蔣建新, 陳維開, 王景群, 王文松

(江蘇省高郵市人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 高郵, 225600)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病之一，中國(guó)尿石癥的發(fā)病率達(dá)5%～15%, 占泌尿外科住院患者的近1/4[1]。多年來(lái)隨著體外震波碎石技術(shù)(ESWL)及腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)(URSL.PCNL)的應(yīng)用，泌尿系結(jié)石的治療有了突破性進(jìn)展。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石(如腎鑄型結(jié)石、鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石等)，由于微創(chuàng)治療效果滿意，復(fù)雜性腎結(jié)石患者需開放手術(shù)的比例不足6%[2]。但微創(chuàng)治療常需要反復(fù)多次，治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，同時(shí)微創(chuàng)治療設(shè)備貴，技術(shù)要求高，大多數(shù)基層醫(yī)院尚無(wú)法開展，因此開放手術(shù)在治療腎結(jié)石治療中仍占有重要地位。本院泌尿外科自2002年1月—2014年5月以來(lái)采用腎盂聯(lián)合腎實(shí)質(zhì)切開治療復(fù)雜性腎結(jié)石28例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男22例，女6例，年齡26～66歲，平均41歲。臨床表現(xiàn)為腰部脹痛或鈍痛，無(wú)明顯腎絞痛發(fā)作史。個(gè)別患者入院時(shí)有發(fā)熱、尿路刺激征，經(jīng)抗感染治療后控制。術(shù)前結(jié)合B超、靜脈腎盂造影及泌尿系統(tǒng)CT檢查提示腎內(nèi)型腎盂、結(jié)石嵌頓，腎盂、腎盞積水一般不嚴(yán)重，所有患者入院均行尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)檢查，以避免術(shù)中、術(shù)后并發(fā)重度感染。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用連續(xù)硬脊膜外腔麻醉，向健側(cè)臥位，腰下墊枕，頭低腳低位，經(jīng)患側(cè)腰部第11肋間斜切口，常規(guī)打開腎周脂肪囊，游離腎臟、腎盂及輸尿管上段，顯露腎竇內(nèi)腎盂，分離腎盂外間隙，分開腎竇脂肪至腎竇深部以及腎盞漏斗部，手指觸摸結(jié)石大小、位置，確定腎盂及腎實(shí)質(zhì)切口部位，用2-0可吸收腸線沿?cái)M定的腎實(shí)質(zhì)切口做全層鏈扣式縫扎，切開腎實(shí)質(zhì)，用瞼板拉鉤拉開腎實(shí)質(zhì)以充分顯露腎盂及腎盞，直視下緩慢旋轉(zhuǎn)結(jié)石，分離結(jié)石與腎盂、腎盞黏膜的粘連，并小心取出。如結(jié)石太大無(wú)法取出，可用血管鉗夾斷再分別取出結(jié)石。再用稀釋的碘附溶液及生理鹽水反復(fù)沖洗腎盞，以預(yù)防感染及結(jié)石殘留，再用手指探查，沖洗，證實(shí)輸尿管通暢后留置F7雙“J”管，5-0可吸收腸線縫合腎盂、盂旁脂肪，2-0可吸收腸線縫合腎實(shí)質(zhì)。腎周置引流管，關(guān)閉切口，留置導(dǎo)尿管。

2 結(jié) 果

所有患者結(jié)石均成功取出。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，平均手術(shù)時(shí)間120 min，平均失血量約200 mL，術(shù)中未輸血，術(shù)后腎功能無(wú)明顯改變，術(shù)后第7～10天血尿消失，無(wú)切口漏尿，全部治愈出院。平均住院時(shí)間為14 d，術(shù)后X線復(fù)查發(fā)現(xiàn)小結(jié)石殘留3例，未予特殊處理。術(shù)后造影檢查腎功能較前明顯好轉(zhuǎn)。

3 討 論

復(fù)雜性腎結(jié)石的治療一直是比較棘手的問(wèn)題，既要取凈結(jié)石，又要盡最大可能保護(hù)腎功能。近幾年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，許多泌尿系統(tǒng)的結(jié)石可得到解決，如體外震波碎石(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、氣壓彈道碎石術(shù)(URSL)、鈥激光碎石術(shù)等。由于這些方法對(duì)于技術(shù)和設(shè)備的要求高、費(fèi)用貴，目前難以普及。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，開放手術(shù)仍被認(rèn)為是主要方法之一，由于手術(shù)費(fèi)用低，結(jié)石取凈率高，術(shù)后腎內(nèi)感染低，在發(fā)展中國(guó)家開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石仍占重要地位[3-4]。

對(duì)于復(fù)雜的腎結(jié)石(腎鑄型結(jié)石，鹿角形結(jié)石)，單純用腎竇內(nèi)腎盂切開取石很難成功取出或取凈結(jié)石。如果強(qiáng)行取出結(jié)石常導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)以及腎盂內(nèi)血管損傷而導(dǎo)致難以控制的出血，甚至行腎切除術(shù)，同時(shí)由于腎內(nèi)型腎盂，單純行腎盂切開取石術(shù)，暴露不好，不能直視取石，導(dǎo)致結(jié)石不能取凈，從而術(shù)后結(jié)石殘留率高。本科采用預(yù)先全層縫扎再切開腎實(shí)質(zhì)，顯露腎盂、腎盞，再行腎盂切開術(shù)，取得了良好的效果，其手術(shù)要點(diǎn)總結(jié)如下: ① 術(shù)中常規(guī)打開腎周脂肪囊，游離腎臟，顯露腎蒂血管，預(yù)防術(shù)中出血可及時(shí)阻斷控制出血; ② 正確分離腎竇內(nèi)腎盂，沿輸尿管上段找到腎竇脂肪包膜平面，在腎盂外間隙分離達(dá)腎門處，擴(kuò)大腎門，可用手指鈍性分離達(dá)腎盞漏斗部，如有粘連，可銳性分離; ③ 選擇好腎實(shí)質(zhì)切口，腎臟后唇中下1/3交界處為腎后動(dòng)脈與腎下動(dòng)脈的無(wú)血管區(qū)[5], 在此處切開腎實(shí)質(zhì)可將損傷降至最低限度，同時(shí)腎實(shí)質(zhì)切口小于2 cm,腎功能損害小[6]; ④ 選擇腎盂切口的大小和形狀，必須充分暴露腎盂，根據(jù)結(jié)石的大小和形狀而定; ⑤ 預(yù)防術(shù)中出血，采用鏈扣式縫合腎實(shí)質(zhì)，并用脂肪或可吸收止血紗布?jí)|于切口，輕柔分離腎盂及腎盞黏膜與結(jié)石粘連，轉(zhuǎn)動(dòng)結(jié)石; ⑥ 防止結(jié)石殘留，取出結(jié)石與術(shù)前X線對(duì)照比較，同時(shí)可用手指探及腎盂、腎盞，另一手在腎臟表面配合觸摸，再用生理鹽水反復(fù)沖洗[7]; ⑦ 防止感染及尿漏，術(shù)中用稀釋的碘附溶液及生理鹽水反復(fù)沖洗腎盂、腎盞，并常規(guī)留置輸尿管雙“J”管及腎周引流管，雙管有內(nèi)支架和內(nèi)引流的雙重作用，可解除梗阻，保護(hù)腎功能，減少感染和漏尿發(fā)生[8]。

作者認(rèn)為開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全有效，出血少且可控，結(jié)石殘留率低，并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)設(shè)備要求不高，費(fèi)用低，適合在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。

[1] 楊子暉, 劉濤. 常溫下阻斷腎蒂腎切開取石治療復(fù)雜性腎鑄型結(jié)石[J].國(guó)際移植與血液凈化雜志, 2011, 9(5): 36.

[2] Paik M L, Wainstein M A, Spirnak J P, et al. Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and uretreal calculi[J].J Urol, 1998, 159: 374.

[3] Paik M L, Resnick M I. Is there a role for open stone surgery[J]. Urol Clin North Am, 2000, 27: 323.

[4] 陳士平, 許恩錫, 葉傳忠. 腎竇內(nèi)腎盂加腎后下部聯(lián)合切開治療巨大鹿角形結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志, 1995, 16: 594.

[5] 吳階平. 泌尿外科[M]. 濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 1993: 613.

[6] 梅驊. 泌尿外科手術(shù)學(xué)[M]. 2版.北京: 人民出版社, 1996: 60.

[7] 仝墨澤. 經(jīng)腎盂或腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開治療復(fù)雜性腎結(jié)石41例[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2006, 27(6): 508.

[8] 楊光華, 張先覺, 陳士祥, 等. 雙J管內(nèi)引流在上尿路手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床泌尿外科雜志, 1999, 14(6): 255.