石 駿, 朱 平, 朱秋偉

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213003)

胃腸道間質瘤(GIST)是起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，臨床并不罕見，好發(fā)部位依次為胃、小腸、結腸等，年齡多見于55～60歲，兒童罕見[1-2]。其發(fā)病率據(jù)文獻報道約14.5/1 000 000, 患病率約129/1 000 000[3]。臨床癥狀常表現(xiàn)為腹部隱痛不適、梗阻、胃腸道出血等。胃腸道間質瘤對放、化療不敏感，手術切除是本病的主要治療手段。無法完整切除或已出現(xiàn)遠處轉移時可使用分子靶向類藥物如甲磺酸伊馬替尼控制腫瘤生長。腹腔鏡聯(lián)合內鏡技術(LECS)是近年來新興的微創(chuàng)外科技術，因其整合了腹腔鏡和內鏡各自的優(yōu)勢，在消化道疾病治療中的應用逐步得到認可并推廣。由于胃間質瘤多向胃腔內外膨脹性生長，單純應用內鏡或腹腔鏡往往難以兼顧切除的精確性(盡可能多地保留正常組織)與根治性，因此，在胃間質瘤的治療中, LECS有較廣闊的應用空間。本科自2008年3月—2013年6月采用胃鏡輔助腹腔鏡切除治療胃間質瘤37例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例胃間質瘤患者中，男14例，女23例，年齡37～76歲，平均53.2歲。病史1周～8月。32例表現(xiàn)為上腹部隱痛不適或黑便、嘔血，5例體檢時發(fā)現(xiàn)。所有患者術前均行胃鏡、CT及超聲內鏡等檢查。腫瘤位于胃底部7例，胃大彎側15例，小彎側6例，胃竇部9例。腫瘤直徑從1.0～6.5 cm, 平均4.32 cm。

1.2 方法

術前準備同常規(guī)手術，氣管插管全身麻醉后，患者仰臥呈“大”字形體位，依次建立氣腹及工作通道，腹腔鏡手術系統(tǒng)建立后首先探查整個腹腔以除外其他病變，然后無損傷抓鉗大體感知腫瘤位置。而后置入胃鏡，結合術前超聲內鏡的結果定位胃部病變。2組術者需相互配合，胃鏡找到病灶并將病灶頂起，腹腔鏡觀察到病灶處胃鏡透出光亮，腹腔鏡術者通過觀察胃鏡的光斑確定腫瘤部位，使用無損傷鉗鉗夾相應部位。經(jīng)胃鏡術者再次確認后，手術醫(yī)師于定位處漿膜面置鈦夾1枚標記，或于相應位置縫合1針，兼有定位及懸吊作用。對于胃前壁的腫瘤，在充分游離胃壁的網(wǎng)膜組織后，提起病灶處胃壁，直線切割縫合器Endo-GIA將提起的胃壁全層包括病灶完整楔形切除，切除范圍應包括距腫瘤周邊2 cm左右的正常胃壁組織。同時可利用胃鏡再次進入胃腔觀察病灶是否切除完整，使得手術時間更短；避免了腹腔污染及黏膜下出血，促進術后康復，縮短了住院時間。胃后壁腫瘤需切開胃結腸韌帶后將胃翻轉，同法使用Endo-GIA切除腫瘤。無法通過翻轉胃壁后在腔鏡下直視切除的，則需要切開胃前壁暴露瘤體，直視下使用Endo-GIA切除腫瘤后，重新縫合前壁。對于胃竇部靠近幽門管的腫瘤，直接使用超聲刀切除后腹腔鏡下縫合創(chuàng)面。使用Endo-GIA或直接縫合時應注意與胃長軸垂直，防止日后狹窄。切除腫瘤后常規(guī)再次置入胃鏡，確保腫瘤切除的完整性及檢查創(chuàng)面有無出血。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，無中轉開腹或圍術期死亡病例，術后未見明顯出血、梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。按其腫瘤所在部位分為胃體前壁組及胃體后壁、特殊部位組，其中特殊部位包括胃竇及胃底、賁門部位的腫瘤。腫瘤位于胃體前壁者與后壁及特殊部位患者相比，術中出血量明顯較少，手術時間及胃腸道功能恢復時間較短。所有患者術后病理診斷均為胃間質瘤，其中梭形細胞型34例(91.9%), 上皮樣細胞型1例(2.7%), 混雜型2例(5.4%)。免疫組化染色提示: CD117陽性37例(100%), CD34陽性26例(70.3%), DOG-1全部陽性(100%)。腫瘤生物學行為的評價主要參考2008年NIH提出的針對原發(fā)可切除GIST的危險度分級，高危組3例，中危6例,低危11例，極低危組17例。術后隨訪6～72個月，均未出現(xiàn)復發(fā)及轉移。

3 討 論

目前隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，腔鏡手術在外科中的應用越來越廣，但是相較于傳統(tǒng)開放手術方式而言，腔鏡手術缺乏手的精細觸覺，尤其是當瘤體偏小或呈腔內生長時，無法精確定位，手術徑路選擇及切除范圍確定上有一定的盲目性[4]。通過近年來的探索，作者發(fā)現(xiàn)LECS較單一的腹腔鏡手術有較大的優(yōu)勢。首先，雙鏡聯(lián)合能夠在最大限度地減少手術創(chuàng)傷的同時，完整、徹底地切除腫瘤并最大限度地保留正常胃組織。胃鏡光源的定位提示避免了手術醫(yī)師反復靠鉗夾定位而造成的腫瘤擠壓破裂播散。由于胃間質瘤很少發(fā)生淋巴結轉移，多為外生性、膨脹性生長，故手術中無需大范圍淋巴結清掃[5], 完整切除并保證切緣陰性(一般距離在2 cm), 即達到治療要求[6]。其次對于特殊部位的腫瘤，主要是靠近賁門及幽門的腫瘤，運用雙鏡聯(lián)合技術切除腫瘤后，還可以在胃鏡直視下檢查賁門及幽門情況，最大程度減少了術后狹窄可能。另外，腹腔鏡下胃間質瘤切除完成后，還可以通過胃鏡檢查創(chuàng)面有無出血等，如有出血，則可以直接在內鏡下止血或是腹腔鏡下縫合止血，這樣就很大程度上減少了相關并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例中即有1例胃竇間質瘤靠近幽門管，行Endo-GIA切除腫瘤后，置入胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)幽門管狹窄，考慮術后發(fā)生幽門梗阻可能性極大，故改行腔鏡下胃大部切除，避免了術后并發(fā)癥的發(fā)生，體現(xiàn)了雙鏡聯(lián)合的價值。國內外學者也有研究表明胃鏡輔助腹腔鏡下胃間質瘤手術可以明顯減少手術創(chuàng)傷及住院時間，長期隨訪其復發(fā)率與傳統(tǒng)開腹手術無明顯差別[7-8]。盡管LECS有諸多優(yōu)點，但是在臨床應用中也會面臨一些問題，例如術中胃鏡的使用需要專業(yè)的技術人員，尤其是部分醫(yī)院缺乏熟練掌握胃鏡技術的外科醫(yī)師，需要內鏡室人員到場配合；需要配套額外的設備，需要麻醉師配合(防止氣管插管移位，手術設備的合理放置等)。因此雙鏡聯(lián)合手術需要多學科合作，很好地協(xié)調外科醫(yī)師、內鏡醫(yī)師、麻醉師、手術室護士，否則可能導致相互影響而延長手術時間。另外間質瘤手術中強調無瘤原則，應盡可能減少對腫瘤的牽拉等，但臨床中，使用Endo-GIA離斷胃壁時不可避免需要牽拉及鉗夾腫瘤，其對手術遠期療效有無影響尚不得而知。此外，腹腔鏡手術在胃間質瘤應用無一定標準，一般認為腫瘤不宜大于5 cm[9]，因為腫瘤大于5 cm時手術操作相對困難，腫瘤易破裂，增加了復發(fā)的危險。總的來說，雙鏡聯(lián)合治療胃間質瘤作為新興的微創(chuàng)外科技術，在胃間質瘤的治療中有明顯的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)的手術方式及單純腹腔鏡手術相比，創(chuàng)傷更小、安全性更高、且遠期效果理想，為胃間質瘤的治療提供了新的思路。

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