陳潔清，孟祥朝，孫惠軍，張自立，李 琦

(1天津醫(yī)科大學(xué)第三中心臨床學(xué)院，天津300070;2天津市第三中心醫(yī)院暨天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

良性甲狀腺結(jié)節(jié)臨床常見，手術(shù)是治療的主要方法。傳統(tǒng)手術(shù)治療后常遺留頸部瘢痕，美容效果差，尤其是對女性患者［1］。而完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)路徑遠(yuǎn)，皮下分離范圍大，創(chuàng)傷較大，并且需要注入CO2建立操作空間，微創(chuàng)效果差。2011年5月～2012年9月，我們應(yīng)用改良 Miccoli手術(shù)［2］對良性甲狀腺病變進(jìn)行切除，并與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)進(jìn)行比較?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 甲狀腺結(jié)節(jié)患者155例，男40例，女115例;年齡14～73歲。經(jīng)甲狀腺B超、CT等檢查，均考慮為良性結(jié)節(jié)，甲狀腺功能均正常，喉鏡檢查聲帶均無異常，所有患者頸部均無手術(shù)史、放療史及合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)節(jié)直徑0.9～3.4 cm。根據(jù)患者意愿分為改良組75例和對照組80例，兩組一般資料具有可比性。

術(shù)后病理診斷:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫40例，甲狀腺腺瘤80例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并腺瘤35例。

1.2 手術(shù)方法及觀察指標(biāo) 對照組行傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù):患者常規(guī)氣管插管，全身麻醉，仰臥位，頸部過伸體位，于胸骨切跡上方 2.0 cm，相當(dāng)于頸橫紋處做5～10 cm橫弧狀切口。逐層切開皮膚、頸闊肌、白線及頸前肌，沿甲狀腺外科被膜游離，顯露甲狀腺。根據(jù)術(shù)前超聲結(jié)節(jié)位置及術(shù)中情況行甲狀腺腫物切除，創(chuàng)面較大時，給予放置導(dǎo)尿管引流，從手術(shù)切口邊緣引出固定，可吸收縫線逐層縫合頸前肌、頸闊肌及皮下組織，皮膚切口采用可吸收線單純間斷皮內(nèi)縫合。

改良組行改良Miccoli手術(shù):患者取平臥位，氣管內(nèi)插管全麻成功后，置患者于仰臥頭后傾頸過伸位，常規(guī)消毒鋪巾，于胸骨切跡上1.5 cm處做橫切口，長1.8～2.0 cm。沿皮膚橫紋依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌至頸前肌群表面，切除部分皮下脂肪，切開頸白線，應(yīng)用固定懸吊拉鉤向上牽開頸前肌群，伸入4 mm的腔鏡，再分別應(yīng)用具有負(fù)壓吸引功能的固定懸吊拉鉤、剝離子和超聲刀在頸前肌群和甲狀腺組織間建立操作空間，依據(jù)病變位置凝閉甲狀腺血管，分離甲狀腺上、下級及外側(cè)緣，游離背側(cè)，游離甲狀腺懸韌帶使甲狀腺側(cè)葉游離，用超聲刀沿結(jié)節(jié)周邊的腺體被膜和血管進(jìn)行凝閉操作。確定切除范圍后，在負(fù)壓吸引器的輔助下逐次分離、止血、切除，完成腫塊或腺葉切除，切除標(biāo)本直接從切口處取出，送病理檢查。創(chuàng)面仔細(xì)止血后，沖洗手術(shù)視野，分層縫合皮下各層，切口同樣用可吸收線皮內(nèi)縫合。詳細(xì)記錄并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、切口長度、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)手術(shù)病例。改良組與對照組手術(shù)時間分別為(60.20±18.04)、(75.75 ± 28.25)min，術(shù) 中 出 血 量 分 別 為(4.80 ±1.25)、(13.00 ±9.83)mL，切口長度分別為(2.0±0.4)、(6.9 ± 1.0)cm，住院時間分別為(5.73 ±1.95)、(6.71 ±2.02)d，住院總費(fèi)用分別為(8 340.73 ±1 158.23)、(6 688.33 ±1 282.75)元，兩組上述指標(biāo)比較，P均＜0.05。改良組術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞3例，隨訪3個月均好轉(zhuǎn);皮膚灼傷2例，經(jīng)理療后好轉(zhuǎn)。對照組術(shù)后出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞2例，給予地塞米松治療后好轉(zhuǎn);切口皮膚灼傷1例，經(jīng)理療后好轉(zhuǎn)。兩組均未出現(xiàn)呼吸困難及手足抽搐。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7%、4%，兩組比較，P ＞0.05。

3 討論

臨床良性甲狀腺結(jié)節(jié)的主要治療方法是手術(shù)，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)治療后常遺留頸部瘢痕，美容效果差，尤其是對女性患者。隨著醫(yī)療技術(shù)和器械的發(fā)展以及人們對切口美觀的要求，微創(chuàng)技術(shù)逐漸在外科手術(shù)中得到應(yīng)用，而內(nèi)鏡的使用具有重要意義。1996年美國 Gagner首先把內(nèi)鏡技術(shù)引入頸部外科，成功完成了首例內(nèi)鏡甲狀旁腺部分切除［3］。1997年意大利 Huscher等［4］在頸部置入 3個套管針充氣人工形成操作空間，開創(chuàng)性實(shí)施內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)。內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)方式一般分為內(nèi)鏡輔助［4］和完全內(nèi)鏡兩大類，前者通過頸前小切口徑路，依靠器械懸吊建立腔隙操作，無需充氣;后者通過胸壁、腋窩或腋胸徑路，依靠CO2維持操作空間。

完全內(nèi)鏡常見路徑為胸乳或腋窩路徑，由于路徑遠(yuǎn)，皮下分離范圍較大，因此有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式創(chuàng)傷較大，不應(yīng)列入微創(chuàng)手術(shù)，而應(yīng)該屬于美容手術(shù)。改良Miccoli手術(shù)操作簡單方便，路徑短，可避免與CO2有關(guān)的并發(fā)癥，對術(shù)者的腔鏡外科手術(shù)技術(shù)要求不高，必要時可延長切口轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開放式手術(shù)，兼顧了微創(chuàng)和美容，被愈來愈多的醫(yī)生和患者所接受。對于改良Miccoli手術(shù)的適應(yīng)證，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以腫瘤直徑3.5 cm或4 cm、甲狀腺體積20 mL或30 mL為手術(shù)適應(yīng)證［5～7］。但亦有認(rèn)為甲狀腺囊腫直徑5 cm的亦在適應(yīng)證范圍內(nèi)，因?yàn)閷⒛乙何『竽[塊即變小，切除后很容易從切口處取出。而由中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組最新發(fā)布的《腔鏡甲狀腺手術(shù)常規(guī)》認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證為:①甲狀腺腺瘤;②甲狀腺囊腫;③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(單個或多個，最好直徑5 cm);④孤立性的毒性甲狀腺結(jié)節(jié);⑤低度惡性的甲狀腺癌。本組資料中，改良組術(shù)前甲狀腺B超檢查均考慮良性病變，結(jié)節(jié)直徑0.9～3.4 cm，均在腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證內(nèi)。我們體會，改良Miccoli手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)時間短。與徐榮等［8］報道的手術(shù)時間腔鏡組與開放組無差異不相符，可能與以下因素有關(guān):a.手術(shù)技術(shù)熟練，腔鏡技術(shù)掌握好;b.內(nèi)鏡的內(nèi)窺作用和放大作用及自帶的照明系統(tǒng)使手術(shù)野有穩(wěn)定的光照視野，使術(shù)者更快找到病變部位;c.超聲刀的引入在改良Miccoli手術(shù)中起到重要作用。高頻超聲刀是一種借高能超聲振動使細(xì)胞快速崩解和組織失結(jié)構(gòu)固化來實(shí)現(xiàn)切凝作用的新型外科刀具，除切割性良好外，其突出的優(yōu)點(diǎn)是止血效果佳。由于超聲刀的凝切功能，使得術(shù)者在切除病變的同時能夠完成切割、止血和離斷血管這三種外科基本操作，不用縫扎殘端，節(jié)省了很多用于縫合、打結(jié)、止血的時間;d.切口明顯縮小、不用切斷頸前肌群節(jié)省了開關(guān)切口的時間。②微創(chuàng)性好，出血少。③美容效果好。④應(yīng)變性強(qiáng)。對于術(shù)中出血、冰凍切片報告惡性或其他腔鏡下無法完成的手術(shù)，中轉(zhuǎn)手術(shù)無需另作切口，只需延長原切口即可。

改良Miccoli手術(shù)的并發(fā)癥與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥基本相同，有文獻(xiàn)［9］報道改良Miccoli手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開放手術(shù)。本研究兩組均未出現(xiàn)呼吸困難及手足抽搐，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。改良組出現(xiàn)2例皮膚灼傷，經(jīng)理療后好轉(zhuǎn)，與電刀的使用有關(guān)?？蓱?yīng)用尿管套入電刀刀頭、輸液貼保護(hù)切口四周，避免皮膚灼傷發(fā)生。喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷引起的聲音嘶啞、飲水嗆咳及低血鈣繼發(fā)的面部口周麻木和手足抽搐是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。改良Miccoli手術(shù)由于內(nèi)鏡的內(nèi)窺作用和放大作用，使手術(shù)視野較傳統(tǒng)手術(shù)放大了數(shù)倍，而且自帶的照明系統(tǒng)使手術(shù)野有穩(wěn)定的光照視野，使術(shù)者能始終在看清楚的條件下操作，同時，腔鏡下可獲得甲狀腺側(cè)面圖像，因此喉返神經(jīng)及甲狀旁腺易于分辨，使喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷率降低。各文獻(xiàn)報道喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率不同。Liu等［10］報道的300例完全腔鏡甲狀腺腫物切除術(shù)中出現(xiàn)5例暫時性喉返神經(jīng)麻痹，并發(fā)癥發(fā)生率為 1.67%;Barczynski等［11］報道 240例改良Miccoli手術(shù)后發(fā)生8例暫時性喉返神經(jīng)麻痹，2例發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為4.71%;Del Rio等［12］報道100 例改良 Miccoli手術(shù)中2例發(fā)生暫時性神經(jīng)麻痹，發(fā)生率為2%。這與各術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、器械設(shè)備不同有關(guān)，特別是超聲刀產(chǎn)生的熱量會灼傷神經(jīng)。王存川等［13］認(rèn)為，超聲刀頭和喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的安全距離至少在5 mm以上。我們在使用超聲刀時功能刀頭朝上，不能太深，避免熱損傷。對于靠近神經(jīng)的部位超聲刀操作之后應(yīng)用生理鹽水沖洗能起到很好的降溫效果。本研究中改良組3例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，發(fā)生率為3%，隨診3個月均好轉(zhuǎn)。

總之，改良Miccoli手術(shù)治療甲狀腺良性疾病的效果優(yōu)于傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)，具有切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、住院時間短、微創(chuàng)、美容的特點(diǎn)，尤適應(yīng)于有美觀要求的年輕女性患者。

［1］GuoW，ZhangZT.Laparoscopic surgery in the mainland of china［J］.Chin Med J(Engl)，2009，122(19):2226-2228.

［2］Miccoli P，Berti P，F(xiàn)rustaci GL，et al.Video assisted thyroidectomy:indications and results［J］.Langenbecks Arch Surg，2006，391(2):68-71.

［3］Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidecotomy in patients with primary hyperparathyroidism［J］.Br J Surgery，1996，83(2):875.

［4］Huscher CS，Cholidini S，Napolitano C，et al.Endoscopic rightthyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11(8):877.

［5］Gal l，Solymosi T，Szabo Z，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy:a prospective randomized study［J］.Surg Endosc，2008，22(11):2445-2449.

［6］Hegazy MA，Khater AA，SetitAE，et al.Minimally invasive videoassisted thyroidectomy for small follicular thyroid nodules［J］.World J Surg，2007，31(9):1743-1750.

［7］Lombardi CP，Raffaelli M，Princi P，et al.video-assisted thyroidectomy:report on the experience of a single center in more than four hundred cases［J］.World J Surg，2006，30(5):794-800.

［8］徐榮，安媛，梁秦龍，等.腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19(5):868-869.

［9］Fan Y，Guo B，Guo S，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy:experience of 300 cases［J］.Surg Endosc，2010，24(10):2393-2400.

［10］Liu S，Qiu M，Jiang DZ，et al.The learning curve for endoscopic thyroidectomy:a single surgeon ＇s experience［J］.Surg Endosc，2009，23(8):1802-1806.

［11］Barczynski M，Konturek A，Stopa M，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy:WideochirInneTech MaloInwazyjne，2012，7(3):175-180.

［12］ Del Rio P，Sommaruga L，Cataldo S，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy:seven-year experience with 240 cases［J］.Eur Surg Res，2008，41(1):33-36.

［13］王存川，吳東波，陳鋆，等.150例經(jīng)乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)臨床研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(11):50-52.