陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科（榆林719000） 賀愛霞 薛花蕊

蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致?，F(xiàn)將我們收治的該病46例護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 蛛網(wǎng)膜下腔出血46例，男25例，女21例，年齡32～66歲。伴腦血管痙攣12例，其中TCD腦血管痙攣分級(jí)，輕度7例，中毒3例，重度2例；伴顱內(nèi)動(dòng)脈瘤18例，其中，大腦中動(dòng)脈瘤5例，大腦前交通動(dòng)脈瘤、大腦后交通動(dòng)脈瘤各3例，椎動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈瘤各2例，多發(fā)性動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈分叉處、基底動(dòng)脈各1例。所有患者均經(jīng)頭顱CT確診蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2 治療方法 所有患者均常規(guī)給予止血敏、甘露醇等藥物抗感染、降壓、止血、脫水、抗感染等對(duì)癥支持治療。其中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療6例，腰大池外引流治療6例，單純腦脊液置換6例，栓塞治療后腦脊液置換6例。

3 護(hù)理方法

3.1 嚴(yán)密觀察病情：每1～2h監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化，危重患者給予低溫腦保護(hù)，并予低流量吸氧，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻及呼吸道分泌物，

3.2 絕對(duì)臥床休息：患者絕對(duì)臥床休息，減少不必要的活動(dòng)、搬動(dòng)及檢查，各種治療護(hù)理應(yīng)集中進(jìn)行。

3.3 心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者傾訴對(duì)疾病的感受，對(duì)病情的認(rèn)識(shí)，耐心向患者講解病情，勸導(dǎo)患者以積極的態(tài)度和行為面對(duì)疾病，消除心理緊張及顧慮，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4 呼吸道護(hù)理：對(duì)于昏迷患者，及時(shí)清除患者口鼻部的分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢；做好口腔護(hù)理，痰多者給予吸痰護(hù)理，協(xié)助翻身拍背，預(yù)防墜積性肺炎。

3.5 防止再出血：保持大小便通暢，能進(jìn)食者鼓勵(lì)多食粗纖維食物及充足的水分，便秘者可順時(shí)針方向按摩下腹部；避免進(jìn)刺激性食物，忌飲酒、喝濃茶、咖啡。避免用力咳嗽、噴嚏。

3.6 對(duì)腦血管痙攣手術(shù)患者：術(shù)前30min至1h甘露醇脫水，預(yù)防腦疝；在腦池內(nèi)實(shí)施置管引流，觀察腦脊液色、質(zhì)、量，檢測(cè)糖濃度、蛋白、細(xì)胞數(shù)，確保引流通暢。術(shù)后臥床休息3～5周，將患者頭部抬高30o；使用藥物尼莫地平治療要控制其泵入時(shí)間和泵入速度，治療3h后，將患者的血壓控制平常血壓的20%～30% 以內(nèi)，同時(shí)記錄觀察中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、肺毛細(xì)血管楔壓。

3.7 伴顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療患者：術(shù)中協(xié)助患者平臥于導(dǎo)管床上，建立并持續(xù)進(jìn)行血管鞘，介入導(dǎo)管內(nèi)雙路加壓用0.9% 氯化鈉沖洗，防止鞘內(nèi)血管血栓形成。術(shù)后24h內(nèi)絕對(duì)臥床，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)，股動(dòng)脈穿刺部位局部加壓包扎，用沙袋壓迫止血6～8h，嚴(yán)密觀察局部有無滲血及血腫形成。

3.8 腰大池外引流患者：術(shù)后去枕平臥4～6h，絕對(duì)臥床休息，可適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保持引流管通暢，妥善固定引流裝置，防止引流管受壓、扭曲、折疊。將導(dǎo)管沿脊柱側(cè)上行致頸項(xiàng)，從肩側(cè)伸出，全程碘伏消毒后敷貼固定。當(dāng)患者改變體位、抬高頭部時(shí)，應(yīng)重新調(diào)節(jié)滴速，使患者顱內(nèi)壓保持在較穩(wěn)定的水平，觀察并記錄引流液的性狀和引流量。

3.9 腦脊液置換術(shù)患者：術(shù)中腰椎穿刺后測(cè)定顱內(nèi)壓，再進(jìn)行腦脊液置換，總量達(dá)50ml左右后停止，手術(shù)結(jié)束去枕平臥6～8h，頭部抬高30min左右，使顱內(nèi)壓降低。接著測(cè)定血壓及顱內(nèi)壓1次，血壓穩(wěn)定以后，1次／4h。減少可致血壓及顱內(nèi)壓增高誘因。置換術(shù)結(jié)束后注意觀察患者體溫變化，觀察瞳孔、意識(shí)，臨床癥狀加重、嘔吐時(shí)呈噴射狀，有再出血的可能。必要時(shí)行頭顱CT明確誘因，及時(shí)處理。

4 結(jié) 果 治愈39例，痊愈出院，治愈率84.8%，18例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腔完全閉塞，再出血4例（8.7%），出現(xiàn)偏癱癥狀3例，無褥瘡發(fā)生等并發(fā)癥，死亡3例（6.5%）。

討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的病因?yàn)橄忍煨运诹觿?dòng)脈瘤破裂，其次是腦血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化，還可見于血液病、各種感染所致的腦動(dòng)脈炎、抗凝治療的并發(fā)癥等。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人治療原則是控制繼續(xù)出血，防治遲發(fā)性腦血管痙攣，去除病因，防止復(fù)發(fā)。在正確治療的基礎(chǔ)上，實(shí)施有效的護(hù)理措施，嚴(yán)密觀察患者生命體征、語(yǔ)言功能等，對(duì)患者病情的恢復(fù)有著重要意義。其護(hù)理目標(biāo)是減輕頭痛等癥狀，控制腦疝及再出血，減輕焦慮程度。本研究對(duì)46例患者采取的護(hù)理措施包括嚴(yán)密觀察病情，使患者絕對(duì)臥床休息，進(jìn)行心理護(hù)理，精心的呼吸道護(hù)理，預(yù)防再出血；對(duì)腦血管痙攣手術(shù)患者行預(yù)防腦疝，實(shí)施置管引流；對(duì)伴顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療患者術(shù)建立并持續(xù)進(jìn)行血管鞘，介入導(dǎo)管內(nèi)雙路加壓用0.9% 氯化鈉沖洗，防止鞘內(nèi)血管血栓形成；對(duì)腰大池外引流治療患者妥善固定引流裝置，防止引流管受壓、扭曲、折疊，觀察并記錄引流液的性狀和引流量；對(duì)腦脊液置換術(shù)治療患者，術(shù)中腰椎穿刺后測(cè)定顱內(nèi)壓，再進(jìn)行腦脊液置換，置換術(shù)結(jié)束后注意觀察患者體溫、瞳孔、意識(shí)。結(jié)果治愈39例，治愈率84.8%，18例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腔均完全閉塞，無褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生，死亡3例（6.5%）?？梢?，蛛網(wǎng)膜下腔出血針對(duì)再出血等各種危險(xiǎn)因素、實(shí)施預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)，通過各種形式的健康教育，教會(huì)患者如何控制情緒、合理飲食，密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。在腦脊液置換術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理工作中，隨時(shí)注意觀察，術(shù)后囑患者減少可致血壓及顱內(nèi)壓增高誘因等均可及時(shí)避免不良反應(yīng)的發(fā)生，顯著提高患者的生命質(zhì)量。