疏欣楊 張紓難

(中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科，北京，100029)

慢性咳嗽通常是指病程時(shí)間超過(guò)8周的咳嗽。臨床上胸部X線片無(wú)明顯異常的慢性咳嗽很常見(jiàn)，臨床上誤診誤治率較高，給患者的工作、生活帶來(lái)嚴(yán)重困擾。近些年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外慢性咳嗽診治指南的頒布，慢性咳嗽的診治水平得到了很大的提高，對(duì)其進(jìn)行的研究也越來(lái)越受?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。中醫(yī)藥對(duì)慢性咳嗽也積累了新的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)。現(xiàn)將近幾年中西醫(yī)對(duì)慢性咳嗽的研究進(jìn)展情況概況簡(jiǎn)述如下。

1 西醫(yī)研究進(jìn)展概述

1.1 慢性咳嗽的基礎(chǔ)研究 咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的癥狀，也是機(jī)體的一種重要防御機(jī)制，能清除呼吸道多余的分泌物及異物等?，F(xiàn)在認(rèn)為引起咳嗽的傳入沖動(dòng)完全由迷走神經(jīng)介導(dǎo)。原來(lái)曾認(rèn)為三叉、會(huì)厭和膈神經(jīng)也是傳入神經(jīng)，但在過(guò)去的20年中大量的臨床資料均不支持這種生理學(xué)觀點(diǎn)[1]。感覺(jué)神經(jīng)末梢收到刺激后，神經(jīng)沖動(dòng)沿迷走神經(jīng)傳導(dǎo)至腦干咳嗽中樞，信號(hào)整合后經(jīng)傳出神經(jīng)傳遞至效應(yīng)器(膈肌、喉、胸部和腹肌群等)，最后導(dǎo)致咳嗽動(dòng)作。

咳嗽反射的分子調(diào)控機(jī)制較復(fù)雜，早期研究提示呼吸道感覺(jué)神經(jīng)末梢上可能存在咳嗽受體，并且咳嗽受體為一離子通道，能使傳入神經(jīng)神經(jīng)膜快速去極化，從而觸發(fā)咳嗽沖動(dòng)。TRP(Transient Receptor Potential)通道的發(fā)現(xiàn)為上述觀點(diǎn)提供了佐證。經(jīng)典的TRP通道是在1989年從果蠅中分離出，隨后在28種哺乳類(lèi)動(dòng)物又陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)報(bào)道，1997年TRPV1首次被成功克隆，迄今對(duì)其研究已有較大進(jìn)展[2]。最近幾年研究顯示，慢性咳嗽發(fā)病機(jī)制與TERPV1(瞬時(shí)感受器電位香草酸受體1)受體有關(guān)[3]。TRPV1是瞬時(shí)受體電位離子通道蛋白家族的一個(gè)亞群，辣椒素或其他具有香草醛類(lèi)似結(jié)構(gòu)－4－羥基－3甲氧苯甲基的物質(zhì)如樹(shù)膠毒素能直接與該受體蛋白結(jié)合，因而又被稱(chēng)為辣椒素受體或香草酸受體亞型1。這個(gè)咳嗽受體的激活與神經(jīng)肽遞質(zhì)的釋放、動(dòng)作電位的傳導(dǎo)有著密切聯(lián)系。TERPV1激活表現(xiàn)為咳嗽敏感性增高，對(duì)各種異味、講話、冷空氣敏感，造成患者頑固性咳嗽的發(fā)生。但目前對(duì)TRPV1活化導(dǎo)致咳嗽的確切機(jī)制尚未完全明確，大多數(shù)研究都只局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，TRPV1受體拮抗劑作為鎮(zhèn)咳藥對(duì)人體的有效性及安全性有待于進(jìn)一步研究。

1.2 慢性咳嗽臨床病因研究 臨床上慢性咳嗽的原因很多，2009年中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南介紹慢性咳嗽的常見(jiàn)病因主要包括咳嗽變異性哮喘(CVA)、上氣道咳嗽綜合征(UACS，又稱(chēng)鼻后滴流綜合征(PNDS))、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)，這些病因占呼吸內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽病因的70% ～95%。其他病因少見(jiàn)，但涉及面廣，不僅與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，還與其他系統(tǒng)的疾病有關(guān)[4]。不同的地域、人群及性別中慢性咳嗽的病因可能有些差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2012年賴(lài)克方等[5]進(jìn)行的中國(guó)全國(guó)多中心慢性咳嗽流行病學(xué)調(diào)查顯示，704例成人患者中，640例慢性咳嗽明確了病因(90.9%)，常見(jiàn)病因包括 CVA(32.6%)，UACS(18.6%)，EB(17.2%)和變應(yīng)性咳嗽(AC，13.2%)。GERC約占總病因的4.6%。季節(jié)、性別和年齡在慢性咳嗽的分布中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.3 慢性咳嗽的評(píng)定方法與應(yīng)用 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀，但由于在臨床上缺乏有效的儀器，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)咳嗽并不能定性或定量的評(píng)估，近年來(lái)，隨著咳嗽監(jiān)護(hù)系統(tǒng)及咳嗽相關(guān)生命質(zhì)量調(diào)查表的發(fā)展，咳嗽評(píng)估有了很大的發(fā)展[6]。咳嗽癥狀評(píng)分是簡(jiǎn)單而實(shí)用的評(píng)估工具，常用的評(píng)分方法包括咳嗽視覺(jué)模擬評(píng)分、生命質(zhì)量問(wèn)卷、咳嗽反射敏感度測(cè)試、咳嗽日記以及癥狀問(wèn)卷等。這些方法簡(jiǎn)單實(shí)用，但其重復(fù)性、有效性均缺乏系統(tǒng)研究。隨著電子技術(shù)和信號(hào)處理技術(shù)的發(fā)展，可以實(shí)現(xiàn)咳嗽聲音的長(zhǎng)時(shí)間記錄和自動(dòng)分析，從而使咳嗽的監(jiān)測(cè)成為可能。2006年英國(guó)Leicester大學(xué)研制出能自動(dòng)分析的咳嗽監(jiān)測(cè)儀(Leicester Cough Momtor，LCM)，該監(jiān)護(hù)儀能連續(xù)記錄24 h的咳嗽聲，記錄設(shè)備包括數(shù)字聲音記錄儀和一個(gè)貼在腹部的麥克風(fēng)，采用自動(dòng)分析算法對(duì)咳嗽進(jìn)行定量分析[7]?？人员O(jiān)測(cè)已被認(rèn)為是評(píng)估咳嗽的金標(biāo)準(zhǔn)，其重要性在于其客觀性，并能證明咳嗽的存在，同時(shí)評(píng)估治療反應(yīng)?？梢苿?dòng)的自動(dòng)咳嗽監(jiān)測(cè)儀正處于積極的研究中，已經(jīng)有少量產(chǎn)品用于臨床研究，有關(guān)咳嗽監(jiān)測(cè)的臨床研究還需進(jìn)一步開(kāi)展。

1.4 慢性咳嗽的診治指南 除國(guó)外指南外，2009年中國(guó)咳嗽指南已對(duì)UACS/PNDS、CVA、EB和GERC等常見(jiàn)慢性咳嗽病因以及其他慢性咳嗽病因如變應(yīng)性咳嗽(AC)、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張和氣管－支氣管結(jié)核等的診治作了詳細(xì)介紹。慢性咳嗽的病因治療是主要目標(biāo)，自1981年Irwin RS等[8]基于咳嗽反射的解剖結(jié)構(gòu)，制定了一套針對(duì)慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程序，并于1990年稍作修改，已成為診斷慢性咳嗽最有效的方法。對(duì)慢性咳嗽的患者我們要盡量遵循較規(guī)范的病因診斷程序，若條件不具備，不能很快對(duì)患者作出明確診斷，此時(shí)也可根據(jù)患者的臨床特征進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。2009年咳嗽指南還特別對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療提出應(yīng)遵循6條原則，正像鐘南山院士等[9]指出的，經(jīng)驗(yàn)性治療一定要以病因診斷為導(dǎo)向，參考當(dāng)?shù)芈钥人圆∫虻姆植继攸c(diǎn)進(jìn)行，防止走到“慢性咳嗽－慢性支氣管炎或咽喉炎－抗生素加鎮(zhèn)咳藥”的老路上去。經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查明確病因。

2 中醫(yī)研究進(jìn)展概述

2.1 中醫(yī)咳嗽專(zhuān)家共識(shí)的推出 近年來(lái)中醫(yī)藥咳嗽也取得了較大進(jìn)展，并形成了中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)(2011版)。2011年中醫(yī)專(zhuān)家共識(shí)共有6個(gè)部分，分別從概述、診斷與鑒別診斷、病因病機(jī)、辨證論治、調(diào)攝與預(yù)防等幾個(gè)方面對(duì)咳嗽的中醫(yī)診療進(jìn)行了規(guī)范[10]。其對(duì)慢性咳嗽認(rèn)為多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，可伴見(jiàn)他臟兼證。內(nèi)傷咳嗽中的痰濕、痰熱、胃氣上逆、肝火犯肺多以邪實(shí)為主，兼有虛象，陰精虧耗咳嗽則屬虛。治隨證出，法從侯來(lái)，除止咳外，尚有散寒、清熱等其他諸法。具體可從風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證、燥邪傷肺證、風(fēng)盛攣急證、痰濕蘊(yùn)肺證等分證論治。

2.2 病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)早在幾千年前的《素問(wèn)·咳論》曰:“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。近些年許多專(zhuān)家學(xué)者從不同角度對(duì)慢性咳嗽的病因病機(jī)進(jìn)行了總結(jié)發(fā)揮。晁恩祥[11]認(rèn)為CVA、AC等常見(jiàn)慢性咳嗽病因具有“風(fēng)證”表現(xiàn)，其重點(diǎn)在于陣咳，急迫性攣急性咳嗽，以及突發(fā)、突止，變化莫測(cè)，咽癢，具有風(fēng)之特點(diǎn)。急迫性、攣急性咳嗽，是風(fēng)邪伏肺致。風(fēng)邪犯肺，日久內(nèi)伏可致氣道攣急失暢，而見(jiàn)氣道敏感，氣道的反應(yīng)性增高。洪廣祥[12]在慢性咳嗽中醫(yī)藥治療時(shí)談到，西醫(yī)的慢性咳嗽應(yīng)屬中醫(yī)內(nèi)傷咳嗽范疇，其所表現(xiàn)的外感證候可列入標(biāo)證或兼證范疇。慢性咳嗽涉及多種病因，不僅與呼吸系統(tǒng)(肺系)有關(guān)，還與鼻咽喉(為肺之門(mén)戶(hù))、消化系統(tǒng)(脾胃、肝)有關(guān)。其發(fā)生與“肺系”“胃系”和“肝”的氣機(jī)失調(diào)有關(guān)。病位在“肺系”和(或)“胃系”，可因外感六淫之邪，或聞異味，情志不遂等因素而誘發(fā)。內(nèi)外合邪，互為因果，造成咳嗽慢性遷移，反復(fù)發(fā)作。李澤庚[13]觀察發(fā)現(xiàn)，許多咳嗽干咳無(wú)痰或痰少不易咳出，可因外感風(fēng)寒、聞到異味、情志不遂等因素誘發(fā)，內(nèi)外合邪，經(jīng)久不愈。常見(jiàn)的病因病機(jī)有肺氣虛損，風(fēng)邪留戀、六淫未盡及痰濁、瘀血等。史鎖芳[14]總結(jié)慢性咳嗽多具有“氣道過(guò)敏性炎癥”共性病理和“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”的中醫(yī)治病特點(diǎn)，突出“風(fēng)邪致咳”“喜潤(rùn)惡燥”。慢性咳嗽患者大多病機(jī)交錯(cuò)兼夾，尤以外寒內(nèi)熱或涼燥并見(jiàn)(鼻塞、流涕、怕風(fēng)、咽干、咽癢、口渴、舌邊尖紅、舌苔薄干)、肺虛夾風(fēng)(自汗、怕風(fēng)、喉癢作咳)、肺陽(yáng)虛虛痰熱伏(背寒、怕冷、痰黏或黃、脈沉細(xì)、舌質(zhì)淡白而舌苔黃干)、脾(陽(yáng))虛夾飲腎(精)虛水泛及上(肺)熱下(腎)虛等復(fù)雜證多見(jiàn)。慢性咳嗽病因不同，但可以“異病同治”。

2.3 辨證辨病論治 慢性咳嗽病因較復(fù)雜，基層醫(yī)院由于檢查條件局限常不能明確病因，易誤為支氣管炎，罔用抗生素治療而無(wú)效。目前多數(shù)中醫(yī)專(zhuān)家認(rèn)為，若遵循中醫(yī)理論，以辨證為主，和(或)結(jié)合中醫(yī)辨病論治，常能獲得滿(mǎn)意療效。

2.3.1 中醫(yī)辨證論治思路 史鎖芳[14]治療慢性咳嗽以祛風(fēng)達(dá)邪、宣肺通竅為主法，同時(shí)又注意結(jié)合潤(rùn)燥利咽。尤菊松[15]體會(huì)治風(fēng)、治痰、治虛是治療慢性咳嗽的常見(jiàn)思路。在散寒、清肺、潤(rùn)燥、化濕等同時(shí)，還要充分注重利咽。吳銀根[16]的治療慢性咳嗽思路是慢性咳嗽表證已不明顯，即使有表證亦屬余邪未清;而里證也分虛實(shí)，虛者內(nèi)傷，實(shí)者寒、熱、風(fēng)、痰、瘀均可存在。慢性咳嗽患者初來(lái)診時(shí)當(dāng)以祛邪為主，其中以痰為辨治重點(diǎn)。痰為水飲所聚，有痰必有濕，燥濕化痰為主要治則。慢性咳嗽若無(wú)痰，祛邪重點(diǎn)為肅肺清肝、搜絡(luò)。慢性咳嗽屬內(nèi)傷咳嗽，補(bǔ)虛也是理所當(dāng)然的，有痰者常補(bǔ)肺脾之氣，無(wú)痰者補(bǔ)肺腎之陰。祛邪扶正當(dāng)同時(shí)兼顧，補(bǔ)瀉比例按邪正走勢(shì)而定。慢性咳嗽常寒熱錯(cuò)雜，外寒內(nèi)熱，內(nèi)熱外寒，寒化熱，一方之中寒熱之品酌情巧用為巧手。慢性咳嗽邪去正安，病情控制，尚需要繼續(xù)調(diào)理，可鞏固療效，減少再發(fā)之虞。此時(shí)以補(bǔ)益為主，但不能純補(bǔ)，于益氣填精之品中加入柴胡、黃芩等和解疏理藥物收效明顯。文孟先[17]體會(huì)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)藥辨病辨證結(jié)合模式治療慢性咳嗽顯示了一定的優(yōu)勢(shì)。如認(rèn)為風(fēng)邪為CVA最主要的致病因素，同時(shí)干咳、舌紅少津等又體現(xiàn)出燥邪為病的特點(diǎn)，治療當(dāng)以祛風(fēng)解痙、益氣養(yǎng)陰為主。上氣道咳嗽綜合征(UACS)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，鼻后滴流伴或不伴咽后壁粘液附著感，舌質(zhì)多淡紅，舌苔多薄白，辨證屬氣虛不固，營(yíng)衛(wèi)失和，清竅不利，治宜益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，清咽利竅。

2.3.2 臨床觀察報(bào)道 近些年隨著慢性咳嗽診療技術(shù)的進(jìn)步和臨床科研水平的提高，中醫(yī)藥治療慢性咳嗽的報(bào)道也漸增多。張?zhí)灬缘萚18]采用預(yù)先設(shè)計(jì)的量表，對(duì)200例不明原因慢性咳嗽患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，并通過(guò)因子分析的方法提取6個(gè)公因子(證素)，病位要素為胃、鼻、腎、肺、咽、心，相應(yīng)的病性要素分別為濕熱、風(fēng)痰、氣虛、痰濁、燥、火，與臨床實(shí)踐相符合，從而為慢性咳嗽的辨證論治提供依據(jù)。陳昌華[19]采用“慢咳寧方”(僵蠶、車(chē)前子、川貝母、桔梗)等辨證加減治療慢性咳嗽32例，2周后統(tǒng)計(jì)總有效率達(dá)90.63%，與西醫(yī)復(fù)方磷酸可待因和噴托維林對(duì)照組比較(總有效率70.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。李光等[20]用自擬和胃止嗽湯(千張紙、杏仁、炙枇杷葉、百部等)治療胃食管反流性咳嗽18例患者，最長(zhǎng)服藥時(shí)間6個(gè)療程，最短者 2個(gè)療程，其中治愈 41例(85.42%)，有效6例(12.50%)，無(wú)效1例(2.08%)，總有效率97.92%。但限于臨床診斷水平如痰嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣道激發(fā)試驗(yàn)及24 h食管pH監(jiān)測(cè)等檢查尚未廣泛開(kāi)展，許多特別是基層醫(yī)院慢性咳嗽的病因仍不能及時(shí)明確。臨床科研方法特別是中醫(yī)臨床科研水平還有待提高，除臨床頂層科學(xué)設(shè)計(jì)、規(guī)范執(zhí)行外，目前中醫(yī)慢性咳嗽臨床觀察評(píng)價(jià)中，較新的咳嗽評(píng)價(jià)手段如視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)等在中醫(yī)臨床科研中使用還不多，較大規(guī)模多中心臨床隨機(jī)觀察尚未見(jiàn)報(bào)道。

2.3.3 中西醫(yī)結(jié)合研究 慢性咳嗽的中西醫(yī)結(jié)合研究報(bào)道也有，但較少。如孫靖峰[21]采用芪蟬止咳湯聯(lián)合復(fù)方磷酸可待因治療慢性咳嗽31例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組總有效率(93.55%)高于單用中藥組(90.32%)或西藥組(83.87%)。張國(guó)良等[22]對(duì) 120例成人慢性咳嗽患者隨機(jī)分為貝羚膠囊聯(lián)合西藥鹽酸氨溴索組、貝羚膠囊組和西藥鹽酸氨溴索組，觀察治療前后慢性咳嗽癥狀改善情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)貝羚膠囊聯(lián)合西藥鹽酸氨溴索組總有效率為92.5%，明顯高于貝羚膠囊組(85%)和西藥鹽酸氨溴索組(77.5%)(P＜0.05)，且3個(gè)月復(fù)發(fā)率明顯低于其他2組。貝羚膠囊組總有效率和癥狀改善率明顯高于西藥鹽酸氨溴索組(P＜0.05)?？梢?jiàn)尋找一個(gè)較理想的中西醫(yī)結(jié)合治療慢性咳嗽方案也是我們臨床研究的方向之一。

3 小結(jié)

近些年來(lái)隨著國(guó)內(nèi)外呼吸病學(xué)基礎(chǔ)和臨床科研的發(fā)展，西醫(yī)對(duì)慢性咳嗽的臨床診治得到顯著提高。如慢性咳嗽的病因研究，明確提出CVA等慢性咳嗽主要常見(jiàn)原因，指南的不斷推出更新等。現(xiàn)代中醫(yī)在繼承發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展成果，無(wú)論在病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，還是辨證論治處方及中成藥成果轉(zhuǎn)化等方面，也取得了很大進(jìn)步。如針對(duì)慢性咳嗽不同病因，臨床報(bào)道有許多中藥復(fù)方對(duì)上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流等均有較好療效。中醫(yī)藥對(duì)慢性咳嗽辨證辨病治療有一定的優(yōu)勢(shì)，異病同治，同病異治的治療思路在慢性咳嗽的辨證施治上表現(xiàn)得尤其明顯，但如何更科學(xué)評(píng)價(jià)并被國(guó)內(nèi)外更多人接受應(yīng)用，可能還需做很多工作。中醫(yī)臨床慢性咳嗽科研可以在學(xué)習(xí)宣傳中西醫(yī)咳嗽指南的基礎(chǔ)上，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，結(jié)合個(gè)體化的經(jīng)驗(yàn)，病證結(jié)合，對(duì)許多驗(yàn)方驗(yàn)藥進(jìn)行更高水平的多中心雙盲、對(duì)照、隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究。

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