王旭，陳虹（北京武警總醫(yī)院器官移植研究所，北京100039）

乙肝肝移植術(shù)后需要使用核苷（酸）類(lèi)似物聯(lián)合定期注射人乙肝免疫球蛋白預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)，停用其中的任何一種治療，都會(huì)大幅度地增加乙肝復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，即使是術(shù)前為乙肝“小三陽(yáng)”、HBV-DNA陰性的患者，術(shù)后2年后停用核苷（酸）類(lèi)似物，單獨(dú)使用定期注射人乙肝免疫球蛋白預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)，也存在著一定程度的乙肝復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

肝移植術(shù)后新發(fā)自身免疫性肝炎（AIH）是指肝移植術(shù)前為非AIH的患者，術(shù)后出現(xiàn)了AIH，包括肝移植術(shù)前是原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）或原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）者術(shù)后出現(xiàn)了AIH。肝移植術(shù)后新發(fā)AIH，究其病因往往與長(zhǎng)期使用免疫抑制劑以及一些病毒感染有關(guān)。目前最新的AIH簡(jiǎn)明診斷標(biāo)準(zhǔn)為：① 血清免疫球蛋白G（IgG）升高（＞16 g/L，1分；＞18.5 g/L，2分）；② 自身抗體陽(yáng)性：抗核抗體（ANA）、平滑肌抗體（SMA）或肝腎微粒體抗體（LKM）＞1：40，1分；＞1：80或可溶性肝抗原/肝胰抗原（SLA/LP）陽(yáng)性，2分；③ 慢性肝炎的組織學(xué)特征（符合AIH病理改變，1分；有典型的AIH病理改變，2分）；④ 無(wú)病毒性肝炎（2分）。評(píng)分≥6分為擬診，≥8分可確診。另外，擬診患者一旦對(duì)于激素治療應(yīng)答良好的則可確診。肝移植術(shù)后新發(fā)AIH的有效治療為激素或激素聯(lián)合硫唑嘌呤。

本講座中患者肝移植術(shù)后停用核苷類(lèi)似物后出現(xiàn)乙肝復(fù)發(fā)，積極抗乙肝病毒及保肝治療下肝功能一度緩解后再次升高，行肝穿活檢除外了乙肝活動(dòng)及急性排異反應(yīng)、更換了有可能引起肝損害的藥物后肝功能仍持續(xù)上升，對(duì)于一名長(zhǎng)期服用抗排異藥物并同時(shí)存在病毒感染的移植術(shù)后患者，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮到新發(fā)AIH的可能性，由此大膽假設(shè)，并一步步尋找支持診斷的蛛絲馬跡，并予以激素及硫唑嘌呤成功逆轉(zhuǎn)肝功能后，最終徹底證實(shí)了診斷。另外，在患者肝功能正常、抗乙肝病毒治療一段時(shí)間、乙肝表面抗原（HBsAg）降至0.2 U/ml時(shí)，靜脈輸注大劑量人乙肝免疫球蛋白可成功逆轉(zhuǎn)乙肝，此經(jīng)驗(yàn)值得臨床上進(jìn)行嘗試。