甘大楠 葉永安 江 鋒

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京，100700）

對(duì)中醫(yī)藥治療輕微型肝性腦病療效優(yōu)勢(shì)點(diǎn)的分析

甘大楠 葉永安 江 鋒

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京，100700）

目的：分析中醫(yī)藥治療輕微型肝性腦?。∕inimal Hepatic Encephalopathy，MHE）的療效優(yōu)勢(shì)點(diǎn)；方法：回顧既往中醫(yī)藥治療MHE基礎(chǔ)與臨床研究工作，分析中醫(yī)辨證思路，挖掘中醫(yī)藥療效優(yōu)勢(shì)點(diǎn)；結(jié)果：中醫(yī)藥治療MHE對(duì)改善患者心理智能水平、肝功能恢復(fù)、降低血氨、降低單用西藥不良反應(yīng)等方面具有一定優(yōu)勢(shì)；結(jié)論：中醫(yī)藥治療MHE注重心身整體治療，可起到多層次多靶點(diǎn)治療效果，療效得到一定認(rèn)可。然而國(guó)內(nèi)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)尚處起步階段，需通過(guò)進(jìn)一步研究總結(jié)中醫(yī)藥治療MHE的療效優(yōu)勢(shì)點(diǎn)。

輕微型肝性腦??；中醫(yī)藥治療；療效分析

輕微型肝性腦?。∕inimal Hepatic Encephalopathy，MHE）以往被命名為亞臨床型肝性腦病（Subclinical Hepatic Encephalopathy，SHE），是指某些慢性肝病患者無(wú)明顯相關(guān)癥狀和生化異常，但用精細(xì)的智力試驗(yàn)或神經(jīng)電生理檢查可見(jiàn)智力、神經(jīng)、精神的異常而診斷的肝性腦?。℉epatic Encephalopathy，HE）[1]。1998年第11屆世界胃腸病大會(huì)在維也納召開(kāi)，會(huì)議上世界著名肝臟病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)專(zhuān)家小組對(duì)HE的標(biāo)準(zhǔn)化命名進(jìn)行了討論，建議將SHE更名為MHE[2]。此后，我國(guó)學(xué)者也對(duì)其命名進(jìn)行了討論與修訂，目前MHE的命名已得到認(rèn)同。[3]MHE在慢性肝病尤其是肝硬化患者中發(fā)病率較高[4-5]，但也見(jiàn)于其他慢性肝病導(dǎo)致的肝功能損傷?？v觀對(duì)本病的流行病學(xué)報(bào)道，發(fā)病率存在較大差異。本病的發(fā)病與肝功能損傷程度呈正相關(guān)，其發(fā)病率的差異也與肝功能損傷原因、診斷方法的選擇、各種檢測(cè)方法參考值的界定、患者年齡與受教育程度具有相關(guān)性。目前本病尚缺乏較為統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常綜合對(duì)患者的智力檢測(cè)、腦誘發(fā)電位、血氨濃度以及神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢測(cè)進(jìn)行診斷。由于缺乏對(duì)本病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通常智力檢測(cè)、腦誘發(fā)電位二者之一異?；蚨呔惓＜纯稍\斷為MHE[6]。本病發(fā)病隱匿，患者常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，但反應(yīng)能力及操作能力出現(xiàn)下降，在從事駕駛、高空作業(yè)以及其他較精細(xì)作業(yè)易出現(xiàn)意外。一項(xiàng)大樣本的對(duì)肝硬化患者心理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)有60%藍(lán)領(lǐng)工作者（相對(duì)于20%白領(lǐng)工作者）不適合工作，認(rèn)為MHE是致使肝硬化患者提前退休的主要原因[7]。

如果對(duì)MHE不進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)治療，患者智能水平將進(jìn)一步減退，并有進(jìn)展為HE的趨勢(shì)。由于MHE的發(fā)病機(jī)制與HE相似，因此西醫(yī)認(rèn)為降低血氨仍為本病治療的關(guān)鍵。本病的治療尚存在作用范圍局限、不良反應(yīng)復(fù)雜、費(fèi)用高、患者依從性差等缺陷，致使臨床缺乏充分有效的防治策略[8-9]。近年來(lái)，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合治療MHE取得一定進(jìn)展，在改善患者智能水平、改善肝功能、提高生活質(zhì)量等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，其療效受到醫(yī)學(xué)界關(guān)注與認(rèn)可，本文將對(duì)中醫(yī)藥治療MHE療效優(yōu)勢(shì)點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 心理智能的改善

MHE患者常見(jiàn)精神萎靡，頭暈，情緒低落及不穩(wěn)定，表達(dá)能力差，性格改變，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，智力減退等表現(xiàn)。以上癥狀由于出現(xiàn)較為隱匿，呈漸進(jìn)性發(fā)展，常被患者及家屬忽視，如患者從事有危險(xiǎn)性的精細(xì)操作，如高空作業(yè)、駕駛、機(jī)械操作，因其操作水平及應(yīng)激能力降低，意外的發(fā)生率將高于正常人。常規(guī)查體往往不能發(fā)現(xiàn)異常，而通過(guò)精細(xì)智力檢測(cè)及神經(jīng)電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常。中醫(yī)藥治療注重心身整體治療，在改善患者心理智能方面具有一定優(yōu)勢(shì)。魏蘭福等[10]認(rèn)為肝硬化患者體陰不足者恒多，以柔肝養(yǎng)陰法自擬復(fù)方中藥湯劑（太子參10 g、北沙參15 g、石斛15 g、枸杞子15 g、白芍10 g、當(dāng)歸15 g、生麥芽15 g、山藥20 g、合歡皮10 g），其組方強(qiáng)調(diào)柔養(yǎng)肝陰。對(duì)連續(xù)就診的肝硬化患者（肝功能Child pugh A-B級(jí)）進(jìn)行數(shù)字連接試驗(yàn)（NCT）、數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)（DST），其一或二者均異常作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選出的40例MHE患者，將其隨機(jī)分組，治療24周，研究表明，患者NCT、DST結(jié)果治療后較療前明顯好轉(zhuǎn)，患者記憶力減退、頭暈等癥狀較前明顯緩解，提示患者智力水平及反應(yīng)能力較前好轉(zhuǎn)。楊守峰等[11]認(rèn)為MHE屬中醫(yī)郁病、不寐、便秘范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜，概其病機(jī)要點(diǎn)為疫毒外邪內(nèi)侵，或情志、飲食內(nèi)傷，日久耗傷脾胃，脾失健運(yùn)，心神失養(yǎng)，致心脾兩虛。故治療上以補(bǔ)益心脾為法。對(duì)肝炎肝硬化患者進(jìn)行NCT和劃線試驗(yàn)（LT），其一或二者均異常作為MHE診斷標(biāo)準(zhǔn)，將符合入組條件的66例患者隨機(jī)分為兩組，用單味藥生白術(shù)顆粒劑對(duì)治療組33例MHE患者治療2周，結(jié)果提示，其療效在改善患者記憶減退、心煩、失眠、便秘等癥狀方面具有優(yōu)勢(shì)，亦可明顯縮短患者NCT及LT的時(shí)間，提示在提高患者智力水平方面取得顯著療效。

2 肝功能的改善

因慢性肝病患者中晚期肝臟結(jié)構(gòu)常出現(xiàn)不可逆損傷，因此肝功能的改善是慢性肝病患者的治療難點(diǎn)。王靈臺(tái)等[12]認(rèn)為MHE病機(jī)十分復(fù)雜，病因不外于外邪或情志、飲食內(nèi)傷，致肝氣郁結(jié)，久而化火生痰，痰火擾心，治療當(dāng)以清熱解毒、化痰開(kāi)竅為法，自擬清開(kāi)沖劑（制大黃15 g、石菖蒲15 g，敗醬草30 g）。研究對(duì)肝炎肝硬化患者進(jìn)行NCT和LT，將二者中一項(xiàng)或二者均異常判定為MHE患者，對(duì)符合入組條件的39例患者進(jìn)行隨機(jī)分組，以清開(kāi)沖劑對(duì)治療組MHE患者治療4周。結(jié)果顯示，清開(kāi)沖劑不僅可改善患者心煩、記憶力減退、失眠、便秘等癥狀和縮短N(yùn)CT和LT時(shí)間，亦可降低患者ALT、AST值，提示在改善患者肝功能方面亦具有優(yōu)勢(shì)。姚春等[13]認(rèn)為治療肝性腦病需從降低毒素、改善肝臟解毒功能兩方面著手，自擬解毒化瘀方（大黃10 g，赤芍15 g，茵陳20 g，白花蛇舌草10 g，郁金15 g，石菖蒲15 g），諸藥共奏解毒化瘀、豁痰醒神、通腑開(kāi)竅之功，以上方對(duì)MHE造模后的大鼠進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，解毒化瘀方具有保護(hù)肝細(xì)胞線粒體的結(jié)構(gòu)和功能，抗自由基損傷，保護(hù)肝細(xì)胞等作用。李志偉[14]認(rèn)為MHE發(fā)病多因疫毒、痰濁蒙蔽清竅，擾亂神明所致，他將肝功能Child pughA-C級(jí)乙肝肝硬化69例患者隨機(jī)分為兩組，其中治療組予大黃烏梅槐花湯（生大黃粉4～12 g，烏梅10～15 g，生槐花15～30 g）治療4周。治療結(jié)果提示該方案不僅可改善患者智力水平，在降低患者ALT、TBIL療效顯著，提示在改善患者肝功能方面具有一定優(yōu)勢(shì)。楊華升等[15]對(duì)認(rèn)為乙肝肝硬化多以肝腎陰虛為核心病機(jī)，在此理論基礎(chǔ)上對(duì)36例乙肝肝硬化HE患者進(jìn)行中醫(yī)辨證論治療效觀察，治療組給予經(jīng)典方劑地黃飲子加減配合基礎(chǔ)治療，對(duì)照組僅予基礎(chǔ)治療。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后治療組膽紅素、血氨水平較對(duì)照組改善明顯，提示中醫(yī)藥治療對(duì)患者肝功能恢復(fù)的療效更為顯著，同時(shí)避免了單用一味大黃過(guò)于苦寒之過(guò)。

3 血氨水平的恢復(fù)

氨中毒學(xué)說(shuō)是HE的主要學(xué)說(shuō)之一。毛德文等以通腑開(kāi)竅為法，通過(guò)抑制細(xì)菌繁殖、瀉下、酸化腸腔減少毒素生成、聚集及吸收，達(dá)到“通腑保肝，通腑開(kāi)竅”的目的，對(duì)HE具有顯著的治療作用[16]；石青蘭等[17]認(rèn)為MHE關(guān)鍵病機(jī)為“痰、瘀、毒”互結(jié)，致使“腑氣不通、腦竅蒙蔽”，治療當(dāng)以通腑開(kāi)竅為法，祛除腸道毒濁之氣，以達(dá)開(kāi)竅醒神之功。對(duì)肝炎肝硬化患者行智力檢測(cè)及誘發(fā)電位檢測(cè)，二者之一異?；蚨呔惓＜丛\斷為MHE，共入選60例患者，對(duì)治療組30例患者行自擬經(jīng)驗(yàn)方大黃煎劑（醋制大黃30 g、烏梅30 g）保留灌腸，療程為7 d。經(jīng)以上治療，治療組血氨下降明顯，提示在恢復(fù)血氨水平方面具有顯著療效。戈水根等[18]認(rèn)為大腸具有調(diào)控肝、腦的生理功能，一旦陽(yáng)明大腸失于傳導(dǎo)，腑氣不通，濁氣則上沖，挾毒、痰、瘀、風(fēng)等濁氣蒙蔽腦竅，其中腑氣不通和腦竅蒙蔽是基本病機(jī)。因此治法當(dāng)以清熱解毒，通腑開(kāi)竅。對(duì)治療組43例患者采用食用醋加大黃保留灌腸治療，結(jié)果顯示，該治療方法使腸腔內(nèi)的pH值迅速下降，形成酸性環(huán)境，有利于游離氨與氫離子結(jié)合形成結(jié)合氨，從而達(dá)到降血氨的目的。孟青芳[19]通過(guò)結(jié)腸透析后中藥灌腸聯(lián)合醒腦靜治療肝性腦病35例，治療組在西醫(yī)基礎(chǔ)加用結(jié)腸透析后予中藥灌腸，灌腸方藥組成：生大黃20 g，枳實(shí)10 g，石菖蒲20 g，敗醬草20 g，蒲公英20 g，赤芍20 g，烏梅10 g。在降結(jié)腸保留灌腸，并給予醒腦靜靜脈點(diǎn)滴，研究結(jié)果提示，中醫(yī)療法不僅可縮短N(yùn)CT時(shí)間，提高智力水平，亦可顯著降低血氨，諸藥共奏豁痰開(kāi)竅，通腑理氣的功效。

4 降低單用西藥引起的不良反應(yīng)

乳果糖具有降低血氨和改善MHE患者智力水平的作用，是治療MHE的經(jīng)典藥物，然而長(zhǎng)期使用有導(dǎo)致患者腸道菌群失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)，造成患者腹瀉[20]。常潔等[21]觀察到中藥煎劑健脾醒神湯（主要有黨參、茯苓、酸棗仁、郁金、大黃、石菖蒲等）可顯著改善MHE患者NCT，提高患者智力水平，而且能顯著改善患者肝功能，降低HE的發(fā)病率，同時(shí)還避免了乳果糖致腹瀉的不良反應(yīng)，從而在一定程度上改善了患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣。魏蘭福等[22]對(duì)肝功能Child pugh分級(jí)A -B級(jí)患者進(jìn)行NCT及DST試驗(yàn)，二者之一或二者均異常的隨機(jī)分為四組，即A組（對(duì)照組）、B組（中藥組）、C組（乳果糖組）、D組（中藥+乳果糖組），按照各組治療方案給予24周干預(yù)，中藥以柔肝養(yǎng)陰法予口服湯劑治療，依次在開(kāi)始、結(jié)束時(shí)作血氨、肝功能、NCT、DST、生存質(zhì)量的檢測(cè)。試驗(yàn)結(jié)果顯示，中醫(yī)藥治療既能降低MHE患者的血氨，又可改善MHE患者的智力水平及生存質(zhì)量，對(duì)MHE發(fā)揮了較滿(mǎn)意療效；中藥加乳果糖在證候?qū)W積分、NCT、DST、血氨水平、生存質(zhì)量等具有較理想療效，中藥聯(lián)合乳果糖能協(xié)同改善MHE的發(fā)病情況；而在治療過(guò)程中，乳果糖組在治療開(kāi)始時(shí)部分患者有大便次數(shù)過(guò)多甚至腹瀉的情況，對(duì)患者的治療依從性造成影響，經(jīng)劑量調(diào)整后尚可緩解；并且部分患者在單用乳果糖使出現(xiàn)一定程度的腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適反應(yīng)，并有患者不能耐受其口感而難于配合治療。這些情況在中藥組及中藥加乳果糖組并未出現(xiàn)。提示中醫(yī)藥治療不僅可以達(dá)到較滿(mǎn)意療效，亦可降低單用西藥引起的不良反應(yīng)。

MHE據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“郁證”“神昏”等范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜，概其要點(diǎn)為外邪或情志飲食內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，化火生痰，心神被擾。MHE發(fā)病機(jī)制與HE的發(fā)病機(jī)制基本相同，隨著診斷水平的提高，MHE的發(fā)病逐漸受到人們重視。曾崢等的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性肝炎患者智力水平與正常人無(wú)顯著差異，而肝硬化患者智力水平則顯著差于正常人和慢性肝炎患者。[23]然而，我國(guó)作為肝炎大國(guó)，有著龐大的肝炎后肝硬化社會(huì)群體，因此關(guān)注MHE患者的生活質(zhì)量、評(píng)估MHE患者的工作風(fēng)險(xiǎn)、阻止MHE患者病情進(jìn)展十分必要。目前常用的西藥在醒腦開(kāi)竅、解毒護(hù)肝等方面作用尚不明顯，且長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生惡心、腹脹、菌群失調(diào)等不良反應(yīng)，患者依從性差。因此，發(fā)揮中醫(yī)藥多層次多靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)，早期干預(yù)，有助于防治MHE的進(jìn)展。中醫(yī)藥治療MHE療效已取得了一定認(rèn)可，從目前的研究成果可以看出，中醫(yī)藥治療MHE的療效優(yōu)勢(shì)點(diǎn)集中體現(xiàn)在提高患者智力水平、改善肝功能、降低血氨、避免單用西藥造成的不良反應(yīng)等方面。

然而在我國(guó)，中西醫(yī)領(lǐng)域?qū)τ谠摬〉难芯窟€處于起步階段。該疾病自1978年首次明確診斷術(shù)語(yǔ)以來(lái)，仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)際發(fā)病率有待進(jìn)一步通過(guò)大樣本流行病學(xué)調(diào)查以明確。目前，中醫(yī)亦缺乏完善的證候?qū)W調(diào)查，中醫(yī)藥治療MHE的優(yōu)勢(shì)人群尚不清晰。通過(guò)多中心、大樣本臨床研究制定MHE中醫(yī)診療方案應(yīng)是今后研究的重點(diǎn)。

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（2013-12-17收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Analysis on the Preponderant Efficacy of Traditional Chinese M edicine to Treat M inimal Hepatic Encephalopathy

Gan Danan，Ye Yongan，Jiang Feng
（Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Objective：To analyze the preponderant efficacy of traditional Chinese medicine in treating minimal hepatic encephalopathy（MHE）.Methods：The basic and clinical researches on Chinese medicine in treating MHE were reviewed，experience of TCM differentiation was summarized and the preponderant efficacy was analyzed.Results：The preponderant efficacy of TCM to treat MHE was relevant to enhancing intelligence level，improving liver function，reducing blood ammonia level and decreasing the side-effect of western medicine.Conclusion：TCM to treat MHE emphasizes on both physical and mental therapy，and it can exertmultiple advantages，its effect on MHE was generally accepted.While the study on MHE is just at primary level，further researches on TCM treating MHE are needed.

Minimal Hepatic Encephalopathy；TCM treatment；Efficacy Analysis

R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.04.033

北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題項(xiàng)目（編號(hào)：2013-JYBZZ-XS-135）；國(guó)家“十二五”科技重大專(zhuān)項(xiàng)課題（編號(hào)：2012ZX10005010-002-005）

甘大楠（1984—），男，主治醫(yī)師，在讀博士，從事中醫(yī)藥防治慢性肝病的基礎(chǔ)與臨床研究

葉永安（1963—），男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：yeyongan＠vip.163.com