黃金鳳

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西百色533000)

1 資料與方法

股骨頭壞死、股骨頸骨折等是老年常見(jiàn)的骨科病，大部分需要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，以利于早期活動(dòng)。老年患者由于組織器官代償功能減退，對(duì)麻醉和術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的應(yīng)激能力明顯下降，是發(fā)生圍手術(shù)期意外的重要原因;老年人對(duì)藥物的耐受性和需要量均降低，尤其對(duì)中樞性抑制藥如全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥均很敏感。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉雖然可引起受阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血容量不足，血壓下降;但腰硬聯(lián)合麻醉可減少蛛網(wǎng)膜下腔的藥物使用量，使麻醉平面易于控制，減少血壓下降幅度，因此腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)于老年患者是一種安全的麻醉方式。2011年2～12月，我們觀察了等比重羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉全髖置換術(shù)應(yīng)用中的麻醉效果及不良反應(yīng)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.1 臨床資料 選擇行全髖置換術(shù)的患者76例，年齡55～78歲，體質(zhì)量50～78 kg，身高155～178 cm，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證。將患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組38例。A組年齡(26.2±5.8)歲，體質(zhì)量(60.2 ±8.3)kg，身高(161.1 ±3.2)cm，手術(shù)時(shí)間(72.1 ±8.2)min;B 組年齡(27.3 ±6.0)歲，體質(zhì)量(62.1 ±7.2)kg，身高(159.2 ±3.9)cm，手術(shù)時(shí)間(73.2 ±9.1)min;兩組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組常規(guī)禁飲禁食，麻醉前30 min靜注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。入室后常規(guī)建立靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測(cè) ECG、BP、SpO2、RR，均左側(cè)臥位行L3～4腰硬聯(lián)合穿刺。硬膜外穿刺成功后，再經(jīng)硬膜外穿刺針導(dǎo)入腰麻針，見(jiàn)腦脊液后鞘內(nèi)注藥。A組藥物為0.75%鹽酸羅哌卡因1.4 mL(10.5 mg)加舒芬太尼0.1 mL(5.0 μg)加腦脊液至2.0 mL，B組藥物為0.75%鹽酸羅哌卡因1.4 mL加腦脊液至2.0 mL。給藥、放置硬膜外導(dǎo)管后立即平臥，用針刺法判斷麻醉效果。給藥10 min后，如果麻醉平面達(dá)不到T8，硬膜外腔注入羅哌卡因使麻醉平面達(dá)到T8水平。

1.2.2 指標(biāo)觀察方法 ①血流動(dòng)力學(xué):入室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，行腰麻穿刺前每5 min連續(xù)測(cè)量3次MAP和HR，求其平均值;腰麻給藥后，每2.5 min測(cè)1次 MAP和 HR，記錄用藥25 min內(nèi) MAP和HR，求其平均值;發(fā)生低血壓者(收縮壓＜90 mmHg或降至基礎(chǔ)值的25%)，靜注麻黃堿5～10 mg;心率＜60次/min，靜注阿托品0.5 mg。②麻醉效果評(píng)價(jià):1級(jí)為鎮(zhèn)痛極好，肌肉松弛，患者安靜無(wú)不適;2級(jí)為鎮(zhèn)痛良好，肌肉較松弛，有輕度不適;3級(jí)為鎮(zhèn)痛一般，需要輔助其他藥物;4級(jí)為麻醉效果很差，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，需要改全麻。③麻醉鎮(zhèn)痛維持時(shí)間(min):是從注射局麻藥完畢至患者感到手術(shù)部位出現(xiàn)疼痛或感覺(jué)恢復(fù)正常的時(shí)間。④感覺(jué)阻滯最高平面:用針刺法測(cè)定麻醉固定后的最高阻滯平面。⑤不良反應(yīng):包括頭痛、惡心嘔吐等。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化及麻黃堿用量比較 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化，見(jiàn)表1。A組麻黃堿用量(17.5±3.8)mg，B 組為(18.1 ±4.1)mg，P ＞0.05。與麻醉前比較，麻醉后A、B兩組MAP下降明顯(P均＜0.05);A、B 組比較，P 均 ＞0.05。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

注:與本組麻醉前比較，*P＜0.05

組別 MAP(mmHg) HR(次/min)A 組麻醉前 94.03 ±6.18 86.98 ±7.97麻醉后 86.16 ±6.55* 84.86 ±8.37 B組麻醉前 92.18 ±6.05 85.86 ±9.19麻醉后 84.15 ±6.98*81.81 ±8.13

2.2 兩組麻醉效果比較 A組麻醉效果為0級(jí)29例、1級(jí)16例、2級(jí)1例，B 組分別為16、16、6例，P＜0.05。A 組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間(4.7 ±1.4)min、感覺(jué)阻滯最高平面達(dá)到時(shí)間(237.6±18.0)min，B組分別為(4.9 ±2.1)、(230.5 ±17.1)min，P 均 ＞0.05;A 組感覺(jué)阻滯平面為 T4.8±0.4、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間(241.2 ±21.0)min，B 組分別為 T8.2±0.3、(178.3 ±17.2)min，P 均 ＜0.05。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 A組惡心嘔吐9例、尿潴留5例，B組分別為11、7例，P均＞0.05;兩組均未發(fā)生呼吸抑制。

3 討論

傳統(tǒng)的重比重藥液用于腰麻，可通過(guò)調(diào)整頭低腳高來(lái)升高麻醉平面，易于保證麻醉效果，故被廣泛應(yīng)用［2］。但重比重藥液腰麻要求短時(shí)間內(nèi)調(diào)整麻醉平面，如果平面調(diào)整不好，易使麻醉平面超過(guò)T4，血壓下降明顯［3］。重比重局麻藥對(duì)血液動(dòng)力學(xué)會(huì)產(chǎn)生影響，易發(fā)生低血壓且出現(xiàn)較早;另外，高滲葡萄糖可能會(huì)引起神經(jīng)脫髓鞘病變，局麻藥混合高濃度葡萄糖脊麻可增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)［4］。腰硬聯(lián)合麻醉防止低血壓是全髖置換手術(shù)的關(guān)鍵，方法很多但效果有限。等比重藥液無(wú)上浮或下沉現(xiàn)象，易于留在注射部位的脊髓腔內(nèi)，麻醉平面易于控制;等比重藥液腰麻操作簡(jiǎn)單，局麻藥在腦脊液的擴(kuò)散受患者體位的影響比較?。?］。

羅哌卡因是一種新型的氨基—酰胺類局麻藥，與布比卡因相比神經(jīng)毒性和心臟毒性較?。?］，浸潤(rùn)麻醉時(shí)有較好的量效反應(yīng)，阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)能力較弱，只在應(yīng)用過(guò)大劑量時(shí)才引起癲癇發(fā)作和心血管毒性反應(yīng)。該藥安全性較高，也是硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想常用的藥物［7，8］。舒芬太尼脂溶性是芬太尼的2倍，更易通過(guò)血腦屏障，鞘內(nèi)注射可直接作用于脊髓后角膠質(zhì)中的阿片受體從而提高痛閾，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，是芬太尼的4～5倍［9］。舒芬太尼在正常劑量范圍內(nèi)無(wú)呼吸抑制，對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作用明確。研究證明，脊髓背角阿片鎮(zhèn)痛的機(jī)制至少部分通過(guò)P物質(zhì)相關(guān)機(jī)制調(diào)節(jié)，其鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是由于C傳入末梢阿片受體的激活，通過(guò)抑制電壓—門(mén)控性鈣內(nèi)流而減少初級(jí)傳入神經(jīng)末梢興奮性遞質(zhì)如P物質(zhì)和谷氨酸的釋放所致［10］。研究證實(shí)，舒芬太尼鞘內(nèi)注射可縮短羅哌卡因腰麻的起效時(shí)間和達(dá)最高平面的時(shí)間，延長(zhǎng)感覺(jué)平面消退時(shí)間和總鎮(zhèn)痛時(shí)間，且有劑量相關(guān)性，兩者合用可增加麻醉和鎮(zhèn)痛效果［11］。夏令杰等［12］選擇羅哌卡因與舒芬太尼并用，兩者協(xié)同作用使鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，而運(yùn)動(dòng)阻滯可達(dá)最輕。楊曉燕等［13］研究提示，舒芬太尼對(duì)羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的肌松效果無(wú)明顯影響，可增強(qiáng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的鎮(zhèn)痛效果、抑制術(shù)中牽拉反應(yīng)、增強(qiáng)患者術(shù)中舒適感。本研究結(jié)果表明，A組的麻醉效果明顯優(yōu)于B組、醉起效時(shí)間短于B組，B組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間短于A組、感覺(jué)阻滯最高平面低于A組。這說(shuō)明羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼可使麻醉效果得到協(xié)同而增強(qiáng)，從而延長(zhǎng)術(shù)后開(kāi)始應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，也有可能發(fā)生最嚴(yán)重的并發(fā)癥呼吸抑制。但已有報(bào)道，在無(wú)痛分娩中大量鞘內(nèi)應(yīng)用舒芬太尼安全、有效［14］。Braga等［15］研究證實(shí)，舒芬太尼5 μg是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的最佳劑量。因此，本研究舒芬太尼采用的劑量是5 μg，從臨床結(jié)果看，A組的最高阻滯平面明顯高于B組，兩組惡心嘔吐的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜合所述，等比重羅哌卡因(7.5 mg)復(fù)合舒芬太尼(5 μg)腰麻應(yīng)用于全髖置換術(shù)患者，可以增強(qiáng)麻醉效果，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，因而是安全、可行的。

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