蘇國強，馬建華，盧立軍，鄭彥欽

(中國人民解放軍第401醫(yī)院，山東青島266071)

異位妊娠指受精卵種植于子宮體腔以外的妊娠，其中宮頸妊娠或剖宮產(chǎn)后切口妊娠行人工流產(chǎn)常出現(xiàn)致命大出血，術(shù)前行動脈化療栓塞可防止大出血的發(fā)生。我院自開展該技術(shù)后共為12例異位妊娠患者進行了術(shù)前動脈化療栓塞，取得了良好療效?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:中國人民解放軍第401醫(yī)院2008年11月～2013年2月收治異位妊娠患者12例，年齡22～43歲，停經(jīng)38～76 d;均為多次受孕，最少者2次;有剖宮產(chǎn)史者5例，剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口。其中，宮頸妊娠7例，剖宮產(chǎn)后切口妊娠5例;均經(jīng)血絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測定、陰道多普勒及彩色多普勒確診。

方法:局麻下采用Seldinger技術(shù)行右股動脈穿刺，插入5 F導(dǎo)管鞘;經(jīng)鞘送入5 F羅伯特子宮動脈導(dǎo)管，經(jīng)右髂外動脈、腹主動脈、左側(cè)髂內(nèi)動脈超選擇性進入左側(cè)子宮動脈;注入對比劑(320 mg I/mL的碘佛醇)行數(shù)字減影血管造影(DSA)，了解子宮動脈的走行、粗細、供血范圍及有無孕囊染色等。經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入稀釋的氨甲蝶呤(MTX)20～50 mg，直徑710～1 000 μm明膠海綿顆粒適量，直至完全栓塞子宮動脈。將導(dǎo)管插入右側(cè)子宮動脈，同法栓塞右側(cè)子宮動脈，結(jié)束手術(shù)。搔刮術(shù):子宮動脈灌注化療栓塞后第3～5天，患者排空膀胱，取截石位;靜脈麻醉下，常規(guī)碘伏消毒外陰2遍;窺陰器窺開陰道，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，碘伏消毒陰道及宮頸2遍，以4.5～8.5宮頸擴棒依次擴張宮口。B超監(jiān)視下，以8號吸引管在負壓為400～500 mmHg下吸刮宮頸管，至B超未再見孕囊樣回聲;再吸刮宮腔，至宮腔壁及宮頸壁粗糙為止。給予宮頸注射縮宮素20 U，術(shù)后嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫及有無陰道流血等情況。

結(jié)果:患者雙側(cè)子宮動脈超選擇性插管成功率為100%。術(shù)中、術(shù)后患者均有缺血性疼痛，輕度惡心、嘔吐、發(fā)熱，下腹部墜脹痛，陰道少量白色或淡紅色黏液性分泌物。3 d后血β-HCG與術(shù)前相比普遍性降低。3例于栓塞后3～7 d胚胎自然脫落;9例行宮頸搔刮術(shù)，搔刮過程中出血量10～20 mL，胚胎組織易于剝離。刮出物除少量血凝塊外，病理證實為壞死的絨毛及蛻膜組織。術(shù)后陰道無明顯出血，2～4周血β-HCG全部恢復(fù)正常，患者的正常月經(jīng)周期于手術(shù)后2～4個月恢復(fù)正常。

討論:異位妊娠是婦科常見的急腹癥，發(fā)病率約占妊娠總數(shù)的2%，但病死率達孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的9% ～10%［1］。由于宮頸部平滑肌組織少，故收縮力差;剖宮產(chǎn)后瘢痕組織處滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁;因此，宮頸妊娠及剖宮產(chǎn)后切口妊娠行常規(guī)人工流產(chǎn)手術(shù)均可發(fā)生難以控制的致命大出血［2］。1996 年 Maston等［3］首次報道全身應(yīng)用 MTX聯(lián)合雙側(cè)子宮動脈栓塞治療宮頸妊娠。2002年Ghezzi等［4］報道了第1例將子宮動脈栓塞術(shù)用于治療子宮疤痕妊娠。

MTX是一種葉酸拮抗劑，可抑制二氫葉酸還原酶干擾DNA的合成，對滋養(yǎng)細胞有較高的敏感性，屬滋養(yǎng)層細胞毒性藥物。子宮動脈內(nèi)灌注MTX，可使藥物直接進入絨毛內(nèi)血管，明顯增加了孕囊局部的藥物濃度，可更快殺死胚胎，并減輕了化療藥物的不良反應(yīng)［5］。MTX殺滅胚胎作用的藥物效果在24 h內(nèi)達到高峰，3 ～4 d后作用較完全［6］。

宮頸部位的供血動脈主要來自子宮動脈，其在宮頸水平闊韌帶基底部分為宮頸陰道支和子宮體支。宮頸妊娠主要有雙側(cè)子宮動脈宮頸陰道支供血，子宮體支亦參與部分血供。因此，在子宮動脈灌注MTX后，將直徑710～1 000 μm明膠海綿顆粒用對比劑稀釋后緩慢注入，完全栓塞子宮動脈，可阻斷胚胎血供，從而達到止血和殺死胚胎的雙重治療目的。

宮頸或子宮切口妊娠經(jīng)子宮動脈灌注化療栓塞治療后，部分患者的孕囊不能自然排出，血管再通后可引起持續(xù)性流血，甚至滋養(yǎng)細胞活性恢復(fù)，導(dǎo)致妊娠復(fù)發(fā)。搔刮術(shù)可直接去除妊娠組織，大大減少復(fù)發(fā)率。經(jīng)過子宮動脈灌注化療栓塞后，孕囊萎縮、壞死，此時有利于胚胎組織的刮除，并有效地防止術(shù)中血竇開放引起的大出血。注入子宮動脈的明膠海綿顆粒，可迅速引起血小板的聚集，形成血栓，3～5 d刮除孕囊等胚胎組織后，創(chuàng)面滲血少。7～21 d明膠海綿逐漸被吸收，子宮動脈再通時，創(chuàng)面己大致愈合，不至于大量出血，也不會因子宮動脈永久閉塞影響生殖內(nèi)分泌和生育功能。子宮動脈灌注化療栓塞后進行搔刮術(shù)的時間目前尚不統(tǒng)一，錢朝霞等［7］主張子宮動脈栓塞術(shù)后即刻或24 h左右行清宮手術(shù)，此時術(shù)中出血量少，β-HCG短期內(nèi)恢復(fù)正常，沒有出現(xiàn)栓塞術(shù)或清宮術(shù)的并發(fā)癥，同時縮短病程。Xu等［8］認為清宮時間可適當延緩至栓塞后的3 d左右，由于明膠海綿顆粒的吸收時間為7～21 d，胚囊在缺血和MTX的雙重打擊下，在此時清宮可能比栓塞后即刻或24 h清宮效果好。蘭為順等［6］則認為，栓塞后1周行清宮術(shù)較為合理。我們認為，灌注化療栓塞術(shù)后3～5 d進行為宜，因為子宮動脈灌注化療栓塞術(shù)后，血β-HCG于第3天己明顯下降，而殺胚作用在24 h達到高峰，3～5 d部分患者胚胎壞死，可以自然脫落，對于不能自然脫落的患者，此時實施搔刮術(shù)，胚胎組織易于刮出，不會引起較多出血，應(yīng)為較好時機［9］?？傊唧w清宮時間的選擇可根據(jù)具體情況而定，但最好在栓塞后1周內(nèi)進行。

子宮動脈灌注化療栓塞的常見并發(fā)癥有術(shù)后疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸局部壞死、閉經(jīng)等，本組因常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，未發(fā)生盆腔感染。多數(shù)學(xué)者認為，疼痛程度可能與栓塞顆粒的大小有關(guān)，顆粒越小，栓塞血管越接近末梢，缺血程度越明顯，癥狀越重［10～12］;且顆粒小的栓塞劑可通過側(cè)支循環(huán)進入卵巢動脈或膀胱輸尿管動脈，引起異位栓塞。本組明膠海綿顆粒選用直徑710～1 000 μm的較大顆粒，在栓塞前應(yīng)用止痛藥，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生難以忍受的疼痛，也未發(fā)生異位栓塞。

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