王 健，鄧立香

（山西中醫(yī)學院，山西太原030024）

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎（UC），是以腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重為主要癥狀，以結(jié)腸黏膜慢性炎癥和潰瘍形成為主要病理特點的腸道疾病。根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學“痢疾”范疇。

白兆芝老中醫(yī)從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作40余年，博采眾長，重視脾胃后天之本，在中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病和內(nèi)科疑難病方面有較深的造詣，尤其是治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎積累了豐富的臨床經(jīng)驗。白兆芝老中醫(yī)根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)出潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和脾胃虛弱等因素有關(guān)。病機屬本虛標實，以脾虛為本，濕熱邪毒為標，瘀血阻絡(luò)貫穿始終，而濕熱邪毒蘊結(jié)，壅滯腸中，脈絡(luò)失和，血敗肉腐，內(nèi)潰成瘍是其病理變化。對本病的治療，白兆芝老中醫(yī)將其分為發(fā)作期和緩解期進行治療，吾隨師學習，受益匪淺?，F(xiàn)將慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎常見證型的病因病機、病理特點、臨床表現(xiàn)、選方用藥及加減應(yīng)用進行了系統(tǒng)的歸納和總結(jié)。

1 發(fā)作期

腸道濕熱證和痰濁瘀血證是發(fā)作期常見的證型，現(xiàn)將白兆芝老中醫(yī)的辨治思路總結(jié)如下。

1.1 腸道濕熱證

腸道濕熱證的臨床表現(xiàn)為腹痛，里急后重，便下鮮紫膿血，肛門灼熱，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等。腸道濕熱證的病因有外感、內(nèi)傷兩方面。外感濕邪，郁而化熱，留滯腸道，或飲食不節(jié)，過食肥甘醇酒，或腸道自身功能失調(diào)，水濕內(nèi)停日久化熱，皆可導(dǎo)致濕熱之邪內(nèi)蘊腸道，而成腸腑濕熱證。濕熱阻滯氣機是其基本病機，濕熱熏灼腸道，與氣血相搏結(jié)，腸絡(luò)受傷，化為膿血，故便下鮮紫膿血。濕熱下注，則肛門灼熱，熱移膀胱，則小便短赤。舌脈均為濕熱壅盛之象。對于腸道濕熱證的治療，宜清腸化濕、理氣止痛，方用清腸化濕湯（自擬方）治療。藥用廣木香、黃連理氣化濕兼清熱；葛根、黃芩清化濕熱而止瀉；秦皮、苦參清熱燥濕；又以生地榆、馬齒莧、敗醬草、生苡仁增強清腸化濕之力；川樸燥濕散滿；芍藥、甘草緩急止痛，兼能斂陰，防止?jié)駸醾?；方中炮姜為“反佐”之意，一方面能防止黃連、黃芩苦寒傷陽，另一方面配伍血藥，增強和血行血之功。若便血量多者，加槐花、銀花炭、丹皮、三七參以涼血止血；熱毒重者加銀花、大黃、敗醬草以清熱解毒；濕熱蘊結(jié)腸道致便血，日久不愈，濕熱未盡而營陰已虧，加烏梅、麥冬、石斛以養(yǎng)陰護液。

1.2 痰濁瘀血證

痰濁瘀血證病程較長，且易反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)為腹痛，按之痛甚，瀉下不爽，大便呈紫黑色或兼有黏凍樣物質(zhì)，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈沉澀。凡久痢每多夾瘀，所謂“久病入絡(luò)”。除與“瘀”相關(guān)外，尚與痰濕阻滯關(guān)系密切。因為慢性非特異性結(jié)腸炎是以脾胃虛弱為本，脾胃虛弱則運化無權(quán)，津液不得輸布而致痰濕停聚。痰瘀互阻，以致病情反復(fù)發(fā)作；瘀血阻滯，氣機不暢，不通則痛，故腹痛；瘀血阻絡(luò)，血不循常道，故見大便呈紫黑色；痰濁瘀血內(nèi)阻，大腸傳導(dǎo)失司，則瀉下不爽兼夾黏凍物；舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈沉澀，均為瘀血痰濁內(nèi)阻之象。痰濁瘀血證治宜活血化瘀兼祛除痰濕，方用少腹逐瘀湯加減?？呻S證加陳皮、半夏等行氣化痰；糞便如赤豆湯或豬肝色，腐敗腥臭，加茜草根、側(cè)柏葉以涼血止血；若腹脹甚者加厚樸、炒萊菔子理氣除脹；腹痛者加白芍、元胡活血和營止痛。

2 緩解期

緩解期以脾虛濕盛證，肝郁脾虛、寒熱錯雜證和脾腸虛寒證最為常見，辨治思路如下。

2.1 脾虛濕盛證

脾虛濕盛證多見下痢時發(fā)時止，遷延不愈，面色萎黃，納呆食少，倦怠嗜臥，常因飲食不當、勞累而加重，發(fā)時大便次數(shù)增多，夾有赤白黏凍，舌質(zhì)淡，苔膩，脈細。病久傷正，邪戀腸腑，腸胃傳導(dǎo)不利，故下痢時發(fā)時止，遷延不愈；脾胃虛弱，中陽失于健運，故納呆食少；脾胃虛弱，氣血生化之源不足，故面色萎黃，倦怠嗜臥；濕邪留戀不去，余邪未去，又遇飲食不當、勞累而發(fā)，發(fā)時大便次數(shù)增多，夾有赤白黏凍；苔膩為濕邪未去，脈細為濕邪未盡，正氣虛弱之征。該證以溫中清腸、調(diào)氣化滯為治法，方用參苓白術(shù)散加減。若久痢兼見腎陽虛衰，關(guān)門不固者，宜加四神丸溫腎暖脾、固腸止??；若脾陽虛極，腸中寒積不化，遇寒即發(fā)，癥見下痢白凍，倦怠食少，舌淡苔白，脈沉者，用溫脾湯加減，以溫中散寒、消積導(dǎo)滯。

2.2 肝郁脾虛、寒熱錯雜證

肝郁脾虛、寒熱錯雜證臨床亦屬多見，瀉下遷延日久，每因抑郁惱怒或情緒緊張之時大便次數(shù)增多，夾有赤白黏凍，腹痛伴有胸脅脹悶，噯氣食少，腹中畏冷，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦。瀉下遷延日久，病久傷正，脾陽虛弱，失于健運，脾氣不升，氣滯腹中，導(dǎo)致脾虛腸寒，出現(xiàn)腹痛、腹中畏冷、大便溏薄等；肝失疏泄，故胸脅脹悶，噯氣食少；肛門重墜，舌紅，苔黃厚膩，脈濡數(shù)，皆屬濕熱內(nèi)蘊之征。治以調(diào)和肝脾、寒熱并用，方用連理痛瀉湯（自擬方）加減治療。藥用太子參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，廣木香 10 g，陳皮 10 g，防風 10 g，黃連 6 g，炮姜 6 g，炒白芍12 g，甘草6 g，生姜3片。如腹痛重者，加甘草以緩急止痛；大便見膿血者，加生地榆、秦皮、側(cè)柏葉清熱止血。

2.3 脾腸虛寒證

脾腸虛寒證患者多見下痢日久，臍腹冷痛，大便清稀或完谷不化，甚則滑脫不禁，腸鳴即瀉，腹部喜按，喜暖惡寒，形寒肢冷，舌淡胖，苔白，脈沉細。下痢日久，脾虛運化失常，加之濕邪未能盡去，故見腸鳴腹瀉，大便清稀或完谷不化，甚則滑脫不禁；脾陽不足不能溫煦機體，故腹部喜按，喜暖惡寒，形寒肢冷，舌淡胖苔白，脈沉細，為脾腸虛寒，氣血運行無力的表現(xiàn)。治法為溫補脾腸、澀腸止瀉，方選香砂溫腸湯（自擬）加減治療。藥用黨參15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，桂枝 10 g，炒白芍 12 g，炮姜 10 g，廣木香 10 g，砂仁6 g，烏藥 10 g，小茴香 10 g，川椒 10 g，甘草 6 g，生姜3片。陽虛寒甚者，加附子以溫陽散寒；若便血較多出血不止者，可酌加炮姜、三七參溫中止血；大便滑脫不禁者，加赤石脂固澀止瀉。

3 討 論

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎病因病機復(fù)雜，病程多遷延日久，存在正虛邪實、虛實夾雜的病機特點。白兆芝老中醫(yī)治療本病尤其重視病機及其轉(zhuǎn)化，立法嚴謹，靈活多變。常因人、因時、因地而不同，不拘泥于一法一方，辨證與辨病結(jié)合，隨癥加減，常收顯效。

3.1 重視健脾升清

痢疾日久，耗傷正氣，致脾胃虛弱，患者常表現(xiàn)為形瘦困倦、肛門下墜感。脾為后天之本，脾氣健旺，則機體的抗病力就強，即“四季脾旺不受邪”。治療時，白兆芝老中醫(yī)強調(diào)健脾升清，顧護正氣。脾陽虛衰，合理中湯加減治療。久瀉脾虛，癥見納少便溏，腸鳴腹痛，神疲乏力，舌淡，苔白，脈細或濡，方用升陽益胃湯加減治療。脾虛濕困，脾氣下陷，宗“下者舉之”之意，白兆芝老中醫(yī)多用羌活、葛根、防風、升麻，因風藥既有勝濕止瀉作用，又能鼓舞胃氣，振奮脾陽，健脾升清。

3.2 擅于寒熱并調(diào)

正虛邪戀之寒熱錯雜證，處方用藥，常顧此失彼。若予以清熱，恐傷脾陽，單用溫補之法，則濕熱不去，治療頗為棘手。白兆芝老中醫(yī)用椒梅寧腸湯（自擬）寒熱并用，藥用當歸12 g，白芍12 g，元胡15 g，川楝子 10 g，川椒 10 g，廣木香 10 g，烏藥 10 g，黃連6 g，炮姜 6 g，烏梅 10 g，太子參 15 g，甘草 6 g，生姜3片。該方集溫、清、補、澀諸法于一爐，故能解決復(fù)雜多變的病情，而無溫燥膩滯之虞。

3.3 注重清腸化濕

中醫(yī)學認為，濕熱是導(dǎo)致UC的主要致病因素?！额愖C治裁》認為：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，抉糟粕積滯，進入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注。”［1］從文獻報道和臨床實踐來看，大腸濕熱證明顯高于其他證型的出現(xiàn)率。在治療上，注重清腸化濕法的應(yīng)用［2］。

3.4 常須調(diào)氣和血

痢疾的治療，劉河間提出“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”的調(diào)氣和血之法，可用于該病的多個證型。痢下滯而不爽，加木香、厚樸、檳榔等調(diào)氣之品?！夺t(yī)林改錯》曰：“久病必有瘀?！毖瞿c絡(luò)為局部病理改變，腸間氣血凝滯，血敗肉腐，肉潰成瘍，應(yīng)酌情加入和血活血之當歸、白芍及祛腐生肌之白及、三七粉。

3.5 內(nèi)治外治結(jié)合

中藥保留灌腸對治療本病有較好的臨床療效。藥物可直達病所，避免了長期口服中藥帶來的不良反應(yīng)。中藥灌腸所選中藥也應(yīng)根據(jù)患者不同證候，有針對性選擇藥物進行治療。

由于潰瘍性結(jié)腸炎病機復(fù)雜，臨床以復(fù)合證型居多，因此，要靈活運用，法隨證立，方據(jù)法擬，不可拘泥于一法一方。

［1］林佩琴.類證治裁［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：270.

［2］宋銀雪.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)證候研究［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2005：57.