陳 忻 朱立國 于 杰

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊二科，北京，100102）

中藥治療腰椎間盤突出癥的臨床與實驗研究概況

陳 忻 朱立國 于 杰

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊二科，北京，100102）

文章回顧了近10多年來中藥治療腰椎間盤突出癥的臨床與實驗研究，主要包括辨證論治、療效觀察、治療機(jī)制等方面，并且提出了相應(yīng)的觀點，分析了目前存在的問題和今后需要努力的方向。

腰椎間盤突出癥；中醫(yī)藥療法；臨床；實驗；綜述

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是指椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征，是臨床上引起腰腿痛的常見原因，并且常常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的工作、生活學(xué)習(xí)能力。中醫(yī)學(xué)中沒有LDH這一病名，依據(jù)本病臨床特點可將其歸于“腰痛”“腰腿痛”“痹癥”等范疇。目前，中藥治療本病在臨床上取得了較好的療效，但其具體治療機(jī)制仍不十分清楚。現(xiàn)將近10多年來中藥治療LDH的臨床與實驗研究的相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 臨床研究

1.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)藥的精髓，是否能合理運用辨證論治是中藥治療LDH的關(guān)鍵。辨證論治就是將四診所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合，辨明疾病的原因、性質(zhì)、部位，以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證，然后根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方法，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則。在辨證審因確定治法之后，選擇合適的藥物，酌定用量，按照組成原則，妥善配伍，最終確定所選方藥。可見中醫(yī)學(xué)的辨證論治是一個十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^程。

1.1.1 辨證立法 目前，LDH主流的辨證立法主要分為以下兩種形式：一是分型立法，二是分期立法。

1.1.1.1 分型立法 《中藥新藥治療腰椎間盤突出癥的臨床研究的指導(dǎo)原則（草案）》［1］將LDH分為寒濕型、濕熱型、腎虛型、瘀血型四型。付志輝等［2］將LDH分為七型：1）寒凝血脈型：治宜溫經(jīng)散寒止痛；2）陽虛寒凝型：治宜溫腎壯陽，祛寒止痛；3）寒濕阻絡(luò)型：治宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)止痛；4）肝脾不和型：治宜疏肝理脾，祛風(fēng)止痛；5）肝腎陰虛型：治宜滋補肝腎，舒筋活絡(luò)；6）瘀血阻滯型：治宜行氣活血，利水消腫止痛；7）氣虛型：治宜補中益氣，舒筋活絡(luò)止痛。按此辨證立法選擇合適藥物配合骨盆牽引，取得良好的療效。宋家憲［3］中醫(yī)辨證本病分為四型：1）風(fēng)寒痹阻：治宜祛風(fēng)濕，止痹痛；2）氣滯血瘀：治宜活血化瘀，舒筋通絡(luò)；3）濕熱內(nèi)阻：治療以清熱利濕，通絡(luò)止痹為主；4）脾腎陽虛：治療以溫補脾腎為主。還有學(xué)者將LDH分為肝腎虧虛型：治以補益肝腎，強(qiáng)筋壯骨；血瘀型：治以補腎益氣，活血通絡(luò)；寒濕型：治以補腎活血，散寒除濕；濕熱型：治以補腎活血，清熱除濕［4］。分型立法體現(xiàn)了辨證施治的特點，在臨床上取得了很好的療效。若能夠根據(jù)患者的實際情況，靈活運用，切忌生搬硬套，此方法在今后會更加完善成熟。

1.1.1.2 分期立法 韋堅義［5］根據(jù)中醫(yī)辨證將LDH的發(fā)病過程分為急性疼痛期、整復(fù)期、緩解期及后期。急性疼痛期宜清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)佐安神，整復(fù)期宜祛瘀活血止痛佐續(xù)筋，緩解期宜通經(jīng)活絡(luò)佐調(diào)理氣血，后期宜益肝腎補氣血柔筋。毛錦龍［6］將本病分三期論治：急性期治宜活血化瘀行滯（氣滯血瘀型）或疏風(fēng)散寒、活血止痛（風(fēng)寒凝滯型），緩解期著重疏風(fēng)活血、和營通絡(luò)，康復(fù)期宜溫補腎陽（陽虛型）或滋腎養(yǎng)血（陰虛型）。尚忠麟［7］則分初、中、后3期進(jìn)行治療，初期：為病后7 d以內(nèi)，此時為瘀血阻滯的炎性水腫期，治宜活血止痛、利水消腫；中期：為病后7～20 d，此期局部腫脹減輕，但仍血瘀筋痹，治宜活血舒筋通絡(luò)；后期：為病后20～60 d經(jīng)急性期綜合治療后，病程較久，體質(zhì)偏虛，故治療宜補養(yǎng)肝腎，宣痹通絡(luò)。分期立法重視疾病某一特定階段的特點，在臨床上也取得良好的療效。但此方法有時會誤導(dǎo)醫(yī)者過于拘泥于嚴(yán)格分期當(dāng)中，而有悖于辨證施治。以及分期缺乏統(tǒng)一、公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，這些方面在一定程度上限制了此方法的發(fā)展。

1.1.2 常用藥物 臨床上治療LDH的中藥主要分為6類：1）活血類藥物：川芎、延胡索、當(dāng)歸、三七、雞血藤、桃仁、紅花等；2）通絡(luò)類藥物：地龍、雷公藤等；3）祛風(fēng)濕類藥物：獨活、桑寄生、狗脊等；4）滋補肝腎類藥物：牛膝、杜仲、續(xù)斷等；5）利水滲濕類藥物：茯苓、薏苡仁、防己等；6）補氣利水類藥物：白術(shù)、黃芪等。很多中藥不僅僅局限于某種功效，例如桑寄生、狗脊，既可以祛風(fēng)濕，又可以補肝腎、強(qiáng)筋骨?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明，中藥成分復(fù)雜，一味中藥本身就是一個小復(fù)方，同時存在多個有效成分部位，含有復(fù)雜的多種有效成分，從而形成中藥作用的多效性［8］。

1.1.3 組方 目前，臨床治療LDH常用的組方可以大致分為古方（加減）及自擬方（加減）兩類。在臨床實際運用中，常配合針灸、推拿、牽引等一些療法，取得了很好的療效。臨床常用的古方主要有：《備急千金方》中的獨活寄生湯、《外科證治全生集》中的陽和湯、《內(nèi)外傷辨惑論》中的羌活勝濕湯、《醫(yī)宗金鑒》中的桃紅四物湯、《金醫(yī)要略》中的烏頭湯和腎著湯、《明醫(yī)指掌》中的薏苡仁湯、《傷科補要》杜仲湯、《吳鞠通醫(yī)案》中的加減木防己湯、《醫(yī)林改錯》中的身痛逐瘀湯、血府逐瘀湯和補陽還五湯、《辨證錄》中的輕腰湯、三圣湯等。自擬方多由古方化裁而來，或是依據(jù)個人臨床經(jīng)驗及用藥習(xí)慣、妥善配伍而來。中成藥多由古方（加減）或自擬方（加減）加工制成。

1.2 療效觀察 近年來，關(guān)于中藥治療LDH的臨床報道很多，大多數(shù)獲得了滿意的療效。依據(jù)用法，中藥治療主要分為內(nèi)服、外用、注射三種形式。

1.2.1 中藥內(nèi)服 沈凌等［9］使用獨活寄生湯加減治療LDH患者280例，均使用1個療程以上，臨床痊愈152例，顯效60例，有效41例，無效27例，總有效率90.36%。其中1個療程臨床痊愈46例，兩個療程臨床痊愈74例，三個療程臨床痊愈32例。朱立國等［10］選用薏苡仁湯加減以滲濕通絡(luò)為大法治療寒濕痹阻型LDH，總有效率達(dá)91.84%，明顯高于對照組80.43%（P＜0.05）。李想等［11］對補陽還五湯治療LDH的臨床療效進(jìn)行了研究，將39例患者隨機(jī)分為治療組21例（基礎(chǔ)治療加予以補陽還五湯加減治療）、對照組18例（基礎(chǔ)治療加予以地塞米松及甘露醇治療），療程結(jié)束后，治療組有效率治療組為80.95%，對照組為88.89%；治愈率治療組為42.86%，對照組為61.11%，兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），得出補陽還五湯治療LDH療效可靠，同時也間接說明了化學(xué)性刺激因素在LDH的病程中起重要作用。孫明星等［12］觀察了身痛逐瘀湯加減治療LDH的臨床療效，70例LDH患者隨機(jī)分為治療組36例和對照組34例，對照組予非甾體類抗炎藥、神經(jīng)營養(yǎng)劑、腰椎牽引等治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上予身痛逐瘀湯加減治療，療程（1個月）結(jié)束后，總有效率治療組為94.4%，對照組為88.2%，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05），得出身痛逐瘀湯加減治療LDH有較好療效。劉元梅等［13］運用加味陽和湯治療LDH145例，治愈59例，顯效46例，有效31例，無效9例，總有效率93.8%。

1.2.2 中藥外用 中藥外用治療LDH亦較為常見，大致可分為敷貼法、熱熨法、熏洗法、離子導(dǎo)入法等。薛愛榮等［14］采用自制筋骨消腫止痛膏外貼治療LDH 60例，優(yōu)9例，良28例，可21例，差2例，優(yōu)良率占96.7%。。曹保京［15］采用宣痹熏洗湯熏洗，同時配合骨盆牽引對120例患者進(jìn)行15 d為1個療程的療效觀察，治愈48例，顯效60例，有效10例，無效2例，總有效率為98.33%。王萍［16］采用中藥離子導(dǎo)入治療LDH 104例，顯效36例，有效66例，無效2例，總有效率為98.08%。

1.2.3 中藥注射 鄭亞利等［17］應(yīng)用丹參注射液鎮(zhèn)痛泵連續(xù)給藥治療LDH 67例，結(jié)果經(jīng)過3～6個月的隨訪觀察，優(yōu)良58例，可4例，差5例，總有效率92.5%。吳興杰等［18］為觀察脊痛舒治療LDH的臨床療效，將126例患者隨機(jī)分為觀察組67例（硬膜外注射脊痛舒注射液），對照組59例（硬膜外注射強(qiáng)地松龍），結(jié)果表明脊痛舒硬膜外注射能明顯地改善癥狀和體征，且療效優(yōu)于強(qiáng)地松龍。

1.3 治療機(jī)制 從近年來文獻(xiàn)上看，臨床上LDH的中藥治療機(jī)制的研究數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于療效觀察。于杰等［19］將43例寒濕痹阻型LDH患者隨機(jī)分成試驗組22例和對照組21例，試驗組患者給予滲濕通絡(luò)法則下的薏苡仁湯加減口服，對照組患者給予腰痛寧膠囊口服，觀察治療前和4周治療后患者血清白介素1β、白介素6、腫瘤壞死因子α水平，結(jié)果顯示應(yīng)用滲濕通絡(luò)法治療后患者血清中異常升高的白介素1β、白介素6、腫瘤壞死因子α水平降低，疼痛癥狀改善明顯。作者認(rèn)為，抑制LDH的免疫反應(yīng)可能是滲濕通絡(luò)法治療LDH的機(jī)制之一。王文彪［20］通過對用藥前后髓核大小的對比觀察，發(fā)現(xiàn)服用根痛iv號濃縮丸一月后，CT顯示髓核較治療前有所縮小，說明中藥促進(jìn)突出椎間盤吸收作用。作者認(rèn)為所選中藥治療椎間盤出的機(jī)制可能為：消除神經(jīng)根水腫，髓核脫水縮小，髓核與神經(jīng)根的相對位置發(fā)生改變，從而解除神經(jīng)受壓，癥狀達(dá)到臨床治愈或癥狀改善。也有研究顯示［21］，芪靈湯治療后患者IgG和IgM含量明顯降低，說明芪靈湯不僅對LDH患者有良好的治療作用，還能抑制IgG和IgM的釋放，使溶酶體酶釋放減少，減少椎間盤抗原抗體復(fù)合物的形成，使炎性細(xì)胞數(shù)量減少，從而使自身免疫性反應(yīng)性炎性反應(yīng)吸收，這可能是芪靈湯治療LDH的機(jī)制之一。基于倫理、研究內(nèi)容及可實現(xiàn)性等方面的因素，中藥治療機(jī)制的研究大多采用動物實驗。

2 實驗研究

為進(jìn)一步明確中藥治療LDH的作用機(jī)制，現(xiàn)代藥理學(xué)研究已大量開展，為中藥治療LDH提供了更為客觀、科學(xué)的依據(jù)。

2.1 抗炎、鎮(zhèn)痛作用 劉明軍［22］通過小鼠二甲苯耳廓腫脹法、大鼠塑料環(huán)肉芽腫法、熱板法、冰醋酸所致扭體反應(yīng)次數(shù)的影響等動物實驗，證明腰痛栓具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用，且有一定的量效關(guān)系。有研究表明［23］，優(yōu)化活血利水方顯著減少醋酸所致小鼠扭體反應(yīng)的次數(shù)，減輕二甲苯所致小鼠耳廓腫脹的程度，明顯提高大鼠左后肢機(jī)械刺激痛閾值，說明優(yōu)化活血利水方對于自體髓核移植致大鼠非壓迫腰椎間盤突出神經(jīng)根性疼痛模型具有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛作用。

2.2 減輕神經(jīng)根炎性反應(yīng) 王秀華等［24］建立了腰神經(jīng)根壓迫模型，觀察其神經(jīng)根周圍局部組織中IL-1、NO及組胺的含量，得出廣龍昊膏藥是通過抑制炎性細(xì)胞因子的活性來發(fā)揮作用的。邢慶昌等［25］復(fù)制了大鼠化學(xué)性神經(jīng)根炎模型，檢測神經(jīng)根周圍組織中炎性反應(yīng)質(zhì)（前列腺素E2，5-羥色胺）水平，并對神經(jīng)根進(jìn)行組織學(xué)觀察。結(jié)果表明腰腿痛膠囊可顯著降低神經(jīng)根周圍組織中的炎性反應(yīng)遞質(zhì)，減輕化學(xué)性炎性反應(yīng)對神經(jīng)根的損害。翁鳳泉等［26］建立了自體椎間盤移植的LDH模型，研究顯示田胡止痛顆粒能夠降低大鼠突出椎間盤磷脂酶A2的活性，減輕神經(jīng)根的炎性反應(yīng)。

2.3 減輕神經(jīng)根性疼痛 趙繼榮等［27］將大鼠自身的尾椎髓核取出移植于左側(cè)L5、L6神經(jīng)根背側(cè)，造成大鼠非壓迫性髓核突出模型，通過免疫組化的方法測定大鼠2周時背根節(jié)（DRG）中P物質(zhì)（SP）的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)杜仲腰痛丸可通過下調(diào)或者抑制非機(jī)械壓迫性髓核對神經(jīng)根損傷后DRG內(nèi)的痛覺神經(jīng)遞質(zhì)SP的釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。張思勝等［28］用相同實驗方法證明了杜仲腰痛丸可通過下調(diào)或者抑制非機(jī)械壓迫性髓核對神經(jīng)根損傷后DRG內(nèi)的痛覺神經(jīng)遞質(zhì)降鈣基因相關(guān)肽（CGRP）的釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。也有研究證實了腰腿痛膠囊通過降低實驗性LDH大鼠背根神經(jīng)節(jié)中P物質(zhì)含量，減輕由髓核組織對背根神經(jīng)節(jié)的損傷和刺激而引起的疼痛［29］。

2.4 保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能 沈霖等［30］用化學(xué)刺激法建立大鼠第5腰椎神經(jīng)根炎模型，觀察模鼠下肢神經(jīng)功能和局部病理變化，結(jié)果顯示鹿丹通督片能減輕模鼠炎區(qū)神經(jīng)根水腫，保護(hù)神經(jīng)髓鞘的組織結(jié)構(gòu)，并能促進(jìn)模鼠患肢步態(tài)、觸覺及神經(jīng)電生理功能的恢復(fù)。潘建西等［31］觀察腰腿理痛散對大鼠硬膜外移植自體髓核脊神經(jīng)節(jié)損傷的組織學(xué)改變的影響，研究得出所選中藥有減輕非機(jī)械壓迫性髓核對脊神經(jīng)節(jié)損傷作用。劉文剛等［32］通過測定馬尾神經(jīng)根的MEP、SEP等電生理指標(biāo)，證實了在無明顯機(jī)械壓迫情況下，大鼠自體尾椎髓核移植硬膜外腔造成了脊神經(jīng)根結(jié)構(gòu)與功能損害，而腰腿痛膠囊可減輕或延緩該損傷。

2.5 抑制免疫反應(yīng) 朱立國等［33］探討利水滲濕法對大鼠髓核引起的自身免疫及免疫炎性反應(yīng)的影響，應(yīng)用ELISA法檢測模型動物血清中IgG、IgM及IL-1β、IL-8的含量，并觀察移植髓核周圍組織的病理變化。研究得出利水滲濕法對髓核引起的自身免疫及免疫炎性反應(yīng)，具有較好的抑制作用。這與以往報道［19］的觀點是一致的。

2.6 促進(jìn)突出椎間盤重吸收 姜宏等［34］研究破裂型椎間盤突出重吸收過程中免疫反應(yīng)的作用機(jī)制以及黃芪干預(yù)重吸收過程的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)突出髓核組織能夠引發(fā)自身免疫反應(yīng)，黃芪對破裂型椎間盤突出的重吸收有一定促進(jìn)作用，可能是通過增強(qiáng)自身免疫而發(fā)揮作用的。

2.7 減輕椎間盤退變 邰東旭等［35］建立自體髓核移植致大鼠非壓迫腰椎間盤髓核突出神經(jīng)根性疼痛模型，探討優(yōu)化活血利水方對移植髓核MMP-3、TIMP-1表達(dá)的影響，結(jié)果表明所選中藥可以顯著下調(diào)移植髓核MMP-3mRNA及其蛋白表達(dá)，上調(diào)TIMP-1mRNA及其蛋白表達(dá)，減輕椎間盤的退變，促進(jìn)椎間盤的修復(fù)。

3 結(jié)語

理法方藥是中醫(yī)藥理論的核心，辨證論治是中醫(yī)藥理論的精髓。在LDH患者的非手術(shù)治療中，中醫(yī)藥辨證論治扮演著重要的角色。但由于中醫(yī)藥發(fā)展的特殊性，中醫(yī)藥治療LDH機(jī)制研究尚落后于臨床應(yīng)用，不能全面、深入的解釋臨床療效和所遇到的疑問。通過廣大中醫(yī)藥工作者的努力探索，迄今已顯示出了中藥治療LDH的優(yōu)勢，從生物化學(xué)、病理學(xué)等方面，漸趨闡明中藥治療LDH的作用機(jī)制。但目前中藥治療LDH的實驗研究缺少權(quán)威的和定性定量的客觀指標(biāo)，還要從多層次、多角度對其治療機(jī)制進(jìn)行具體化、客觀化、定性定量的有廣度、有深度的研究。如何在深刻理解中醫(yī)藥的基礎(chǔ)上，吸納現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，運用生物化學(xué)、病理學(xué)、分子生物學(xué)等微觀科學(xué)理論來為中藥治療LDH服務(wù)，這或許是今后加強(qiáng)探索的方向。

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（2013-06-27收稿 責(zé)任編輯：王明）

Clinical and Experimental Research on Traditional Chinese Medicine in the treatment of Lumbar Disc Herniation

Chen Xin，Zhu Liguo，Yu Jie
（Wangjing Hospital of China Academy of Traditional Chinese Medicine Sciences，Beijing 100102，China）

The article reviewed the clinical and experimental research on the treatment of lumbar disc herniation by traditional Chinese medicine in recent 10 years，mainly including syndrome differentiation and treatment，clinical observation，treatment mechanism and so on，and put forward the point of view，and analyzed the present problems and future direction.

Lumbar disc herniation；Chinese medical therapy；Clinical；Experimental；Review

R274.34；R681.5+3

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.03.042

朱立國，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師/教授，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員/中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院院長，研究方向：脊柱及相關(guān)疾病的研究，E-mail：zhlg95＠yahoo.com.cn