張曉曉，李樹(shù)華，楊會(huì)明，胡越成

(1天津公安醫(yī)院，天津300070;2天津警備區(qū)門(mén)診部;3天津市胸科醫(yī)院)

氣管插管可引起多種并發(fā)癥，其中以插管應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后咽喉痛最為常見(jiàn)［1］。全麻術(shù)畢拔管時(shí)，因麻醉減淺，吸痰、拔管對(duì)咽喉部及氣管的刺激，常引起血壓升高、心率(HR)增快和心律失常等心血管不良反應(yīng)。預(yù)防全麻氣管插管及拔管時(shí)的并發(fā)癥，已備受臨床重視。復(fù)方利多卡因乳膏涂布于氣管導(dǎo)管表面，行氣管表面黏膜麻醉是一種有效的方法［2，3］。2012 年1 ～4 月，我們將復(fù)方利多卡因乳膏應(yīng)用于氣管插管全麻，觀察其降低全麻圍拔管期心血管反應(yīng)和術(shù)后咽喉痛的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)患者80例，男46例、女34例，年齡37～71歲，體質(zhì)量52～83 kg;患者均無(wú)酰胺類(lèi)局部麻醉藥過(guò)敏史，術(shù)前均無(wú)心、肺、腎等功能異常。將患者隨機(jī)分為復(fù)R組和H組，每組40例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注苯海拉明40 mg、阿托品0.5 mg?；颊呷胧視r(shí)測(cè)定 SBP、DBP、HR為基礎(chǔ)值，開(kāi)放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液。麻醉誘導(dǎo)均為咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨 0.15 mg/kg、舒芬太尼 0.3 μg/kg。R 組于氣管導(dǎo)管前段10 cm表面涂布復(fù)方利多卡因乳膏約1.0 g/10 cm2后再行插管，H組誘導(dǎo)后直接插管，要求插管1次成功。麻醉維持采用持續(xù)泵注丙泊酚4 ～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.05 ～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜注維庫(kù)溴銨0.06 mg/kg維持肌松。術(shù)中據(jù)臨床指征判斷麻醉深度，調(diào)整麻醉藥用量。術(shù)畢前8～12 min停止泵丙泊酚，前3 min停止泵瑞芬太尼。術(shù)畢靜注新斯的明1～2 mg、阿托品0.5～1 mg拮抗肌松劑殘余作用，吸痰并待有拔管指征后拔出氣管導(dǎo)管。

1.2.2 觀測(cè)指標(biāo) 分別于麻醉前(T1)、拔管前1 min(T2)、拔管時(shí)(T3)、拔管后1 min(T4)、拔管后5 min(T5)時(shí)，記錄兩組 SBP、DBP、HR;記錄兩組 T1、T2、T3、T5時(shí)的 SpO2、RR，觀察有無(wú)呼吸抑制。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒時(shí)間及拔管時(shí)躁動(dòng)例數(shù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用單因素方差分析，不同時(shí)點(diǎn)樣本比較用q檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR變化，見(jiàn)表1。兩組在拔管前后均無(wú)呼吸抑制，與麻醉前比較SpO2和RR無(wú)明顯變化。R組手術(shù)時(shí)間為(130±24)min、術(shù)畢至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間為(2±0.02)min、拔管時(shí)間為(6 ±0.21)min、清醒時(shí)間為(5 ±0.77)min，H組分別為(130±11)、(2±0.06)、(5±0.87)、(5 ±0.25)min，P 均 ＞0.05;拔管后 R 組發(fā)生躁動(dòng) 2例(5%)，明顯低于 H 組的 6例(15%)，P ＜0.05。術(shù)后隨訪，兩組對(duì)拔管過(guò)程均有記憶，R組訴不適感4例，明顯少于H組的15例，P＜0.05。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn) SBP、DBP、HR 變化(n=40，±s)

表1 兩組各時(shí)點(diǎn) SBP、DBP、HR 變化(n=40，±s)

注:與同組 T1比較，*P ＜0.05;與 H 組比較，#P ＜0.01

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)R 組T1 126.7 ±17.4 69.4 ±12.4 79.4 ± 6.6 T2 126.3 ±13.1# 76.5 ±11.4# 81.4 ± 7.3#T3 128.7 ±13.4# 79.1 ±13.9# 83.1 ± 8.5#T4 127.6 ±14.8# 80.1 ±10.2# 80.4 ±10.2#T5 127.4 ±19.0 77.1 ±11.2 77.8 ± 8.4 H組T1 127.4 ±14.7 68.6 ±12.7 78.3 ± 8.5 T2 142.7 ±18.3* 89.7 ±21.0* 86.7 ±12.1*T3 152.5 ±14.6* 94.7 ±15.4* 98.0 ± 7.8*T4 148.6 ±12.7* 93.7 ±19.2* 90.2 ± 8.8*T5132.2 ±16.7 73.5 ±11.8 80.2 ± 9.4

3 討論

全麻對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的程度可以控制和調(diào)節(jié)，當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后，患者的神志及各種反射逐漸恢復(fù)，出現(xiàn)蘇醒期，由于拔管、吸痰、機(jī)械通氣等刺激使患者的交感—腎上腺系統(tǒng)興奮［4］。為了緩解甚至消除氣管導(dǎo)管刺激的不良反應(yīng)，臨床上常用麻醉藥物如芬太尼、丙泊酚可抑制氣管插管引起的黑伯反射和不良應(yīng)激反應(yīng)，但臨床效果尚不十分令人滿意，并且隨麻醉的減淺，抑制作用減弱或消失［5］。

復(fù)方利多卡因乳膏為皮膚黏膜表面麻醉藥，1 g含利多卡因25 mg、丙胺卡因25 mg。利多卡因和丙胺卡因是酰胺類(lèi)局部麻醉藥物，二者通過(guò)阻滯神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，從而產(chǎn)生局部麻醉作用［6］。利多卡因?yàn)榘滨；０奉?lèi)中效局麻藥，具有起效快、彌散廣、穿透力強(qiáng)、無(wú)明顯擴(kuò)張血管作用的特點(diǎn);單獨(dú)應(yīng)用時(shí)麻醉作用可持續(xù)60～75 min，消除半衰期為96 min，肝內(nèi)微粒體酶降解。丙胺卡因的結(jié)構(gòu)與利多卡因很相似，易于分解，故毒性較為少見(jiàn);起效時(shí)間比利多卡因慢，持續(xù)時(shí)間稍長(zhǎng)。兩者復(fù)合應(yīng)用可以加強(qiáng)麻醉效應(yīng)，彌補(bǔ)其不足，具有起效快，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)［7］。

復(fù)方利多卡因乳膏用于咽喉及氣管內(nèi)表面麻醉，可顯著減少氣管內(nèi)插管全麻患者術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率。其機(jī)制可能也同樣與咽喉部及氣管內(nèi)充分的表面麻醉阻斷了氣管插管、留管及拔管所致的傷害性刺激的傳入沖動(dòng)有關(guān)［8，9］，并且充分表面麻醉能夠直接抑制咽喉部機(jī)械感受器，預(yù)防氣管插管心血管反應(yīng)［10］。

氣管導(dǎo)管前段和套囊表面的復(fù)方利多卡因乳膏與氣管黏膜充分接觸，在2 h后麻醉作用最強(qiáng)，正好作用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍拔管期，減少氣管導(dǎo)管對(duì)咽喉、氣管的強(qiáng)烈刺激，降低機(jī)體應(yīng)激，減弱心血管的反應(yīng)［11，12］。雖然，復(fù)方利多卡因乳膏咽喉和氣管表面麻醉不如誘導(dǎo)前霧化吸入利多卡因能有效抑制插管即刻的心血管反應(yīng)，但能迅速抑制插管后、留管時(shí)的心血管反應(yīng)，而且，在預(yù)防全麻插管后咽喉痛和聲音嘶啞方面，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13，14］。

綜上所述，復(fù)方利多卡因乳膏可以有效抑制鼻內(nèi)鏡手術(shù)氣管插管全麻所引起的插管應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后咽喉痛，可以推廣使用。

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