張海嘯李 靖周國民楊 潔王建勛指導(dǎo)：呂仁和

（1北京市垂楊柳醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100022；2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎內(nèi)科，北京，100700；3北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，北京，100039；4中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京，100029）

老中醫(yī)經(jīng)驗

呂仁和教授運(yùn)用四逆散治療內(nèi)科雜病經(jīng)驗

張海嘯1李 靖2周國民3楊 潔4王建勛2指導(dǎo)：呂仁和2

（1北京市垂楊柳醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100022；2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎內(nèi)科，北京，100700；3北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，北京，100039；4中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京，100029）

四逆散出自《傷寒論》，治療少陰樞機(jī)不利，陽氣不得宣達(dá)的四肢逆冷證。該方選藥寓意深奧，呂仁和教授善用四逆散，廣泛運(yùn)用于人體各系統(tǒng)疾病，臨床辨證化裁療效頗彰，本文總結(jié)了呂仁和教授應(yīng)用四逆散治療內(nèi)科雜病的經(jīng)驗。

名醫(yī)經(jīng)驗；四逆散；內(nèi)科雜病

呂仁和教授業(yè)醫(yī)50余載，師從施今墨、秦伯未、祝諶予等名家，學(xué)驗俱豐，醫(yī)術(shù)精湛，善用內(nèi)經(jīng)理論，辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，屢起沉疴。筆者有幸作為繼承人跟隨呂師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將其運(yùn)用四逆散治療雜病經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

四逆散出自《傷寒論》由柴胡、枳實、芍藥、甘草組成，用于治療少陰樞機(jī)不利，陽氣不得宣達(dá)的四肢逆冷證［1］。呂老師近年常把方中柴胡改為銀柴胡，枳實枳殼同用，白芍赤芍同用，方為：銀柴胡10 g，枳實、枳殼各6～10 g，赤芍、白芍各15 g，炙甘草10 g。呂師認(rèn)為方中銀柴胡為主藥，外可和解透邪，內(nèi)可清熱疏暢氣機(jī)；枳實配枳殼從上至下，逐氣破結(jié)、泄熱降濁；三味合用則升降氣機(jī)，既可清泄內(nèi)陷之邪熱，又可透達(dá)內(nèi)郁之陽氣。佐以赤芍、白芍，入肝善走血分，養(yǎng)血活血、柔肝斂陰；炙甘草甘溫益氣、益脾和中、調(diào)和諸藥，且甘草“能行足厥陰、陽明二經(jīng)污濁之血，消腫導(dǎo)毒”［2］。全方共湊調(diào)和肝胃、解郁緩急之功，郁得疏利，則陽氣透達(dá)而厥愈，急得緩則拘攣疼痛自消。

《傷寒論》原文載“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”［3］，此五個或然癥即代表著五臟有關(guān)之癥狀。五臟六腑及軀體上下……均與“肝所主之筋膜”相連。呂老師認(rèn)為：肝病及心，脈絡(luò)痙攣，血運(yùn)不暢，則見心悸不寧，于方中加入黃連、牡丹皮，助赤芍、白芍涼血活血，柔肝緩急，寧心定悸（祝師傳）；肝病及肺，木火刑金，肺系攣急，肺氣不利，則為咳嗽，方中加入麥冬、黃芩、川貝母以助水制火、緩急利肺止咳（秦師傳）；肝病及腎，子病及母，腎系攣急，水道不通，則為小便不利，方中加入山梔子清三焦、助決瀆、利水道（祝師傳）；肝膽自病，經(jīng)脈攣急，氣機(jī)不暢，不通則痛，方中白芍加量至60 g，另加木香、香附、烏藥調(diào)氣機(jī)、解攣急（祝師傳）；肝病及脾，土受木克，傳導(dǎo)失常，則下痢后重，加木香、黃連、白術(shù)、厚樸以健脾調(diào)氣（施師傳）。所以肝氣疏泄?fàn)考拔迮K，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，可以影響五大系統(tǒng)的氣血津液不能正常流通；氣血津液流通不利，是因經(jīng)肝遂攣急所致。

呂師善用四逆散，乃施、秦、祝先師所傳，呂師將柴胡改為銀柴胡，銀柴胡能清虛熱、即利和解，又可疏泄，特別是防止久用柴胡傷腎的危險，對糖尿病、腎病患者尤為適宜。廣泛用于糖尿病、腎臟疾病、心臟病、甲狀腺疾病、更年期綜合征、高脂血癥、失眠、慢性泌尿道感染及女性子宮附件炎、月經(jīng)不調(diào)等疾病，但見肝郁氣滯、肝胃失和證者，皆可隨證化裁［4-6］，藥理研究證實四逆散有保肝、抗疲勞、改善神經(jīng)系統(tǒng)功能、增加心肌收縮力等作用［7］。

肝郁氣滯證見胸脅脹滿、噯氣不舒、排氣不暢者，可于方中加香櫞、佛手、香附、烏藥，以加強(qiáng)舒郁、理氣、和胃之功。見急躁易怒、頭暈?zāi)垦；螂p目干澀、口苦咽干者，可隨證加黃芩、菊花、枸杞子、密蒙花、龍膽草，以加強(qiáng)清瀉濕熱、清肝明目的作用。對手足寒冷，脈沉細(xì)等兼有腎陽不足證者，方中加入鹿角膠片、淫羊藿、巴戟天、九香蟲等溫補(bǔ)腎陽、活血通脈。對肝胃失和、反有多食、肥胖、便干者，呂師常加玉竹、酒大黃，玉竹養(yǎng)陰益氣，使人少吃而不慎饑，體重減而不甚乏力，酒大黃對肥人多食酒肉者產(chǎn)生之毒火，可從上焦直瀉下焦外出，用后便通火降，全身清爽；若肥胖者，伴血脂高、脂肪肝者，方中加茵陳以清掃肝中脂肪，加炒山梔子以清利三焦，助決瀆利水道，加決明子以清理血中膽固醇［8］，另外增食黃瓜、木耳，防止多余血糖轉(zhuǎn)化成三酰甘油［8］。

運(yùn)用四逆散加味治療疾病時，要注意患者的大便及月經(jīng)情況，方中枳實、赤芍具有行滯導(dǎo)便、理氣活血的作用，對女性月經(jīng)提前、量多者，應(yīng)慎用?；蛉舸蟊阆′缯?，應(yīng)慎用或酌加白術(shù)以健脾止瀉。

1 糖尿病性心臟病

某，女，80歲，2012年11月26日就診。糖尿病25年、冠心病20年、乙型肝炎30年，刻下癥：心悸、胸悶、氣短、右脅疼痛，心煩氣急，眼干澀、視物模糊，納谷不馨，夜寐多夢，大便黏滯、小便不暢，舌質(zhì)暗紅苔黃膩，脈沉細(xì)數(shù)。服用降糖藥二甲雙胍、糖適平，任意血糖4.7 mmolL，冠心病服用倍他樂克、欣康。西醫(yī)診斷：糖尿病性心臟病，糖尿病性眼底病變，慢性乙型肝炎；中醫(yī)辨證屬于肝腎不足、氣滯血瘀、脈絡(luò)痹阻，治宜疏肝解郁，行氣活血通絡(luò)，兼補(bǔ)肝腎，方用：銀柴胡10 g，赤芍20 g，白芍30 g，枳殼10 g，丹參30 g，牡丹皮20 g，菊花10 g，枸杞子10 g，澤蘭30 g，水紅花子10 g，香櫞10 g，佛手10 g，川芎10 g，生薏苡仁30 g。上方服用1月余復(fù)診，述心悸、胸悶、右脅疼痛，心煩氣急，納谷不馨、大便黏滯、小便不暢均有減輕，仍氣短、心悸、胸悶，視物模糊，多夢，于上方加太子參30 g繼服月余，諸證緩解。

按：消渴病久則入絡(luò)而氣陰耗傷、血脈耗動無力、陰液虧損、脈管空虛、滯而為瘀、氣滯血瘀、心脈痹阻不通，出現(xiàn)胸部憋悶、喘息不得平臥，甚則胸痛徹背［9］。氣郁者用加味四逆散為主方治療。胸部脹悶、嘆氣后得舒，加香附、蘇梗、香椽、佛手、郁金等；舌質(zhì)紫黯或有瘀點（斑），加丹參、川芎、紅花、桃仁等；心悸、失眠、煩熱，加太子參、麥冬、五味子、酸棗仁等；早搏，加黃連、牡丹皮、赤芍等；喘息不得平臥，加葶藶子、桑白皮、車前子、大棗等。

2 慢性胰腺炎

某，男，48歲，2011年11月10日初診，胰腺炎6年，口干、口苦、口氣重，食后吞酸、胃中嘈雜，心悸心慌，納寐可，二便調(diào)，舌胖暗略紫，苔黃厚，脈弦細(xì)，西醫(yī)診斷：慢性胰腺炎，中醫(yī)辨證：肝脾不和、氣滯血瘀，處方：柴胡15 g，赤芍15 g，白芍30 g，枳殼10 g，炙甘草10 g，丹參30 g，川芎15 g，香附10 g，烏藥10 g，葛根10 g。服上藥7劑后，口干、口苦、吞酸、嘈雜、心悸均減，舌脈同前，于上方加黃芩15 g，服用14劑后隨訪病癥大減。

按：消化道疾病如潰瘍，胃炎，腹瀉腹脹等，可把四逆散當(dāng)作胃動力藥用達(dá)到脾升胃降的作用［10］，呂師常用加減方如下：脾胃虛但寒熱不明顯者，合參苓白術(shù)散，慢性口腔潰瘍亦有效；脾胃虛夾濕腹脹，合厚樸人參湯；脾胃虛夾寒，四逆散合理中或良附丸；脾胃氣滯，消化不良，四逆散合香蘇飲，急性胃腸炎，合生姜瀉心湯；胃虛夾飲，合外臺茯苓飲；陰虛胃痛，合麥門冬湯；胃熱作痛，加梔子、黃連、山楂。脾胃濕盛，加藿樸四苓等除濕之劑。肝病，常加丹參、茵陳。肝經(jīng)有寒，少腹痛，加青皮、吳茱萸、當(dāng)歸。腹部手術(shù)后腸粘慢性腹痛，婦女痛經(jīng)等證，合當(dāng)歸芍藥散加青皮、延胡索；瘀血胃痛，加百合、丹參，或失笑散。

3 閉經(jīng)

某，女，40歲，2012年7月5日初診，閉經(jīng)半年余，氣短、嘆息，急躁易怒，潮熱盜汗，腰酸健忘，夜尿多，納眠可，大便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)，婦科激素檢查雌二醇減低，診斷：閉經(jīng)（雌激素減少），中醫(yī)辨證：氣血陰陽不足，血脈瘀滯。治療宜調(diào)補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血、疏肝活血。處方：四逆散、二仙湯、四物湯加味，枳殼10 g，銀柴胡10 g，生甘草10 g，赤芍30 g，鹿角霜15 g，川牛膝30 g，淫羊藿30 g，巴戟天10 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，丹參30 g，生黃芪30 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，刺猬皮10 g。2012年8月24日復(fù)診，服用上方42劑，于2012年8月8日月經(jīng)已至，經(jīng)期5 d，量色質(zhì)均正常，仍有氣短、嘆息，急躁，時有潮熱盜汗，夜尿多，健忘，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)，上方加減治療，月經(jīng)正常，半年后復(fù)查婦科激素雌二醇已經(jīng)升至正常范圍。

按：呂師臨床對婦科疾病常用加減法如下。雌激素減少、伴有月經(jīng)稀少或閉止，烘熱汗出等腎精不足，任督虧虛患者，常合二仙湯加減；排卵障礙性不孕癥在經(jīng)間期用四逆散加適量活血化瘀之品治療；痛經(jīng)用金鈴四逆散加減；黃褐斑使用四逆散合失笑散加味治療。

［1］李宇航.論四逆散開闔以運(yùn)樞機(jī)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1998，21（4）：11-13.

［2］田思勝.丹溪醫(yī)學(xué)全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：596-598.

［3］柯琴.傷寒來蘇集·傷寒附翼［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1978，62.

［4］周國民，張海嘯，呂仁和.呂仁和教授分期論治糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變的經(jīng)驗［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8（9）：1074-1075.

［5］楊曉暉.呂仁和教授運(yùn)用加味四逆散治療消渴病并發(fā)癥經(jīng)驗［J］.中醫(yī)函授通訊，1995（4）：32-34.

［6］楊曉暉.呂仁和教授運(yùn)用四逆散治療腎系疾病撮要［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1996，23（9）：387-388.

［7］張磊.《四逆散》現(xiàn)代研究與應(yīng)用［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：139.

［8］李靖，張海嘯，呂仁和.糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿的診治［J］.世界中醫(yī)藥，2013，8（9）：994-997.

［9］呂仁和，趙進(jìn)喜.糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：562-573.

［10］韓永祥，汪紅兵.四逆散加味治療功能性消化不良伴抑郁狀態(tài)30例療效觀察［J］.北京中醫(yī)藥，2011，30（6）：457-458.

（2014-02-20收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

Experience of Professor Lyu Renhe in Treating Internal Diseases by using Sini San

Zhang Haixiao1，Li Jing2，Zhou Guoming3，Yang Jie4，Wang Jianxun2，Instructor：Lyu Renhe2
（1 Chuiyangliu Hospital of Beijing，Beijing 100022，China；2 Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China；3 Beijing Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Beijing 100039，China；4 China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China）

Sini San from Shang Han Lun treats diseases of Jueni characterized by cold limbs that was due to dysfunction of lesser yin and yang qi which couldn't disperse.Professor Lyu was good at using Sini San to treat diseases of multiple systems of human body，and achieved good efficacy.The experience of Professor Lyu Renhe was summed up in this paper.

Experience of famous doctors；Sini San；Internal medicine diseases

R249.2

B

10.3969j.issn.1673-7202.2014.12.018

北京市中醫(yī)藥管理局雙百工程及局科技發(fā)展基金項目（編號：JJ2010-48）