張家瑋 魯兆麟

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)各家學(xué)說教研室，北京，100029）

理論基礎(chǔ)

《古今醫(yī)案按》學(xué)術(shù)特色探析

張家瑋 魯兆麟

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)各家學(xué)說教研室，北京，100029）

《古今醫(yī)案按》是清代著名醫(yī)家俞震的代表著作。書中選取歷代名醫(yī)醫(yī)案60余家，案例約1 060余則。案后附有經(jīng)俞氏精心點(diǎn)評的按語530余條，很多不乏獨(dú)到見解。本書既是研究歷代名醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的必讀之作，又是了解俞氏學(xué)術(shù)思想的寶貴資料，為了更好地學(xué)習(xí)與應(yīng)用《古今醫(yī)案按》，筆者將該書的學(xué)術(shù)特色進(jìn)行歸納總結(jié)。

古今醫(yī)案按；俞震；學(xué)術(shù)特色

《古今醫(yī)案按》是清代著名醫(yī)家俞震的代表著作。俞震（1709—1799年），字東扶，號惺庵，清代雍正、乾隆年間著名醫(yī)家，浙江嘉善人。性敏慧，自幼博覽群書，兼工吟詠。因善病習(xí)醫(yī)，師事當(dāng)?shù)孛t(yī)金鈞，得其秘奧。及以醫(yī)行世，療疾多奇中。聲名日隆，公卿延聘者接踵[1]。平時(shí)喜好瀏覽搜集古今醫(yī)案，同時(shí)結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，晚年著成《古今醫(yī)案按》，在醫(yī)案著作中卓有影響[2]。

《古今醫(yī)案按》一書共10卷，成書于清乾隆43年（1778年）[3]，當(dāng)時(shí)俞震已70高齡。本書選載了歷代名醫(yī)醫(yī)案60余家，案例約1 060余例[4]。全書以病證為綱分類編排，凡屬同一類病證的醫(yī)案歸為一類。另有經(jīng)俞氏精心點(diǎn)評的按語530余條，分別附于相關(guān)醫(yī)案之后，其中不乏獨(dú)到精辟的見解，是俞氏畢生研究古今醫(yī)案的心得之作。其按語論析切當(dāng)，辨真?zhèn)?，別是非，析異同，詳疑似，剖析入微，評論精辟。對待各醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，求同存異，褒貶分明，擇善而從，參合己見，闡明疾病治法治則[5]。全書涉及內(nèi)、外、婦、兒各科病證160余種，其卷一至卷八為中風(fēng)、類中、傷風(fēng)、傷寒、瘟疫、霍亂、虛損、痞滿、頭痛等外感和內(nèi)傷雜病醫(yī)案，卷九為崩漏、帶下、妊娠諸病、惡阻、轉(zhuǎn)胞、墮胎、難產(chǎn)、血暈等婦產(chǎn)科病案，卷十為疥瘡、痱痤、瘤贅、瘰疬、霉瘡、腸癰、乳瘍等外科及胎毒、胎暈、吐瀉、嗜臥、驚搐、黃疸、疳積等兒科醫(yī)案?！豆沤襻t(yī)案按》的突出特點(diǎn)是集中展示了歷代醫(yī)家診治疾病的思路和經(jīng)驗(yàn)，尤其是俞氏案末的按語，更為讀案者提供了廣闊的學(xué)習(xí)空間。約略而言，《古今醫(yī)案按》具有以下學(xué)術(shù)特色。

1 選案得當(dāng)，按語精妙

清代著名醫(yī)家俞震篡輯的《古今醫(yī)案按》，是繼明·江瓘《名醫(yī)類案》、清·魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》之后的又一部醫(yī)案學(xué)佳作。該書醫(yī)案來源十分廣泛，上可追溯至太倉公淳于意，下則截止于清代名醫(yī)葉桂。凡古今名醫(yī)之具有代表性的醫(yī)案，均在遴選之列。該書特色以評注為主，選案不求面面俱到，但求精當(dāng)?shù)湫停徊磺髷?shù)量上取勝，但求評注肯切，示范性強(qiáng)。全書雖僅10卷，選案不過1 060余則，加上附案亦不過1 100余則。所載的1 100余首醫(yī)案當(dāng)中，取材于明·江瓘《名醫(yī)類案》者，約占30%～40%，取材于其他醫(yī)家著作者，約占10%～20%，總體醫(yī)案數(shù)量不及《名醫(yī)類案》的一半，也不及《續(xù)名醫(yī)類案》的五分之一，但其側(cè)重于評注與分析，或一案后加按語，或數(shù)案后加按語，對其病機(jī)、診斷要點(diǎn)、用藥等方面加以評論，起到了很好的啟示后學(xué)作用[6]。

如《古今醫(yī)案按·卷四》中記載喻嘉言治楊季登長女一案：“病經(jīng)閉年余，發(fā)熱食少，肌削多汗，而成癆怯。醫(yī)見汗多，誤謂虛也，投以參、術(shù)轉(zhuǎn)劇。喻診時(shí)，見汗出如蒸籠氣水，謂曰：‘此證可療處全在有汗'。蓋經(jīng)血內(nèi)閉，只有從皮毛間透出一路，以汗亦血也。設(shè)無汗而血不流，則皮毛干槁而死矣。宜用極苦之藥以斂其血入內(nèi)，而下通于沖脈，則熱退經(jīng)行而汗自止，非補(bǔ)藥所能效也。乃以龍薈丸日進(jìn)三次，月余，忽覺經(jīng)血略至，汗熱稍輕。姑減前丸，只日進(jìn)一次。又一月，經(jīng)血大至，淋漓五日而諸病全瘳”。此案有癥狀，有治法，有方藥，缺少病機(jī)分析和脈象特征。俞震在點(diǎn)評此案時(shí)說：“此條見識最高，用藥甚巧。然幸不咳嗽，想其飲食雖少，未必大減，故以苦寒取效。但不知脈之?dāng)?shù)乎？大乎？有力乎？設(shè)脈象細(xì)數(shù)無力，兼見便溏食減，此方其可用乎”？俞氏從使用苦寒之法治療而取效，推斷此案脈象宜應(yīng)見數(shù)脈、大脈或有力之脈，病機(jī)當(dāng)屬實(shí)熱，為我們分析與理解原案提供了很好的啟迪[7]。

2 同病異治，啟迪后學(xué)

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證論治。針對同一病癥，由于患者體質(zhì)、地域、季節(jié)、病因、舌苔、脈象以及兼證等種種不同，其辨證結(jié)果往往互異，治療方法也不盡相同。因此，中醫(yī)學(xué)講究“同病異治”。通過對醫(yī)者治療同一種疾病的不同驗(yàn)案進(jìn)行對比分析、歸納總結(jié)，便于發(fā)現(xiàn)其中蘊(yùn)含的證治規(guī)律，同時(shí)，對于醫(yī)者的診療思維和用藥特點(diǎn)也會(huì)有更為深刻的了解。茲以薛立齋治痢二案進(jìn)行分析。

清·俞震的《古今醫(yī)案按·卷三》中記載：“薛立齋治少宗伯顧東江，停食患痢，腹痛下墜。或用疏導(dǎo)之劑，兩足水腫，食少倦怠，煩熱作渴，脈洪數(shù)，按之微細(xì)。以六君子加姜、桂各二錢，吳茱萸、五味子各一錢，煎成冷飲，即睡。覺而諸證頓減，此假熱而治以假寒也。

“立齋又云，先母年八十，仲夏患痢，腹痛，作嘔不食，熱渴引湯，手按腹痛稍止，脈鼓指而有力，真氣虛而邪氣實(shí)也。急用人參五錢，白術(shù)、茯苓各三錢，陳皮、升麻、附子、炙草各一錢。服之睡，覺索食，脈證頓退，再劑而安，此取證不取脈也。凡暴病毋論其脈，當(dāng)從其證。時(shí)石閣老太夫人，其年歲脈證皆同，彼乃專治其痢，遂致不起”。

此二案均為明代醫(yī)家薛己以溫補(bǔ)之法治療痢疾的典型案例。前案患者雖有“煩熱作渴，脈洪數(shù)”等“熱”象出現(xiàn)，但薛氏據(jù)其脈象“按之微細(xì)”，治以六君子湯加姜、桂佐以五味子散，熱藥冷服，藥證相對，療效顯著。綜觀脈證進(jìn)行分析，薛氏在診斷時(shí)使用了“舍證從脈”之法。后案患者為薛氏先母，薛氏據(jù)其腹痛喜按，渴飲熱湯，直斷為脾胃虛寒而以異功散加升麻、附子獲效。至于“脈鼓指而有力”，薛氏認(rèn)為“真氣虛而邪氣實(shí)”，并提出“暴病毋論其脈”。在本案中，薛氏在診斷時(shí)又使用了“舍脈從證”之法?；颉吧嶙C從脈”，或“舍脈從證”，薛氏在虛寒性疾病的辨識方面經(jīng)驗(yàn)可謂宏富。至于兩案方藥相較，同是溫補(bǔ)脾胃治痢，前案以六君子湯加姜、桂佐以五味子散，溫補(bǔ)之中兼用收澀；后案以異功散加升麻、附子，回陽之力明顯增強(qiáng)，此等細(xì)微之差別處，讀案者需細(xì)心體會(huì)[7]。

3 見解獨(dú)到，發(fā)人深省

俞氏書中的按語，除對病機(jī)、診斷要點(diǎn)、用藥等方面加以剖析和評論外，還結(jié)合自己的理論認(rèn)識和臨床經(jīng)驗(yàn)，對案中一些容易亂人耳目、混淆視聽之處加以答疑辨別，指點(diǎn)迷津，撥亂反正，以免使讀者歪曲對于醫(yī)案的真正理解。比如，對于厥證的認(rèn)識，古今概念不盡相同。為了避免后學(xué)在讀案過程中對厥證概念造成誤解，俞氏在《古今醫(yī)案按·卷三》按語中提到[8]：“《內(nèi)經(jīng)》、仲景所謂厥者，手足逆冷耳，故有寒厥、熱厥之辨。今人所謂厥者，乃暈厥耳，亦兼手足逆冷，而其重在神昏若死也。向來混于一處，最誤后學(xué)。今只選暈厥，不選厥逆，庶幾頭緒稍清，故丹溪案是怒厥也，又名肝厥；戴、汪、江三案是虛厥也；孫案是血厥也，又名薄厥；李案是虛厥之極，即脫厥也；喻案是痰厥，亦兼怒厥。法已略備矣?！绷攘葦?shù)語，已將古今厥證的概念闡釋得清楚明白，足以為后學(xué)參考。

再如，“發(fā)熱門”立齋治府庠王以道發(fā)熱案[9]，“元?dú)馑厝酰瑥?fù)以考試積勞，于冬月大發(fā)熱，淚出隨凝，目赤露胸，氣息沉沉欲絕，脈洪大鼓指，按之如無，舌干如刺，此內(nèi)真寒而外假熱也。令服十全大補(bǔ)湯，囑曰，服此藥其脈當(dāng)收斂為善。少頃熟睡，覺而惡寒增衣，脈頓微細(xì)如絲，此虛寒之真象也。以人參一兩，熟附三錢，水煎頓服而安。夜間脈復(fù)脫，乃以參二兩，熟附五錢。仍愈后，以大劑參、術(shù)、歸身、炙甘草等藥調(diào)理而愈?！卑负笥崾习丛唬骸皦褵崧缎兀砍鄿I凝，舌干如刺，純是火象。唯氣息沉沉欲絕，是虛象。脈洪大鼓指，按之如無，則可決其內(nèi)真寒而外假熱矣。服溫補(bǔ)藥后，脈當(dāng)收斂為善。此是格言，所當(dāng)熟記?！笨芍^一針見血，道出了真寒假熱證的辨識要點(diǎn)。

一般認(rèn)為，由明代江瑾篡集的《名醫(yī)類案》是我國第一部綜合性中醫(yī)醫(yī)案類書，對明代以前的中醫(yī)醫(yī)案進(jìn)行了全面的整理和系統(tǒng)的選編。《古今醫(yī)案按》則開創(chuàng)了全面評析類比古今名醫(yī)醫(yī)案的先河。俞氏精選歷代醫(yī)案而不求其全，酌加按語而探其要旨，書雖晚出而多得贊譽(yù)，這也是《古今醫(yī)案按》成為中醫(yī)醫(yī)案名著的主要原因[10]。從《古今醫(yī)案按》一書的編排內(nèi)容來看，一方面，可以看出俞氏對古今醫(yī)案的選擇和處理方法；同時(shí)，案后的相關(guān)按語更可揭示出俞氏的治學(xué)心得。俞氏《古今醫(yī)案按》一書中的按語，是俞氏畢生研究古今醫(yī)案的點(diǎn)睛之筆，或揭示案中的超人之處，或闡發(fā)自己的讀案心得，或?qū)η叭擞^點(diǎn)進(jìn)行批判，或?qū)κ浪琢餮赃M(jìn)行質(zhì)疑。俞氏的這些按語，需要我們細(xì)心體會(huì)，值得我們深入研究。

鑒于《古今醫(yī)案按》在中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展方面的作用和影響，后世許多醫(yī)家對該書給予了很高的評價(jià)。如清代名醫(yī)陸以湉在其所著《冷廬醫(yī)話·卷二》中評價(jià)[11]：“嘉善名醫(yī)俞東扶先生震，《古今醫(yī)案按》十卷，乾隆四十三年自序刊行。其書選擇簡嚴(yán)，論說精透，可為醫(yī)林圭臬，惜坊間流傳甚少。道光時(shí)，重修《嘉興府志》，“方技門”不為先生立傳，“撰述志”亦不載此書，缺點(diǎn)也。其書甚推尊葉氏，所錄治案，多《臨證指南》所未載。卷三“痢門”有曰：嘉善一嫗，常便血，時(shí)發(fā)時(shí)止，至五旬外，夏月便鮮血，里急后重，時(shí)或不禁，脈軟不數(shù)，用五苓、建中轉(zhuǎn)甚。因向宜涼血藥，仍以四物加槐、榆、楂、曲，亦無效。葉天士先生以生蒼術(shù)、生厚樸、炒陳皮、炙甘草、雞內(nèi)金、砂仁殼、丁香柄，丸服全愈?！睂τ谔接懝沤衩t(yī)的學(xué)術(shù)思想大有裨益。

4 歸納總結(jié)，擇善而從

《古今醫(yī)案按》既是歷代名醫(yī)臨床實(shí)踐的真實(shí)寫照，又可以反映出作者俞震的臨床治療思想。因此，《古今醫(yī)案按》既是一部醫(yī)案的評注專著，又可謂俞氏的治學(xué)心得。作者在讀案、學(xué)案、評案的同時(shí)，又對案中潛在的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行挖掘整理、歸納總結(jié)，以期與后學(xué)共同分享。比如，俞氏曾在研究葉桂治療濕病醫(yī)案的基礎(chǔ)上，對葉氏的治濕規(guī)律加以總結(jié)[12]：“今《臨證指南》佳案甚多，良足私淑。其除氣分之濕，用滑石、白蔻、杏仁、半夏、厚樸、瓜蔞皮為主；有熱，則加竹葉、連翹、蘆根等。全取輕清之品，走氣道以除濕。若濕熱甚而舌白目黃，口渴溺赤，用桂枝木、豬苓、澤瀉、滑石、茯苓皮、寒水石、生白術(shù)、茵陳，此從桂苓甘露飲加減。濕熱作痞，神識如蒙，用人參、黃芩、黃連、枳實(shí)、生干姜、生白芍，此從瀉心湯加減。若脘中阻痛，大便不爽，用豆豉、枳實(shí)、川黃連、姜汁、黃苓、半夏。熱輕，則去川黃連，加郁金、橘紅、薏苡仁、杏仁，此濕傷氣痹治法。熱甚，則用川黃連、生白術(shù)、厚樸、橘白、淡生姜渣、酒煨大黃，水法丸服，此治氣阻不爽，治腑宜通法。濕傷脾陽，腹膨，用五苓散、二術(shù)膏。濕熱橫漬，脈腠腹?jié)M，用小溫中丸以及脘痞便溏之用苓桂術(shù)甘湯，吞酸形寒之用苓姜術(shù)桂湯，雖皆古人成法，而信手拈來，無不吻合。濕溫身熱神昏，用犀角、玄參、連翹心、石菖蒲、金銀花、野赤豆皮，煎送至寶丹，乃清熱通竅、芳香逐穢法。更奇者，濕溫之頭脹耳聾，呃忒鼻衄，舌色帶白，咽喉欲閉，謂邪阻上竅空虛之所，非苦寒直入胃中可治，而用連翹、牛蒡、金銀花、馬勃、射干、金汁，此俗人夢想不到者也。不食不寐，腹痛便窒，脈遲小澀，謂由平素嗜酒少谷，濕結(jié)傷陽，寒濕濁陰鳩聚為痛，而用炒黑生附子、炒黑川椒、生淡干姜、蔥白，調(diào)入豬膽汁，此加味白通湯，亦神奇不可思議者也。更有嗜酒人，胸滿不饑，三焦皆閉，二便不通，用半硫丸。又有病中啖厚味者，腸胃滯，雖下，而留濕未解，肛門墜痛，胃不喜食，舌上白腐，用平胃散去甘草，加人參、炮姜、炒黑生附。此二條，不因酒肉認(rèn)作濕熱，竟以苦辛溫藥通陽劫濕，尤覺高超。至如陽傷痿弱，有濕麻痹，雖痔血而用姜、附、茯苓、生術(shù)。舌白身痛，足跗水腫，太溪穴水流如注，謂濕邪伏于足少陰，而用鹿茸、淡附子、草果、茯苓、菟絲子以溫蒸陽氣，均非淺識所能步武。濕久脾陽消乏，腎真亦憊，中年未育子，用茯苓、菟絲子、蒼術(shù)、韭子、大茴、鹿茸、附子、葫蘆、補(bǔ)骨脂、赤石脂，仿安腎丸法，治病調(diào)元，化為合璧，益有觀止之嘆”。對葉氏治濕的理法方藥、辨治思路進(jìn)行疏理總結(jié)，使后學(xué)便于觀覽，易于掌握。

基于《古今醫(yī)案按》的上述學(xué)術(shù)特色，使該書在明清諸多的醫(yī)案著作當(dāng)中獨(dú)樹一幟，至今仍堪稱中醫(yī)醫(yī)案學(xué)研究領(lǐng)域的必讀之作。其學(xué)術(shù)價(jià)值，誠如吳江李齡壽在光緒九年為該書所作序文中曾言[13]：“俞氏有《古今醫(yī)案按》一書……余物色之有年，前年始得其書讀之。視江氏書（江瓘《名醫(yī)類案》）抉擇尤精，搜采至國朝葉氏而止，可謂備矣。而案每有發(fā)明，其圈點(diǎn)處，尤啟發(fā)人意，足以駕江氏書而上之無疑焉”。確系中肯之言。

[1]李云.中醫(yī)人名辭典[M].北京：國際文化出版公司，1988：652.

[2]李經(jīng)緯，余灜鰲，蔡景峰，等.中醫(yī)大辭典[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：1114.

[3]中國醫(yī)籍大辭典編纂委員會(huì).中國醫(yī)籍大辭典[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：1332.

[4]張琳葉.《古今醫(yī)案按》考論[J].陜西中醫(yī)，2010，31（10）：1419，1431.

[5]喬靖.讀《古今醫(yī)案按》心悟[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2013，12（4）：34-35.

[6]魯兆麟.中醫(yī)醫(yī)案學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2013：12.

[7]張家瑋.魯兆麟教授談中醫(yī)醫(yī)案的研究方法[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2012，34（2）：97-100.

[8]俞震（清）.古今醫(yī)案按[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：116.

[9]俞震（清）.古今醫(yī)案按[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：145.

[10]焦振廉.清代醫(yī)家俞震生平及其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)述略[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，10（3）：7-9.

[11]陸以湉（清）.冷廬醫(yī)話[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1999：66-67.

[12]俞震（清）.古今醫(yī)案按[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：60-61.

[13]俞震（清）.古今醫(yī)案按[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：2.

（2013-12-27收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Exploration and Analysis on Academic Features of“Gu Jin Yi An An”

Zhang Jiawei，Lu Zhaolin
（Teaching And Research Department of Theories of Schools of Traditional Chinese Medicine，Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

“Gu Jin Yi An An”is the representative book of Zhen Yu，a famous doctor in Qing dynasty.It selected over 60 medical records of the past great physicians involving more than 1 060medical cases.After the description of all the cases，Dr.Yu gavemore than 530 pieces of comments in his own opinions.Thisbook is notonly necessary for studying the clinical experience from past physiciansbut also a preciousmaterial to help to understand the academic thoughts of Yu.In order to better learn and apply the idea from《Gu Jin Yi An An》，we summarized its features into the following four points.Any suggestion and correction would be appreciated.

“Gu Jin Yi An An”；Zhen Yu；Academic feature

R249

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.04.011

北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程項(xiàng)目資助課題（編號：2009-SZ-C-23）