毛莎，曹軍平，劉小麗，楊春艷（.武警總醫(yī)院移植研究所，北京00039；.武警總醫(yī)院供應(yīng)室，北京00039）

實(shí)體移植器官受者的結(jié)核（TB）感染是一種機(jī)會(huì)性感染。在發(fā)展中國(guó)家，結(jié)核桿菌的感染率為1.2%～6.4%；在結(jié)核流行地區(qū)，移植受者感染率高達(dá)15%［1］。移植術(shù)后的結(jié)核感染仍然是一種最嚴(yán)重的臨床問(wèn)題，因治療選擇的限制，威脅著移植器官甚至受者生命安全［2］。移植術(shù)后的活動(dòng)性結(jié)核感染通常由陳舊性結(jié)核病灶引起，而很少為新發(fā)感染。本文回顧性分析了武警總醫(yī)院移植研究所進(jìn)行實(shí)體器官移植受者結(jié)核感染11例臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院2002年5月至2008年2月期間行實(shí)體器官移植共1 061例。發(fā)生結(jié)核感染11例，總感染率為1.04%，其中肝移植術(shù)后10例、肝腎聯(lián)合移植術(shù)后1例。男性7例，女性4例；年齡19～64歲，平均40.2歲；術(shù)前僅1例有肺部陳舊性結(jié)核病史，其余10例均無(wú)結(jié)核病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

11例患者均有發(fā)熱、盜汗，體溫37.2～40.0℃。其中4例出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀；1例有胸腔積液；1例有頜下淋巴結(jié)腫大；1例出現(xiàn)腰痛及下肢無(wú)力。感染部位：急性粟粒性肺結(jié)核3例（肝移植2例，肝腎聯(lián)合移植1例），腰椎結(jié)核并浸潤(rùn)性肺結(jié)核1例，單純浸潤(rùn)性肺結(jié)核1例，結(jié)核性胸膜炎1例，頜下及腹腔內(nèi)多發(fā)性淋巴結(jié)結(jié)核1例；未找到結(jié)核病灶4例。

2 結(jié) 果

隨訪時(shí)間為23～1 080天。治療中有3例出現(xiàn)嗜血細(xì)胞綜合征。1例肝移植在出現(xiàn)昏迷和頻繁抽搐后死亡，考慮并發(fā)結(jié)核性腦膜炎或腦出血所致；其余10例均治愈。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 嚴(yán)密觀察病情，為早期診斷提供依據(jù)

有統(tǒng)計(jì)世界各地移植受者的結(jié)核發(fā)病率為0.35%～15%［1］。其中歐洲和美國(guó)的肝移植受者結(jié)核發(fā)病率為0.9%～2.3%；國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)一些個(gè)案報(bào)道［3-5］。實(shí)體器官移植術(shù)后結(jié)核感染可發(fā)生在術(shù)后2～33個(gè)月內(nèi)，平均15個(gè)月，大多數(shù)發(fā)生在1年內(nèi)［1］。由于實(shí)體器官移植后需使用免疫抑制劑，結(jié)核感染后的臨床表現(xiàn)不典型［6］。發(fā)病初期往往僅有發(fā)熱、盜汗，易被誤認(rèn)為“上呼吸道感染”，或其他感染如細(xì)菌、病毒或者真菌?；颊呱踔灵L(zhǎng)期低熱或高熱長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，而沒(méi)有相應(yīng)器官受累的癥狀，如咳嗽、咳痰等。肺外結(jié)核，如骨、關(guān)節(jié)結(jié)核，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如腰痛或骨痛等，常歸咎于移植后不適或其他細(xì)菌感染，結(jié)核菌素試驗(yàn)也因患者的細(xì)胞免疫功能低下而使其診斷價(jià)值受限。而疾病的預(yù)后主要取決于能否早期診斷、早期治療。因此，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，對(duì)咳嗽、咳痰者觀察痰液顏色、量及性質(zhì)，正確留取痰標(biāo)本送檢，配合醫(yī)師行胸穿、腰穿術(shù)，留取胸腔積液、腦脊液送檢，及早明確診斷。

3.2 高熱護(hù)理

注意發(fā)熱規(guī)律，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)，防止因散熱出汗而引起的虛脫。出汗者勤換衣物。對(duì)于高熱患者，在未除外結(jié)核感染前，不宜使用激素退熱，容易掩蓋病情，且激素可促進(jìn)結(jié)核播散。當(dāng)患者體溫高于39 ℃時(shí)，宜采用物理降溫或酒精擦浴，密切觀察降溫效果。同時(shí)做好口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔潰瘍。

3.3 觀察患者用藥情況

注意患者的用藥心理反應(yīng)。移植術(shù)后患者都有不同程度的心理壓力，他們既擔(dān)心感染播散危及生命，又顧慮抗結(jié)核藥對(duì)移植肝功能造成不良影響，易產(chǎn)生矛盾心理。護(hù)士應(yīng)對(duì)藥物治療作用及重要性作耐心、客觀、科學(xué)的解釋，糾正患者對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)偏差，激發(fā)起良好的心理反應(yīng)從而確保療效，同時(shí)還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行自我護(hù)理教育以減少或避免用藥的副作用。

3.4 健康營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，而肝移植術(shù)后需服用大量免疫抑制劑，因而機(jī)體抵抗力低下，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病康復(fù)有著重要的意義。應(yīng)給予高蛋白、低鹽、低脂、富含維生素的清淡飲食。對(duì)于發(fā)熱患者，為患者制定詳細(xì)的食譜，鼓勵(lì)患者少量多餐，保證患者的水、電解質(zhì)攝入，維持水、電平衡；幫助患者攝入優(yōu)質(zhì)蛋白。

3.5 采取嚴(yán)格隔離措施

對(duì)于確診或懷疑結(jié)核感染患者宜獨(dú)居一室并控制其活動(dòng)范圍，外出戴口罩，用空氣凈化消毒機(jī)消毒病房1 h/d，定期做空氣培養(yǎng)；使用一次性痰杯，在痰杯內(nèi)盛含氯消毒液，對(duì)痰液進(jìn)行無(wú)害化處理；咳嗽、咳痰者給予超聲霧化吸入，協(xié)助扣背排痰。

3.6 制定個(gè)體化出院指導(dǎo)

移植術(shù)后合并結(jié)核感染的抗結(jié)核治療療程需12～18個(gè)月，同時(shí)需服用抗排異藥物［1］。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)制訂個(gè)體化、詳細(xì)、全面的健康指導(dǎo)計(jì)劃，對(duì)出院后的服藥、飲食、復(fù)查、自我監(jiān)測(cè)等進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)，特別囑咐患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可擅自減量、停藥，堅(jiān)持規(guī)律、全程治療。定期到醫(yī)院復(fù)查胸片、肝腎功能、普樂(lè)可復(fù)血藥濃度，以了解抗結(jié)核治療效果及副作用。