李相良萬文蓉

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福州，350122；2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院，廈門，361001）

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的中醫(yī)藥治療進展

李相良1萬文蓉2

（1福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福州，350122；2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院，廈門，361001）

慢性阻塞性肺疾病是一種常見、多發(fā)、高致殘率和高致死率的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，不僅嚴重影響患者的勞動能力及生活質(zhì)量，還造成巨大的社會經(jīng)濟負擔(dān)，本文就慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的病因病機及治療方法作一綜述。

慢性阻塞性肺疾病COPD；中醫(yī)；綜述

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，2013年COPD全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）將其定義為一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。其主要累及肺臟，但也可以引起全身的不良效應(yīng)，嚴重影響患者的生命質(zhì)量［1］。COPD由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。在我國2002年至2004年實施的人群性COPD橫斷面調(diào)查顯示，40歲以上人群的COPD總體患病率為8.2%［2］。其在城市人口十大死因中居第4位，在農(nóng)村居第1位，是我國第1位的疾病負擔(dān)。COPD不僅嚴重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量，還造成巨大的社會經(jīng)濟負擔(dān)。現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)沒有COPD這一病名，根據(jù)其臨床癥狀屬于“咳嗽”“喘證”“痰飲”“肺脹”等病證范疇。多由久咳、久喘、久哮等多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作、發(fā)展而來。最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)揮于漢代張仲景，成熟于后世歷代醫(yī)家。《靈樞·脹論》：“肺脹者，虛滿而喘咳”?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳”。張仲景的《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》記載：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”，所言“上氣”既是指氣喘、肩息、不能平臥的證候。此外在《痰飲咳嗽病脈證并治》篇中所述之支飲，癥見“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”，當(dāng)亦屬肺脹范疇。隨后的歷代醫(yī)家對肺脹的病機、癥候都提出了自己的觀點。巢元方的《諸病源候論·咳逆短氣候》闡述了肺脹的發(fā)病機理：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短氣也”，其認為肺脹的病機是本虛復(fù)外感?！兜は姆āた人浴罚骸胺蚊浂?，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”，指出痰瘀互阻之肺脹?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣”?！杜R證指南醫(yī)案·喘》：“在肺為實，在腎為虛”。林佩琴《類證治裁·喘證》“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”。

1.1 肺脾腎虛是COPD發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素 《素問·刺法論》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，COPD發(fā)生、發(fā)展也必然與機體正氣虛損有關(guān)。肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，外邪侵襲，首先犯肺，宣降不利則氣逆為咳，升降失常則為喘，久則肺虛；若肺病及脾，子盜母氣，脾失健運，則可導(dǎo)致肺脾兩虛；肺為氣之主，腎為氣之根，若久病肺虛及腎，金不生水，致腎氣衰憊，肺不主氣，腎虛不納氣，則氣喘更甚，出現(xiàn)呼多吸少、動則尤甚等現(xiàn)象。因此，肺脾腎虛是COPD發(fā)病的內(nèi)在因素。疾病早期以肺虛為主，病情進一步發(fā)展，傷及脾，以肺脾兩虛為主，到疾病后期，“久病必虛”“久病及腎”，肺脾腎三臟均有虛證表現(xiàn)。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》中提出：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚，其大較也”，提出肺、脾、腎三臟是咳嗽的主要病變所在，并指出了咳嗽累及的臟腑是隨著病情的加重而由肺及脾、由脾及腎進行演變的，這與COPD的臨床趨勢很相吻合。

1.2 痰飲、血瘀內(nèi)阻貫穿COPD病程始終 肺主宣發(fā)肅降，有通調(diào)水道的作用，脾主運化，有運輸水谷精微之功能，腎主水，有蒸化水液、分清泌濁的職責(zé)，三者共同協(xié)助，維持水液的正常輸布排泄，若肺脾腎虛，則易釀生痰濕。而瘀血的形成，一方面與氣虛行血無力有關(guān)，另一方面也與痰濕內(nèi)阻有關(guān)，瘀血又可進一步加重痰濁內(nèi)生，痰飲、瘀血相互影響及轉(zhuǎn)化［3］。痰瘀膠結(jié)，阻塞氣道，伏著于肺，氣機不利，氣不化水而成痰，血行不暢而成瘀，瘀痰互生，痰瘀膠結(jié)，遂成窠臼，成為發(fā)病的宿根［4］。故曹璐敏［5］認為，痰瘀阻于肺絡(luò)是臟腑氣血津液功能代謝失常的進一步表現(xiàn)，也是其病勢深伏而進行性發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1.3 外邪侵襲是COPD發(fā)生的主要外因 臨床上，大約50%的COPD患者反復(fù)因呼吸道感染而導(dǎo)致急性加重。肺處上焦，覆蓋諸臟，有“華蓋”之稱。肺葉嬌嫩，易感外邪。久咳、喘證等肺系慢性疾患，遷延失治，易致痰濁潴留，壅阻肺氣，氣之出納失常，還于肺間，日久導(dǎo)致肺虛，成為發(fā)病的基礎(chǔ)。肺病久虛，衛(wèi)外不固，六淫外邪每易乘襲，誘使本病發(fā)作；飲食失宜、勞倦過度、情志失調(diào)等亦可誘發(fā)本病，但以外感六淫為主要誘因。

總之，本病病位首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心，與痰飲、瘀血有關(guān)。病性屬本虛標(biāo)實，穩(wěn)定期患者以本虛為主，加重期以標(biāo)實為主，正虛與邪實互為因果，久則虛實夾雜，痰飲、瘀血三者相互影響和轉(zhuǎn)化，漸至三者錯雜為患，病程纏綿，反復(fù)發(fā)作。

2 COPD穩(wěn)定期的中醫(yī)治療

2.1 非藥物治療

2.1.1 針灸并治法 日本研究人員將68名有呼吸困難癥狀的COPD患者隨機分為2組，治療組予針灸療法，針灸部位為手臂、胸部、后背以及腿部可能與哮喘及其他肺部疾病有關(guān)的穴位，對照組則接受虛擬針灸治療，針頭實際上并未刺人他們的皮膚，結(jié)果治療組患者6 min步行測試距離由370 m提高到440 m，而對照組無太大的變化，說明針灸可能有助緩解慢性阻塞性肺病患者的呼吸困難癥狀［6］。范春等［7］采用溫針灸觀察其對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的臨床療效和對臨床癥狀改善的作用，與沙美特羅丙酸氟替卡松相比，兩者均能起到改善COPD穩(wěn)定期患者肺功能的作用，沙美特羅丙酸氟替卡松的作用快捷，而溫針灸的作用持久。

2.1.2 灸法 灸法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的外治法之一，具有溫散寒邪、溫通經(jīng)絡(luò)、活血逐痹、回陽固脫、消瘀散結(jié)以及防病保健的功效，傳統(tǒng)灸與新興的熱敏灸對COPD都有顯著的療效。王湘雨［8］在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加督灸作為觀察組，觀察組治療后咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶、氣短癥狀較治療前均明顯減輕（P＜0.01），氣喘、胸悶也有所改善（P＜0.05），而在咳嗽、咳痰癥狀改善程度上觀察組明顯高于對照組（P＜0.01），在氣喘、胸悶、氣短癥狀改善程度上觀察組也優(yōu)于對照組（P＜0.05），證實督灸療法能使COPD患者肺功能和臨床癥狀能明顯的改善，取得很好療效。周慶偉等［9］觀察督灸配合西藥與單純西藥治療慢性阻塞性肺病緩解期的療效差異，督灸組治療后癥狀積分及肺功能指標(biāo)均較治療前明顯改善（P＜0.05，P＜0.01），且改善程度優(yōu)于對照組（均P＜0.01），說明督灸療法配合西藥能有效改善慢性阻塞性肺病緩解期肺腎氣虛型患者的臨床癥狀及肺功能，且療效優(yōu)于單純西藥治療。

2.1.3 穴位注射法 穴位注射又叫“水針”，是選用中西藥物注入有關(guān)穴位以治療疾病的一種方法，也是以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)的另一種療法。主父瑤等［10］觀察穴位注射丹參注射液68例COPD緩解期患者，治療組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上加用丹參注射液穴位注射，取穴定喘、肺俞、脾俞、腎俞、足三里，每周1次，3個月為1個療程；對照組采用常規(guī)綜合治療，治療3個月，結(jié)果顯示治療組可以改善COPD緩解期患者生活質(zhì)量，改善肺通氣功能，提高患者免疫力。戴勇等［11］觀察喘可治穴位注射治療COPD穩(wěn)定期及對紅細胞免疫功能的影響，分別進行喘可治穴位注射和喘可治肌肉注射，每周2次，治療12周后，結(jié)果顯示治療組改善患者的臨床癥狀及肺功能明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），紅細胞免疫功能各項指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明喘可治穴位注射對COPD穩(wěn)定期患者紅細胞免疫功能有明顯的增強和調(diào)節(jié)作用，改善患者的肺功能及臨床癥狀。

2.1.4 穴位貼敷法 穴位貼敷對于減少COPD穩(wěn)定期患者急性發(fā)作次數(shù)有很好的療效，特別是根據(jù)中醫(yī)“治未病”“春夏養(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰”思想提出的冬病夏治穴位貼敷，其可全面調(diào)整臟器功能，提升正氣，提高機體的免疫力，從而達到防病的目的。李國勤等［12］對冬病夏治消喘膏貼敷用于防止COPD、哮喘等疾病的系統(tǒng)回顧研究顯示其總體有效率在60%～80%，對于預(yù)防COPD的急性加重有很好療效。劉良麗等［13］對300例符合診斷標(biāo)準的COPD患者分別于夏季“三伏”給予穴位貼敷，結(jié)果顯示總有效率為87.33%，大大減少了住院天數(shù)和發(fā)作次數(shù)。

2.1.5 埋線療法 湯杰等［14］運用穴位埋線聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療觀察COPD患者遠期療效，與西醫(yī)常規(guī)治療組相比，治療1年后，穴位埋線組CAT評分和mMRC評分均較對照組治療后明顯改善（P＜0.05），顯示穴位埋線能夠改善患者生活質(zhì)量，減輕呼吸困難癥狀，但肺功能（FEV實測值）2組治療前后均無明顯改善。楊佩蘭等［15］采用穴位埋線的治療方法，每次取單側(cè)豐隆、定喘、肺俞、腎俞、足三里，下次取對側(cè)相同穴位，每周2次，發(fā)現(xiàn)可減少COPD穩(wěn)定期AECOPD次數(shù)，改善咳嗽、胸悶等癥狀，提高生活質(zhì)量，但其對肺功能的改善不明顯。

2.1.6 拔罐療法 肖偉等［16］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用背俞穴拔罐，取穴雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞，用中號火罐以閃火法將罐子吸附在相應(yīng)穴位上，每次留罐10 min，1次d，2周為1個療程，有效率為90.0%。

2.2 中藥治療

2.2.1 從肺論治 歷代醫(yī)家均認為COPD病位首先在肺，肺氣虛是為COPD反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)。正如朱氏［17］所說：“肺氣虧虛是COPD的前提和基礎(chǔ)”，繼則影響脾腎，甚則及心。陳斯寧等［18］發(fā)現(xiàn)利金方可顯著提高COPD穩(wěn)定期肺氣虛證患者細胞免疫和體液免疫功能，增強COPD穩(wěn)定期肺氣虛證患者的免疫力。李玉清等［19］研究發(fā)現(xiàn)補肺活血法能有效改善COPD緩解期患者的生活質(zhì)量，在臨床癥狀、體征、肺功能均比單純西藥治療效果好，并且可以減少COPD的發(fā)病次數(shù)。陳志斌等［20］運用補肺一號方（黃芪、刺五加、黃精、仙鶴草）作為治療組治療COPD肺氣虛證患者，結(jié)果顯示“補肺一號方”治療COPD肺氣虛證具有良好的臨床療效，能改善患者臨床癥狀，減少中醫(yī)癥候積分，增強免疫功能。張葵等［21］觀察參芪補肺湯對COPD穩(wěn)定期肺氣虛證患者的臨床療效，總有效率89.66%，總顯效率55.17%。

2.2.2 從脾論治 “脾為生痰之源”，肺病日久傳脾，健運失司，聚濕成痰，影響肺之宣降而出現(xiàn)咳喘痰多、脘痞胸悶等癥，故洪廣祥［22］認為：“見肺之病，當(dāng)先實脾”，他認為在COPD的治療中，不僅要早預(yù)防，而且補益宗氣的思路要貫穿始終，對腎虛明顯、不能納氣的患者，適當(dāng)配伍一些補腎納氣之品，如蛤蚧、冬蟲夏草等，可增強療效，臨床使用補中益氣湯用于COPD穩(wěn)定期的治療，取得了一定的療效。徐升［23］對COPD穩(wěn)定期患者用黃芪建中湯（黃芪、白芍、桂枝、飴糖、生姜等）治療，對照組用金水寶膠囊治療，結(jié)果治療組臨床總有效率為90.00%，對照組為63.30%，2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。吳玲等［24］對脾虛型COPD患者在常規(guī)治療及健康教育的基礎(chǔ)上用薯蕷半夏粥治療，對照組予常規(guī)治療和健康教育，結(jié)果顯示治療組在改善臨床癥狀及肺功能優(yōu)于對照組。

2.2.3 從腎論治 中醫(yī)學(xué)認為，肺為氣之主，腎為氣之根，COPD反復(fù)發(fā)作，久病及腎，腎不納氣，易出現(xiàn)呼多吸少，動則喘甚等。李素云等［25］應(yīng)用補肺益腎顆粒治療穩(wěn)定期肺腎氣虛型COPD患者31例，治療后肺通氣功能（FEV、MMEF、PEF）、血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）及核仁形成區(qū)嗜銀蛋白（Ag-NORs）均有不同程度的改善。任建華等［26］在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用補腎平喘通絡(luò)湯治療COPD穩(wěn)定期，觀察穩(wěn)定時間、住院次數(shù)和BODE評分，結(jié)果顯示中藥組明顯優(yōu)于常規(guī)組，2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05〉。陳偉高［27］在飲食指導(dǎo)基礎(chǔ)上加服六味地黃丸治療慢性阻塞性肺疾病腎陰虧虛型營養(yǎng)不良的患者，對照組單純飲食指導(dǎo)，2組均接受常規(guī)治療，結(jié)果顯示治療組能顯著提高理想體重百分比、血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白含量，且在改善咳嗽、咯痰、喘促等臨床療效方面有較高的有效率，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05〉。

2.2.4 從痰瘀論治 在COPD的發(fā)生發(fā)展過程中，痰瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，因此臨床治療中應(yīng)重視化痰消瘀。馮淬靈等［28］采用益氣活血化痰立法的中藥復(fù)方治療COPD穩(wěn)定期患者，以緩解COPD患者臨床癥狀、降低氣道阻力，改善肺功能，提高患者的生活質(zhì)量，與單用西藥的對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。趙海方等［29］對痰瘀阻肺型COPD穩(wěn)定期用西醫(yī)基礎(chǔ)治療加宣肺化痰通絡(luò)法中藥沖劑治療，對照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，結(jié)果中醫(yī)干預(yù)組總有效率為100%，西醫(yī)治療組為30%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 綜合治療 由于COPD的病情復(fù)雜，治療難度大，臨床多主張采用綜合療法，如以西醫(yī)常規(guī)治療為基礎(chǔ)，配合針灸或穴位貼敷［30-31］；中藥口服或穴位貼敷配合針灸［32-33］，還可將中藥、西藥及針灸結(jié)合或西藥、艾灸、穴位注射和康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合［34-35］以增加療效，均可以在一定程度上延緩疾病進展，提高患者生活質(zhì)量。

3 結(jié)語

COPD是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病機制復(fù)雜，患病人數(shù)多，尤其是當(dāng)環(huán)境問題越來越嚴重的今天，其病死率高，因引起廣泛的關(guān)注。由于其緩慢進行性發(fā)展，嚴重影響了患者的生存及生活質(zhì)量，因此需要對其發(fā)生發(fā)展、診斷治療等方面進一步探索。中醫(yī)對COPD穩(wěn)定期的治療療效顯著、不良反應(yīng)小，可明顯改善癥狀，提高機體免疫功能，從而減少感染機會及發(fā)作次數(shù)。但同時也存在一些問題，如中醫(yī)藥防治COPD的辨證及療效標(biāo)準欠統(tǒng)一，可比性較差；科研設(shè)計欠規(guī)范，缺乏大樣本、多中心、隨機的科學(xué)研究；實驗研究與臨床脫離，無法服務(wù)于臨床等等。因此應(yīng)重視中醫(yī)理論對COPD臨床診療的指導(dǎo)作用，制定符合COPD臨床實際的辨證和療效標(biāo)準；充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”思想防治COPD，提高中醫(yī)藥的臨床療效，最終達到延緩COPD的進程，減少急性發(fā)作次數(shù)及程度，改善患者的生活質(zhì)量。

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（2014-01-21收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Progress on TCM Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Stable Period

Li Xiangliang1，Wan Wenrong2
（1 Fujian University of Chinese medicine，F(xiàn)uzhou 350122，China；2 Xiamen Hospital of Chinese medicine，Xiamen 361001，China）

Chronic obstructive pulmonary disease is a common and multiple chronic respiratory disease with high morbidity and high mortality rates.It not only seriously affects the ability to work and quality of life of patients，but also causes a large number of medical wastes.The author reviews the pathogenesis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease in stable period.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease/COPD；Review；Chinese medicine

R259；R256.1

A

10.3969j.issn.1673-7202.2014.12.035

萬文蓉（1964—），女，土家族，碩士研究生，碩士生導(dǎo)師，廈門市中醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向：針?biāo)幉⒅沃委熉院粑到y(tǒng)疾病，E-mail：xmtcmwwr＠126.com