楊 娟 李志剛

(北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京，100029)

抑郁癥是一種以顯著而持久的心情低落為主要臨床特征的常見情感性精神疾病。隨著社會競爭的日益激烈，人們需要承受越來越大的生理和心理壓力，抑郁癥發(fā)病率逐年升高。據(jù)保守估計，抑郁癥在人群中的患病率為3%，患者自殺率高達12% ～14%。抑郁癥導致的傷殘，僅次于慢性阻塞性肺病，占全部疾病負擔的6.2%。2010年，世界發(fā)病率前15位疾病中，抑郁癥列居榜首[1]。因此，不斷深入探討和研究抑郁癥的治療思路與方法具有非常重要的意義。基于中醫(yī)身心醫(yī)學思想，筆者翻閱大量文獻和論著，對抑郁癥的從腎論治思路進行探討，旨在為研究抑郁癥更有效的治療提供參考。

1 中醫(yī)身心醫(yī)學的主要思想

近年來，隨著“社會－心理－生物醫(yī)學模式”的提出和心身醫(yī)學的發(fā)展，學術(shù)界認識到抑郁癥的發(fā)生與人的身體狀態(tài)有密切的關(guān)系。如產(chǎn)后抑郁，就是孕婦在生產(chǎn)后身體氣血狀態(tài)發(fā)生驟然的變化所誘發(fā)的，而中醫(yī)學在整體醫(yī)學模式的指導下，從先秦至今一直在臨床中運用心身醫(yī)學思想進行診治，其醫(yī)學模式與現(xiàn)代的“社會－心理－生物醫(yī)學模式”相吻合，對抑郁癥的治療主張心身兼顧。

以下首先簡述中醫(yī)學身心醫(yī)學相關(guān)內(nèi)容，再試從身心醫(yī)學的角度解讀抑郁癥從腎論治。

1.1 形神合一 縱觀中國古代各種哲學思想以及受其影響而形成的中醫(yī)學理論體系，心身關(guān)系即形神關(guān)系一直是被關(guān)注的焦點，雖然早期的某些哲學思想仍擺脫不了形神二元的影子，但隨著人們對自然、生命的了解逐漸加深，隨著中醫(yī)學唯物辯證的整體觀建立，中醫(yī)學的形與神也就成為一對既對立又統(tǒng)一的矛盾概念，形神合一、形與神俱、形質(zhì)神用便成為中醫(yī)學理論體系中對形神關(guān)系的理性概括，對神志疾病及心身疾病的治療一直發(fā)揮著積極的指導作用。中醫(yī)的形神合一理論就是在這樣的古代樸素唯物主義心身觀影響下形成和發(fā)展起來的。

形即物質(zhì)、形體，《說文解字》說:“形，象也”。即形指具體物象。在中醫(yī)學基礎(chǔ)理論中的“形”概念包括天人兩方面內(nèi)涵:一方面指“天”之形，即存在于自然界中的一切有形實體，如《素問·天元紀大論篇》所說:“在天為氣，在地成形”，《素問·六節(jié)臟象論篇》:“氣和而有形，因變以正名”，《素問·陰陽應象大論篇》:“陽化氣，陰成形”等。這里的“形”即有廣泛涵義;另一方面就是指人的形體以及循行于臟腑之內(nèi)的精微物質(zhì)，包括臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液、精、骨、肉、筋、脈、髓等。如《素問·靈蘭秘典論篇》所說:“使道閉塞而不通，形乃大傷”，《素問·陰陽應象大論篇》曰:“喜怒傷氣，寒暑傷形”，《素問·寶命全形論篇》曰:“人生有形，不離陰陽”。后世清代名醫(yī)張志聰也曾明確說:“形謂身形”，高士宗也說:“形者，血氣之立于外者也”。正是人體的臟腑系統(tǒng)、經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)、氣血精津液等精微物質(zhì)實體，承載著人的生命活動，保證各項功能正常運行。

形神合一論是對精神與軀體、心理與生理關(guān)系的準確而精辟的概括。中醫(yī)學“形神合一”理論的主要內(nèi)容包括:1)“形具而神生”。《靈樞·天年》篇中說:“血氣已和，榮衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具?！毙蜗蟮孛枋隽巳说纳刹粌H需要來自于父母精卵細胞結(jié)合而成的形體，同時還需要有“神”的出現(xiàn)才能成為生命，說明從起源看，既要有形體，又要有精神才稱之為人的生命。而神的產(chǎn)生也與形密不可分，是在先天之精的結(jié)合與后天之精的濡養(yǎng)下形成和發(fā)展的，即《靈樞·本神》所說:“生之來謂之精，兩精相搏謂之神?！?)“形與神俱，不可分離”;“無神則形不可活，無形則神無以生”。明·張景岳在《類經(jīng)·針刺類》中闡發(fā):“形者神之體，神者形之用;無神則形不可活，無形則神無以生”，葛洪《抱樸子》稱“形神相衛(wèi)”，孫允賢《南北經(jīng)驗醫(yī)方大成》中稱“形神俱備”，李梴《醫(yī)學入門》中稱“形神相因”等等，以上觀點異名同義，都是在強調(diào)“形與神俱，不可分離”的互根關(guān)系。3)“形乃神之宅，神乃形之主”，“形能載神，神能御形”。說明形與神相互依存，相互為用的整體觀，在作用上形是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，神是形的機能和作用，并且神對形具有能動性。[2]綜上所述，中醫(yī)形神合一理論認為形是神的載體，神為形的主宰，形是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，神是形的機能和作用，二者相互依存，不可分割，形與神互根互用，是生命運動中矛盾著的兩個方面。

1.2 五臟情志論 情志概念早在先秦的《禮記·禮運》中即有論述，如“何謂人情，喜、怒、哀、懼、愛、惡、欲，七者弗學而能”，“圣人之所以治人七情”等。又如孟子曰:“今人乍見孺子將入井，皆有休惕側(cè)隱之心?！敝嗅t(yī)學的情志與哲學中的情志概念有所不同，七情指人類所有情緒變化當中的的七種具體情志活動，包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等，是人們對客觀外界事物和現(xiàn)象所作出的情感反應，本屬于正常的精神情志活動，一般對人體沒有不良影響，只有在情志刺激太過強烈、突然或持久，超出了人體本身的生理活動所能調(diào)節(jié)的范圍時，才會導致人體氣機紊亂，臟腑氣血功能失調(diào)，進而導致疾病的產(chǎn)生，或者在人體正氣虛弱、臟腑機能衰退的情況下，由于對情志刺激的調(diào)節(jié)能力降低，也會引起疾病的發(fā)生。此時，情志的刺激即轉(zhuǎn)化為直接的致病因素而引起軀體癥狀。

不同的情志活動分別與五臟有特殊聯(lián)系，即《素問·天元紀大論》所說:“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！鼻橹净顒优c五臟的聯(lián)系為:肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐。五臟情志論認為只有在臟腑功能活動正常的情況下，人的情志活動才能正常，才能表現(xiàn)出正常的情感。[3]當五臟發(fā)生虛實盛衰變化時，會影響到人的情志活動，產(chǎn)生相應的變化。[4]如肝的陽氣上亢時，稍有刺激則易發(fā)怒。反之，情志過極，又會損傷相應的臟腑，過怒傷肝，過喜傷心，過思傷脾，過悲傷肺，過恐傷腎，如《靈樞·本神》所說:“心怵惕思慮傷神，肺喜樂無極傷魂，恐懼而不解則傷精”。

1.3 體質(zhì)論 中醫(yī)人格體質(zhì)論是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的人格體質(zhì)分類學說為基礎(chǔ)總結(jié)出來的，認為人格體質(zhì)特征與生理特征有著密切關(guān)系，個體的生理特征決定了人格體質(zhì)特征，人格體質(zhì)特征又反過來影響著生理特征，正如《素問·經(jīng)脈別論》所說:“勇者氣行則已，怯者則著而為病”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》還有不少篇章是單獨討論人格體質(zhì)問題，如“陰陽二十五人”“通天”“論勇”“壽厭剛?cè)帷钡??！罢撚隆逼饕懻撔愿竦挠赂遗c懦怯特點及其與身體結(jié)構(gòu)的關(guān)系，“壽夭剛?cè)帷逼饕劦叫郧榈膭倧?、柔弱及其與臟腑的關(guān)系[5]。在現(xiàn)代醫(yī)學中體質(zhì)可理解為身體素質(zhì)，是個體在其生長發(fā)育過程中所形成的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、機能、代謝等方面相對穩(wěn)定的特性，生理上表現(xiàn)為機能、代謝及對外界刺激反應等方面的個體差異性，也表現(xiàn)為個體對某些病因和疾病的易感性，以及疾病傳變轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性。[6]《黃帝內(nèi)經(jīng)》在探討人格體質(zhì)問題時，基于陰陽五行理論，系統(tǒng)提出了陰陽五態(tài)人和陰陽二十五人的人格體質(zhì)分類方法，將中醫(yī)人格體質(zhì)理論進行了系統(tǒng)化分析，并為應用提供了切實可靠的依據(jù)?！鹅`樞·通天》根據(jù)“人身有形，不離陰陽”;“陰陽之氣，各有多少”之理，基于人所稟賦陰陽含量的多少，將人歸納為太陰、少陰、太陽、少陽及陰陽和平5種類型，并提出“凡五態(tài)人者，其態(tài)不同，其筋骨氣血各不等”?！鹅`樞·陰陽二十五人》根據(jù)“天地之間，六合之內(nèi)，不離于五，人亦應之”之理，按五行歸類的方法，將人群劃分為木、火、土、金、水五種類型，然后在每一型中又按所稟五行之氣的偏全再細分為五，按個體的相貌膚色、體型體質(zhì)、心理特點等，共歸納得出25種類型。后世醫(yī)家如明代張景岳、馬元臺，清代的張志聰、葉天士等人，一方面通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的注釋從理論上闡發(fā)思想，另一方面在臨床辨證中運用，不斷將其完善、發(fā)揚，使中醫(yī)人格體質(zhì)論至今仍有其極大的現(xiàn)實意義。

綜上所述，在“形神合一”這一核心思想的統(tǒng)領(lǐng)下，五臟情志論、體質(zhì)論皆認為，一方面軀體生理活動的異常(形的異常)可以導致精神心理的疾病(神的疾病);另一方面，精神心理的異常(神的異常)可能造成軀體生理病變(形的病變)。

2 抑郁癥從腎論治

抑郁癥是一種常見的情緒障礙性疾病，臨床表現(xiàn)雖然是以出現(xiàn)持久的抑郁狀態(tài)、情緒低落的表現(xiàn)為主，但臨床中某些類型抑郁癥，則多是由于先出現(xiàn)身體不適和睡眠障礙等軀體癥狀，日久引起情緒低落。而目前治療抑郁癥主要方法是采取藥物治療，輔之以心理療法，但西藥抗抑郁藥的藥理屬性主要是與單胺類遞質(zhì)重吸收或代謝抑制有關(guān)，有較大的不良反應;且針對抑郁癥臨床癥候多樣性，現(xiàn)有西藥的抗抑郁譜又顯狹窄，迄今為止尚未研制出一種理想的抗抑郁西藥[7]，亟需尋找一種更有效的治療思路和方法。所以筆者從中醫(yī)身心醫(yī)學的角度思考，認為抑郁癥可以首重調(diào)治身體狀態(tài)，輔之以心理治療等方法。中醫(yī)治療本病雖效果明顯，但歷來強調(diào)從肝論治，關(guān)于抑郁癥與腎的關(guān)系探討較少。筆者認為抑郁癥涉及多個臟腑，單從肝論治過于片面。例如本病臨床表現(xiàn)還有陽氣不足之象[8]，采用溫陽補腎藥物亦有良好的抗抑郁效果[9]。

以下從腎與抑郁癥發(fā)病的病因病機以及補腎在治療抑郁癥中的作用兩方面對抑郁癥從腎論治進行論述。

2.1 腎陽不足是抑郁癥發(fā)病的重要機制 《素問·宣明五氣篇》云:“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”《靈樞·本神》曰:“意之所存謂之志?！薄爸尽?，是意志和經(jīng)驗的存記[10]。王冰注《素問·宣明五氣》“腎藏志”云:“專意不移者也?！保狻爸尽睘橛兄鞔_目標的意向性心理過程，即現(xiàn)代心理學所說的動機與意志。腎與人的精神意識活動具有密切關(guān)系。對于這個觀點，《靈樞·本神》亦有論述，云:“生之來謂之精，兩精相搏謂之神。”指出精是神志活動的根本，腎藏精，腦為髓海，腎藏精，主骨生髓充腦，只有“腎之精華上升于腦，精能生氣，氣能生神，神定氣清”，神志活動才能正常。

陰陽平衡則精神正常、情緒平和，即《素問·生氣通天論》說:“陰平陽秘，精神乃治。”陰陽失衡可導致精神情志異常，《素問·宣明五氣》云:“陽入之陰則靜，陰出之陽則怒?！标枤獬涫t性喜怒而好動，陽氣不足則神疲寡歡，情緒低落。[11]《素問·痹論》提示“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”;《素問·生氣通天論》認為“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》還指出:“陽主動”，腎陽又為一身陽氣之根，動力之源，而抑郁癥的三大主要癥狀:情緒低落、思維遲緩和運動抑制，均是陽弱陰盛的表現(xiàn)。陰主靜，陽主動，若陽氣不足，或郁而不行，則神失溫養(yǎng)振奮，見精神抑郁不樂，憂愁傷感，甚至悲觀絕望;或見思維遲鈍，思考問題困難;或見身形倦怠，不愛活動，提示其發(fā)病與腎陽虧虛密切相關(guān)。腎陽不足，不能振奮精神，就表現(xiàn)為情緒低迷、精力減退、嗜睡無度、懶散惡動，自覺無助、無望、無能，甚至厭世自殺等。腎藏精主髓，腦為髓海，主司思想、意識、運動、感覺等功能，若腎陽不足，不能化生腎精以充養(yǎng)腦髓，腦失所養(yǎng)，神識失常，則可表現(xiàn)為記憶減退、認知遲鈍、感覺異常以及強迫行為等。腎陽主溫煦蒸騰，腎陽不足，不能蒸騰腎水上制心火，使心火不能下降反炎于上，擾亂心神，而出現(xiàn)思緒不寧、煩躁易怒、失眠多夢，甚至忽然狂躁不安等亢進癥狀。腎為肝之母，腎陽不足，不能鼓動肝氣升發(fā)，疏泄失司，而致氣機郁結(jié)，加重情志抑郁，誘發(fā)諸癥更加顯著。這些表現(xiàn)正符合抑郁癥的臨床診斷標準，也能合理解釋臨床上并非所有肝氣郁結(jié)者都是抑郁癥患者，若患者無腎陽虛的病機本質(zhì)，獨有肝氣郁結(jié)，常表現(xiàn)為情緒低落，或稱為抑郁狀態(tài)，但并不一定發(fā)展成為抑郁癥。因此，腎陽虛為抑郁癥的重要病機，腦髓失養(yǎng)是其繼發(fā)病機;腎陽虧虛不能蒸騰腎水上制心火，導致心腎不交、心神不寧是其具體體現(xiàn);腎陽虛不能助肝氣升發(fā)疏泄，才是肝氣郁結(jié)或久郁不解的根本原因。[12]

2.2 補腎在治療抑郁癥中的作用 (抑郁癥病程發(fā)展中，不同階段有不同的病理本質(zhì)，可表現(xiàn)為不同的證型，常見證型有。

2.2.1 肝郁氣滯 主要表現(xiàn)為，情緒低落，消沉厭世，喜靜惡動，心緒不寧，多疑易怒，脅肋脹滿，胃脹噯氣，納呆，大便不調(diào)，婦女可見月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄白或薄膩，脈弦。治以疏肝理氣，解郁，方用柴胡疏肝散或逍遙散加減。

2.2.2 肝郁痰熱 患者夜不安寐，心煩躁擾，脅肋脹滿疼痛，目赤耳鳴，口苦、咽干，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃、脈弦數(shù)。治以疏肝解郁，化痰散結(jié)，方用丹梔逍遙散、溫膽湯或柴胡清肝湯加減。

2.2.3 心脾兩虛型 患者多思多慮，心悸眩暈，健忘，便溏，婦女月經(jīng)不調(diào)，腹脹食少，舌苔薄白，脈細弱。治以補心健脾，益氣補血。方用桂枝加龍骨牡蠣湯加減。

2.2.4 心腎不交 患者五心煩熱，腰酸背痛，性欲減退，目光呆滯，思維遲緩，遺精盜汗，小便頻數(shù)，眩暈耳鳴，怔忡健忘，舌紅少津，脈細數(shù)。治以滋陰補腎，調(diào)和陰陽，方用二仙湯、六味地黃丸或一貫煎加減。)

如前所述，既然腎陽虧虛是抑郁癥發(fā)病的重要病機，因此若臨床能立足于辨證分型論治的基礎(chǔ)上，在分型立法處方之余，佐以振奮腎陽，必可更好的發(fā)揮中醫(yī)辨治抑郁癥的優(yōu)勢，提高臨床療效。

分析現(xiàn)行公認的抑郁癥診斷標準(CCMD)中規(guī)定的主要癥狀，認為抑郁癥的中醫(yī)辨證應以虛證為綱，以心、脾、腎三臟虧虛為主，兼有肝郁癥狀，其中又以腎虛為最常見，老年抑郁癥、更年期婦女抑郁癥多以腎虛為病理基礎(chǔ)。[13]中醫(yī)治療講究治病求本，因此抑郁癥從腎論治，以益腎補虛、調(diào)氣安神為人法進行治療，臨床上能取得較好的療效。報道方劑有補腎調(diào)肝清心方[14]、益腎安神解郁湯[15]、補腦合劑[16]、左歸丸、補腎益神方、百合地黃湯、一貫煎、憂慮康湯[17]等。藥物多選用地黃、枸杞子、杜仲、何首烏、山茱萸、郁金、酸棗仁、石菖蒲、百合、丹參等。[13]眾多現(xiàn)代實驗研究也證明，補腎有助于各種低下的機體功能恢復，對外環(huán)境起著興奮和提高的作用，對激素代謝和水液代謝、刺激造血、提高免疫功能方面效果也很明顯。

3 結(jié)語

綜上所述，腎陽虛是抑郁癥的發(fā)病的重要病機，抑郁癥諸多病因的產(chǎn)生與腎密切相關(guān)，因此，重視補腎對抑郁癥的治療具有重要的臨床意義。

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