關(guān)潔珊 林麗珠

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院四腫瘤科，廣州，510405)

中醫(yī)的“三因制宜”學(xué)說是中醫(yī)的基本治則之一，即因時(shí)、因地、因人制宜，是指治療疾病要根據(jù)季節(jié)、地區(qū)以及人體的體質(zhì)、性別、年齡等不同而制定適宜的治療方法。“三因制宜”學(xué)說強(qiáng)調(diào)了天、地、人的關(guān)系，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治病的整體觀念和辨證論治在實(shí)際應(yīng)用上的原則性和靈活性[1]?，F(xiàn)代環(huán)境污染和劇烈的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)使疾病譜發(fā)生了變化，“三因制宜”學(xué)說在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，借鑒環(huán)境科學(xué)、流行病學(xué)，內(nèi)容得到了進(jìn)一步的豐富和發(fā)展。筆者在臨床中運(yùn)用“三因制宜”學(xué)說指導(dǎo)惡性腫瘤的防治有一定的體會(huì)，茲論述如下。

1 “因時(shí)制宜”指導(dǎo)腫瘤的防治

1.1 因季節(jié)氣候制宜 “因時(shí)制宜”本意指根據(jù)不同季節(jié)氣候特點(diǎn)來考慮治療用藥的原則[1]。在自然界四時(shí)陰陽(yáng)消長(zhǎng)節(jié)律的影響下，疾病在春夏季節(jié)因陽(yáng)長(zhǎng)而易于熱化，于秋冬因陰長(zhǎng)而易于寒化，為了防止疾病熱寒之變，保證用藥療效[2]，古人運(yùn)用“因時(shí)制宜”指導(dǎo)治療用藥?！端貑枴ちo(jì)大論》曰:“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱，食宜同法?！敝v的就是這個(gè)道理。即在秋冬陰氣旺盛之時(shí)運(yùn)用寒藥治療疾病應(yīng)注意避免用寒藥太過;在春夏陽(yáng)氣旺盛之時(shí)運(yùn)用熱藥治療疾病應(yīng)注意避免用熱藥太過。在惡性腫瘤的治療中，我們常使用清熱解毒法，該法所用藥物性味寒涼，在秋冬陰氣旺盛之時(shí)使用應(yīng)特別注意其用量，以免損傷人體陽(yáng)氣，影響脾胃運(yùn)化功能。

1.2 因病期制宜 “因時(shí)制宜”在現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤治療中得到了繼承和發(fā)展，中醫(yī)腫瘤學(xué)運(yùn)用“因時(shí)制宜”指導(dǎo)分期治療。惡性腫瘤是一個(gè)全身屬虛、局部屬實(shí)的病變，扶正祛邪是其治療原則之一，根據(jù)病期的不同應(yīng)有所側(cè)重。早期，邪氣初起，正盛邪實(shí)，治療以攻毒祛邪為主;中期腫瘤逐漸增大，病邪熾盛，傷氣劫血耗精，邪正處于相持階段，機(jī)體形神漸損，虛象已露，治療宜攻補(bǔ)兼施;晚期，癌瘤盤根錯(cuò)結(jié)，邪毒侵襲囂張，正氣虛衰，不堪攻伐，治療以扶正培本為主，寓攻于補(bǔ)。

1.3 “因時(shí)制宜”，減毒增效 “因時(shí)制宜”指導(dǎo)中醫(yī)治療惡性腫瘤還體現(xiàn)在辨證時(shí)應(yīng)考慮患者當(dāng)時(shí)使用的西醫(yī)治療方案，以擬定更為適宜的方藥。手術(shù)、放療、化療、靶向治療是現(xiàn)代常用的抗癌方法，常根據(jù)患者病期的不同酌情使用。一般來說早期患者以手術(shù)為主，配合放療、放療;中晚期患者以化療、靶向治療為主，必要時(shí)可予姑息性手術(shù)、放療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)、放療、化療、靶向治療均屬于攻邪的手段，其特點(diǎn)是重視腫瘤的局部控制，而忽視了全身的調(diào)理，結(jié)果常使患者身體功能受損，生存質(zhì)量下降，甚者進(jìn)一步破壞機(jī)體的陰陽(yáng)平衡，導(dǎo)致腫瘤的播散。“因時(shí)制宜”，中西醫(yī)結(jié)合治療，能起到很好的減毒增效作用。

例如化療期間的患者常合并消化道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、胃脘脹滿、腹瀉或便秘等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化療導(dǎo)致消化道反應(yīng)的病機(jī)乃脾胃受損，脾運(yùn)失司，胃失和降，升降失調(diào)，治療常以健脾和胃、降逆止嘔為法。常用香砂六君子湯、藿香正氣丸、或半夏瀉心湯加減?；熀蟮幕颊叱３霈F(xiàn)骨髓抑制，因白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞或全血細(xì)胞的減少，而出現(xiàn)疲倦、發(fā)熱、皮下瘀斑，嚴(yán)重者可見敗血癥、消化道出血，甚至危及生命。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化療藥物乃有毒之品，用后致脾胃肝腎受損，脾胃虛損則氣血生化無源;肝腎虛損則腎精虧虛，精不生血，治療常以健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)血填精為法。常用八珍湯、歸脾湯、左歸丸、右歸丸加減。

放療的不良反應(yīng)常表現(xiàn)為放射性口咽炎、肺炎、食管炎、腸炎、膀胱炎等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放射病的病因是“火邪”“熱毒”，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，辨證可歸屬溫病范疇[3]。其治療常以清熱養(yǎng)陰生津立法，根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，常以清營(yíng)湯、沙參麥冬湯、增液湯、竹葉石膏湯、槐花散、八正散等加減辨證治療。

近年來，靶向藥物在癌癥治療中的作用越顯突出。皮疹是靶向藥物的常見不良反應(yīng)。臨床上常表現(xiàn)為全身散在紅色皮疹、色素沉著、皮膚干燥脫屑，嚴(yán)重者表現(xiàn)為膿皰樣皮疹。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，藥疹乃陰虛血燥、毒邪結(jié)聚所致，治療以養(yǎng)陰潤(rùn)燥為基本大法，常以荊防四物湯加減治療[4]。必要時(shí)可配合皮膚外洗，常用當(dāng)歸、防風(fēng)、苦參、蛇床子等藥。

2 “因地制宜”

2.1 因地理特點(diǎn)制宜 “因地制宜”本意指根據(jù)不同地區(qū)的地理特點(diǎn)來考慮治療用藥的原則[1]。不同地區(qū)，由于地勢(shì)高低、氣候條件及生活習(xí)慣各異，人的生理活動(dòng)和病變特點(diǎn)不盡相同，所以治療用藥應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丨h(huán)境及生活習(xí)慣而有所變化。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤乃邪毒深陷，非攻不克，而攻之法又有以毒攻毒、清熱解毒、除痰散結(jié)、活血祛瘀之不同。所使用的藥物中，有部分藥物性峻力猛，對(duì)腫瘤細(xì)胞有較強(qiáng)的抑制作用。但有毒之品若用之不當(dāng)，易造成中毒。臨床上應(yīng)“因地制宜”以斟酌用藥及藥物的劑量。西北高原地區(qū)，氣候寒冷，干燥少雨。其民長(zhǎng)年在風(fēng)寒環(huán)境中生活，多食鮮美酥酪骨肉和牛羊乳汁，體質(zhì)壯實(shí)，耐受攻邪，治療時(shí)可重用以毒攻毒，當(dāng)然也需在藥典規(guī)定的范圍內(nèi)使用。與中原人的壯實(shí)高大相比，嶺南人多脾傷瘦小，不任攻伐。嶺南地域氣候影響人群體質(zhì)，炎熱而耗氣，潮濕則礙脾，逐漸形成嶺南人脾多虛弱、病多痰濕的體質(zhì)特點(diǎn)。故治療時(shí)宜重在健脾祛濕[5]，有毒性峻力猛之品不可多用。

2.2 “因地”高發(fā)，預(yù)防為主 “因地制宜”在腫瘤中防治的作用還表現(xiàn)在指導(dǎo)腫瘤的篩查及預(yù)防。腫瘤“因地”不同而高發(fā)的現(xiàn)象非常突出。例如鼻咽癌常見于廣東、廣西、福建、湖南一帶，又稱為“廣東癌”，與當(dāng)?shù)鼐用裣渤韵挑~的習(xí)慣有關(guān);口腔癌常見于湖南、海南等地，與當(dāng)?shù)鼐用袷仁硻壚朴嘘P(guān);食管癌多發(fā)于河南、山西一帶，與當(dāng)?shù)鼐用裣埠脽犸嫛崾?、飲食、飲酒、泡菜等?xí)慣有關(guān);原發(fā)性肝癌常見于我國(guó)的東南沿海濕溫地帶，與黃曲霉素及肝炎病毒感染有關(guān);大腸癌常見于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，與當(dāng)?shù)鼐用竦母咧尽⒌屠w維飲食有關(guān);肺癌常見于環(huán)境污染嚴(yán)重的大中城市。如此種種，不勝枚舉。根據(jù)腫瘤“因地”高發(fā)的現(xiàn)象，我們做到預(yù)防為主，未病先防，并且做好腫瘤的早期篩查診斷，將腫瘤對(duì)人體的傷害降到最低。

3 “因人制宜”

因人制宜是指治療疾病時(shí)不能孤立地看病證，必須看到人的整體和不同人的特點(diǎn)，是根據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)、生活習(xí)慣等不同特點(diǎn)來考慮治療用藥的原則[1]。

3.1 因年齡制宜 不同年齡因生理狀況和氣血盈虧不同，治療用藥應(yīng)有區(qū)別?！段烈哒摗だ仙佼愔握摗分赋?“凡年高之人，最忌剝削。設(shè)投承氣，以一當(dāng)十;設(shè)用參術(shù)，十不抵一。蓋老年榮衛(wèi)枯澀，幾微之元?dú)庖缀亩y復(fù)也。不比少年氣血生機(jī)其捷，其氣勃然，但得邪氣一除，正氣隨復(fù)。所以老年慎瀉，少年慎補(bǔ)，何況誤用也。亦有年高稟厚，年少賦薄者，又當(dāng)從權(quán)，勿以常論?！薄端貑枴の宄Ｕ笳撈分赋?“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥。”老年人生機(jī)減退，氣血虧虛，又常合并其他內(nèi)科疾病，腫瘤的癥狀往往不明顯，發(fā)病時(shí)大多已屬晚期，失去了根治的機(jī)會(huì)，其治療目的在于減輕癥狀、延長(zhǎng)生命，以期“帶瘤生存”。藥性峻猛有毒的攻邪藥物應(yīng)慎用，用量比青壯年要輕，治療應(yīng)“衰其大半而止”。若一味攻伐，反傷正氣，使本來已經(jīng)失調(diào)的臟腑功能進(jìn)一步惡化。其治療應(yīng)以扶正為主，多用健脾補(bǔ)腎、填精益髓、補(bǔ)養(yǎng)氣血、益氣生津之法，常用黨參、白術(shù)、熟地黃、山茱萸、當(dāng)歸、沙參、女貞子等扶正之藥。青壯年筋骨強(qiáng)壯、氣血充沛，治療以攻邪為主，多用清熱解毒、以毒攻毒、活血化瘀、除痰散結(jié)之法，常用夏枯草、大黃、白頭翁、山慈菇、全蝎、壁虎、斑蝥、桃仁、水蛭、土鱉蟲、半夏、貓爪草等攻邪之藥。另外，手術(shù)、放療、化療、靶向藥物治療等攻邪之法亦可酌情選用。

3.2 因性別制宜 男女各有其生理及病理特點(diǎn)。宋·齊仲甫《女科百問》云:“男子以精為本，女子以血為源”;許叔微《普濟(jì)本事方·婦人諸疾》也指出:“男子以精為主，女子以血為主”，認(rèn)為男性的生理特點(diǎn)主要是生精、排精，與腎有關(guān)，臟腑疾病和衰老的發(fā)生也多與腎精虧損有關(guān)，在治療及養(yǎng)生上多保精補(bǔ)腎;而女性在生理上有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳的特點(diǎn)，多涉及到血，與肝的關(guān)系密切，其疾病與衰老產(chǎn)生也多與此有關(guān)，在治療及調(diào)養(yǎng)上多重補(bǔ)血、養(yǎng)肝疏肝。

男科惡性腫瘤大多因腎氣虧虛，痰濕蘊(yùn)結(jié)下焦為患。治療上常以補(bǔ)腎健脾或溫腎養(yǎng)陰立法，再配以化痰散結(jié)、活血祛瘀之品。前列腺癌是最常見的男科惡性腫瘤，該病常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。治療上除調(diào)補(bǔ)脾腎外，還應(yīng)“先安未受邪之地”，在方藥中加補(bǔ)腎壯骨、填精益髓的中藥，如補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、透骨草、淫羊藿、雞血藤等。婦科腫瘤發(fā)生與臟腑功能失常，氣血失調(diào)，沖任督帶損傷，胞宮、胞脈、胞絡(luò)受損有關(guān)，治療應(yīng)從調(diào)理腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸入手，常以補(bǔ)腎填精、疏肝養(yǎng)肝、益氣養(yǎng)血立法，常用熟地黃、黃精、柴胡、白芍、枳殼、當(dāng)歸、雞血藤、女貞子等藥。

3.3 因體質(zhì)制宜 體質(zhì)是人群及人群中的個(gè)體在遺傳的基礎(chǔ)上，環(huán)境的影響下，于其生長(zhǎng)、發(fā)育和衰老過程中形成的代謝、功能與結(jié)構(gòu)上相對(duì)穩(wěn)定的特殊狀態(tài)[6]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的研究由來已久，古代醫(yī)家很早就認(rèn)識(shí)到不同的人具有不同的體質(zhì)，不同的體質(zhì)決定著他對(duì)某種致病因子的易感性及其傳變轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性。隨著遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的興起，對(duì)體質(zhì)與疾病相關(guān)性的研究已深入到基因水平。腫瘤的發(fā)生與遺傳、環(huán)境因素有密切的關(guān)系，抗凋亡基因與抑凋亡基因表達(dá)的失衡是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的重要原因。體質(zhì)類型不同，對(duì)腫瘤的易罹性就會(huì)不同[7]。如大腸癌患者，第一代親患癌的危險(xiǎn)增加3倍。在乳腺癌中，一級(jí)親屬患乳腺癌的婦女發(fā)生乳腺癌的概率較無家族史的高2～3倍[8]。在因體質(zhì)制宜思想的指導(dǎo)下，我們可以對(duì)具有某些腫瘤發(fā)病體質(zhì)的人群進(jìn)行預(yù)防、篩查，做到預(yù)防為主，早期篩查、早期診斷，以期提高治愈率。

在治療方面，腫瘤患者體質(zhì)在總體上表現(xiàn)為虛中夾實(shí)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，局部的腫瘤是全身臟腑氣血陰陽(yáng)運(yùn)行失調(diào)的反映，而局部癌瘤對(duì)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的大量攫取，又進(jìn)一步加重了機(jī)體的臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，從而使患者體質(zhì)又呈現(xiàn)出某些偏盛失調(diào)。在治療時(shí)，要考慮不同體質(zhì)患者的特點(diǎn)，合理用藥以調(diào)整陰陽(yáng)平衡。比如說陽(yáng)虛質(zhì)患者應(yīng)慎用清熱解毒藥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，局部腫瘤因痰、瘀、毒結(jié)而成，癌毒熾盛，治療上常常配合清熱解毒的中藥。因清熱解毒類藥物藥性寒涼，易傷脾胃，損傷陽(yáng)氣，用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)，分量不宜過多。對(duì)于偏陽(yáng)虛體質(zhì)患者更應(yīng)慎用，因此類藥物用之不當(dāng)，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體的陰陽(yáng)失衡，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。又如陰虛質(zhì)患者，在化療后出現(xiàn)骨髓抑制，按照中醫(yī)理論，應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)髓填精、益氣養(yǎng)血為主，常用附子、杜仲、熟地黃、首烏等藥。但大溫大熱之品在陰虛質(zhì)患者中應(yīng)慎用，用之過多會(huì)進(jìn)一步損傷人體陰精，導(dǎo)致機(jī)體的陰陽(yáng)失衡。此時(shí)可以平補(bǔ)脾腎、益氣養(yǎng)血為主，助以少許溫補(bǔ)脾腎的中藥。

“三因制宜”學(xué)說指導(dǎo)腫瘤臨床治療，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念和辨證論治在腫瘤臨床中的運(yùn)用，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的個(gè)體化治療是不謀而合的?！叭蛑埔恕睂W(xué)說指導(dǎo)下的腫瘤治療，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)在腫瘤治療中的辨病與辨證的辨證統(tǒng)一，值得在臨床中進(jìn)一步研究和探討。

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