陜西省渭南市中心醫(yī)院 血液科（渭南714000） 劉 紅 趙 挺 周淑亞 陶艷艷

全血細(xì)胞減少癥病因高度異質(zhì)性，常見于血液疾病、慢性肝病、腫瘤及感染等?，F(xiàn)將我院2010～2013年符合標(biāo)準(zhǔn)的136例全血細(xì)胞減少癥病因分析如下。

臨床資料

1 一般資料 我院2010～2013年門診及住院診治的全血細(xì)胞減少癥患者136例，男63，女73例，年齡12～83歲，中位年齡42歲。所有患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩次以上血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109／L，血紅蛋白男性＜120g／L，女性＜110g／L，血小板計(jì)數(shù)＜100×109／L。

2 方 法 所有患者均監(jiān)測血常規(guī)變化，行骨髓穿刺及活檢術(shù)，維生素B12及葉酸測定，血清鐵及鐵蛋白，網(wǎng)織紅細(xì)胞、免疫全套、肝炎系列及腹部超聲等相關(guān)檢查。根據(jù)病情需要，部分患者加做T細(xì)胞亞群測定、粒細(xì)胞及紅細(xì)胞CD55、CD59測定，Coombs試驗(yàn)、溶血系列檢查、流式細(xì)胞術(shù)及染色體核型分析。隨訪1～6個(gè)月。

3 結(jié) 果 巨幼細(xì)胞性貧血42例（30.9%），再生障礙性貧血30例（22.1%），骨髓增生異常綜合征22例（16.2%），急性白血病12例（8.8%，其中 M36例），缺鐵性貧血2例（1.5%），淋巴瘤2例（其中繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征1例），多發(fā)性骨髓瘤2例（1.5%），免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少征1例，慢性肝病11例（8.1%，其中肝硬化9例，以乙肝后肝硬化多見，慢性丙型肝炎2例），結(jié)締組織病2例（其中1例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例為干燥綜合癥），感染3例（2.2%，其中HIV感染繼發(fā)1例，敗血癥1例，結(jié)核1例），腫瘤相關(guān)性3例；慢性腎功能不全2例；病因不明2例。其中血液系統(tǒng)疾病占83.1%，以巨幼細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征及急性白血病最多見。非造血系統(tǒng)疾病占16.9%，以慢性肝病最多見。

討 論

本組資料顯示，血液系統(tǒng)疾病占83.1%，其中以營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血及再生障礙性貧血最多見。

1 巨幼細(xì)胞性貧血（MA）：巨幼細(xì)胞性貧血源于葉酸和（或）VitB12缺乏或其它原因引發(fā)DNA合成障礙，細(xì)胞發(fā)育停滯于S期，導(dǎo)致骨髓有核細(xì)胞有絲分裂不能順利進(jìn)行，細(xì)胞壽命縮短而于骨髓中早期死亡引發(fā)的貧血。嚴(yán)重者全血細(xì)胞減少。既往報(bào)道國內(nèi)MA多以葉酸缺乏為主，以嬰幼兒、孕婦較多。由于近年來我國人口老齡化日益明顯，中老年人MA的發(fā)病率有增加趨勢，約占老年人貧血9%，且以VitB12缺乏為主［1］。本組病例以中老年人為主，且葉酸和VitB12同時(shí)缺乏多見。分析可能與農(nóng)村城市，病源中農(nóng)村患者較多有關(guān)。MA治療較為簡單，關(guān)鍵在于積極尋找原發(fā)病并給予治療至關(guān)重要。

2 再生障礙性貧血（AA）：依據(jù)全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞比例減低、多部位骨髓增生減低、T淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)，并除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，即可確診重點(diǎn)在于T細(xì)胞亞群測定，多部位骨髓穿刺及活檢，必要時(shí)行胸骨穿刺。

3 骨髓增生異常綜合征（MDS）：MDS是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，表現(xiàn)為骨髓病態(tài)造血及無效造血，高風(fēng)險(xiǎn)向白血病轉(zhuǎn)化為特征。外周血表現(xiàn)為一系或多系細(xì)胞減低。2007年，維也納會議提出MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)：其必備條件有2個(gè)：①穩(wěn)定的血細(xì)胞減少（至少6個(gè)月，若伴特異性核型或雙系形態(tài)異常，血細(xì)胞減少只需持續(xù)2個(gè)月）；②排除其它導(dǎo)致病態(tài)造血或（和）血細(xì)胞減少的原發(fā)病。MDS診斷還需同時(shí)滿足3項(xiàng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的至少1項(xiàng)：①病態(tài)造血（≥10%，骨髓細(xì)胞中的一系或多系）；②骨髓原始細(xì)胞比例5%-19%；③特異性的MDS相關(guān)核型，如del（5q），del（20q）、+8或-7／del（7q）。同時(shí)還存在幾個(gè)輔助標(biāo)準(zhǔn)有助于MDS的診斷，包括流式細(xì)胞免疫表型、骨髓組織學(xué)和免疫組織化學(xué)分析或分子標(biāo)記。

4 急性白血?。罕窘M病例中M3居多，診斷依據(jù)骨髓涂片中原始細(xì)胞比例≥20%即可診斷，M3中異常早幼粒細(xì)胞≥30%，同時(shí)檢測PML-RARα融合基因即可明確診斷。

5 免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥（IRH）：近年來由邵宗鴻等首先報(bào)道，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①2系或全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例不低；②骨髓紅系比例正?；蚱?，易見紅系造血島；③排除已知的各種原、繼發(fā)血液?。虎芄撬鑶蝹€(gè)核細(xì)胞Coomb試驗(yàn)陽性［2］。本組病例符合①～③，未作骨髓單個(gè)核細(xì)胞Coombs試驗(yàn)，但應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有效。IRH所占比例較低，但易漏診，易和再生障礙性貧血混淆。

在非造血系統(tǒng)疾病中，引起全血細(xì)胞減少癥以慢性肝病肝硬化最多見。其機(jī)制除肝硬化引起脾功能亢進(jìn)過分阻留吞噬外，肝炎病毒亦可直接損傷骨髓造血干細(xì)胞，對造血細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用；肝炎病毒通過病毒介導(dǎo)的自身免疫異常并損害造血微環(huán)境，使T4／T8比例失調(diào)，γ干擾素增加，殺傷骨髓造血干細(xì)胞，引起骨髓抑制。感染性疾病引起的全血細(xì)胞減少癥與毒素對造血的抑制、免疫功能紊亂及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進(jìn)或機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變有關(guān)。常見于嚴(yán)重感染、敗血癥及結(jié)核等，此組病例1例為HIV感染。惡性腫瘤引起的全血細(xì)胞減少癥，主要與腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移有關(guān)，也與腫瘤毒素、胃腸功能紊亂、營養(yǎng)不良及免疫功能紊亂有關(guān)。

全血細(xì)胞減少癥病因高度異質(zhì)性。臨床醫(yī)生往往重視血液系統(tǒng)疾病而忽視非造血系統(tǒng)疾病造成漏診、漏治，此組疾病中造血系統(tǒng)疾病占83.1%，以巨幼細(xì)胞性貧血為主，其次為再生障礙性貧血，與羅紹凱報(bào)道的以再生障礙性貧血為首不符，分析其一可能與患者來源不同有關(guān)；其二與近年來人口老齡化日益嚴(yán)重相關(guān)。非造血系統(tǒng)疾病占16.9%，以慢性肝病為主。因此，在臨床診治過程中，注重細(xì)節(jié)，注重鑒別診斷，注重臨床隨訪，盡可能明確病因診斷，減少漏診、漏治發(fā)生。

參考資料

［1］李 琰，崔鶴仙.巨幼細(xì)胞性貧血102例臨床分析［J］.疑難病雜志，2006，5（5）：366-367.

［2］付 蓉，邵宗鴻，劉 鴻，等.免疫相關(guān)全血細(xì)胞減少患者骨髓造血細(xì)胞增值功能及輔助性T淋巴細(xì)胞功能觀察，中華血液學(xué)雜志，2004，25（4）：213-216.