期、急性發(fā)作期、緩解期、慢性期和絕對期［2］。本病多發(fā)生于女性，為男性的2～4倍，發(fā)病年齡多在40歲以上，尤其以50～70歲居多［3］。本研究中，年齡范圍為54～76歲，且男性∶女性≈5∶1，與傳統(tǒng)的流行病學(xué)相符合。引起本病發(fā)作的房角關(guān)閉的影響因素有很多，邊俊杰等［4］認(rèn)為有以下幾點:①晶狀體因素。晶狀體厚度增加，增大的晶狀體使周邊虹膜前移，房角關(guān)閉;晶狀體懸韌帶松弛，可使晶狀體前表面凸度增加，與虹膜接觸面擴(kuò)大，增加了瞳孔阻滯力;晶狀體—虹膜隔前移，房角隨之關(guān)閉。②小眼球，小角膜，眼前節(jié)容積小。眼軸短，角膜小，導(dǎo)致前房擁擠，眼內(nèi)容量的變化較易使晶狀體—虹膜隔推向前，使瞳孔阻滯房角關(guān)閉，臨床常見急性閉角型青光眼更易發(fā)生于遠(yuǎn)視眼及小眼球者。③虹膜因素。本研究中，所有患者的眼軸均小于正常的眼軸(24.0 mm)，且前房深度較正常淺，晶狀體厚度較正常厚，故與相關(guān)研究相符。

對于本病的手術(shù)治療，張秀蘭等［1］通過對比單純抗青光眼手術(shù)—復(fù)合式小梁切除術(shù)、青—白聯(lián)合手術(shù)—復(fù)合式小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除+晶體囊袋折疊式人工晶狀體植入術(shù)、單純白內(nèi)障手術(shù)—超聲乳化白內(nèi)障吸除+晶體囊袋折疊式人工晶狀體植入術(shù)發(fā)現(xiàn)，三種手術(shù)方式均能很好地控制術(shù)后眼壓，后兩者前房深度加深和房水流暢系數(shù)(C值)改善。單純小梁切除術(shù)不能很好提高視力，且會出現(xiàn)長時間低眼壓;后兩者兩組術(shù)后視力較術(shù)前提高者分別占77.3%、95.0%，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)能更好地提高和恢復(fù)患者有用視力。而Dawczynski等［5］及 Nonaka 等［6］亦發(fā)現(xiàn)閉角型青光眼白內(nèi)障摘出后，前房深度及前房角均較單純前房角關(guān)閉組及對照組明顯加寬。張曉山等［7］認(rèn)為白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼不僅從發(fā)病機(jī)制上解除了青光眼的發(fā)病因素，還避免了濾過性手術(shù)后淺前房、惡性青光眼、濾過泡失效等各種并發(fā)癥。王月美［8］認(rèn)為摘除晶狀體后使晶狀體虹膜隔向后塌陷，使前房加深，房角變寬。本研究結(jié)果顯示，閉角型青光眼急性發(fā)作期行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后，患者眼壓明顯降低，視力明顯提高，周邊前房深度及中軸前房深度明顯變深，與王月美［8］得出的結(jié)論一致。機(jī)制可能為:①晶狀體摘出后消除了瞳孔阻滯，虹膜向后塌陷，使周邊前房加深開放，前房空間增大;②術(shù)后睫狀突位置的改變;③超聲乳化頭前液體和晶狀體物質(zhì)向前流動的撞擊作用所放射出的沖擊力及灌注液在前房內(nèi)的壓力可引起前房角開放或粘連減少;④反復(fù)前房內(nèi)注入黏彈劑對房角的撐開作用等;⑤清潔前房灌注液的壓力可清除掉一些色素，把周邊虹膜前粘連拉開，周邊虹膜前粘連范圍變小，使房角增寬或重新開放;⑥超聲波破壞睫狀體上皮，減少房水分泌［9］。

綜上所述，閉角型青光眼急性發(fā)作期實施白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)效果確切，可明顯降低患者眼壓，提高視力，但手術(shù)應(yīng)在患者眼壓完全控制穩(wěn)定后實施。

［1］張秀蘭，葛堅，蔡小于，等.三種手術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼初步療效比較研究［J］.中國實用眼科雜志，2006，24(7):695-699.

［2］王寧利，葉天才，劉杏，等.臨床青光眼圖譜［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:171-178.

［3］劉家琦，李鳳鳴，吳靜安，等.實用眼科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:420.

［4］邊俊杰，戴惟葭，劉大川.原發(fā)性閉角型青光眼房角檢查及關(guān)閉機(jī)制新進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(1):106.

［5］Dawczynski J，Koenigdoerffer E，Augsten R，et al.Anterior segment optical coherence tomography for evaluation of changes in anterior chamber angle and depth after intraocular lens implanta-tion in eyes with glaucoma［J］.J Ophthalmol，2007，17(3):363-367.

［6］Nonaka A，Kondo T，KikuchiM，et al.Angle widening and alteration of ciliary process configuration after cataract surgery for primary angle closure glaucoma［J］.Ophthalmology，2006，113(3):437-441.

［7］張曉山，馬清敏，崔迎春，等.白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(47):97-98.

［8］王月美.晶體摘除聯(lián)合人工晶體植入治療閉角型青光眼32例報告［J］.山東醫(yī)藥，2004，44(30):58-59.

［9］葛堅，郭彥，劉奕志，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療閉角型青光眼的初步臨床觀察［J］.中華眼科雜志，2001，37(5):355-358.