陜西省渭南市中心醫(yī)院（渭南714000） 黨俊濤 馮 毅 白西民

我科室自2013年3月至7月對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后患者采取腦脊液持續(xù)引流40例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者男18例，女22例，年齡32～72歲，平均52歲，發(fā)病時(shí)間30min至2d。其中后交通動(dòng)脈瘤19例，前交通動(dòng)脈瘤10例，大腦中動(dòng)脈瘤8例，眼動(dòng)脈瘤2例，小腦上動(dòng)脈瘤1例，基地動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤1例，1例為2個(gè)動(dòng)脈瘤。其中患有糖尿病5例，高血壓13例，心臟病7例。

2 臨床表現(xiàn) 所有病例均有蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為顱高壓癥狀和腦膜刺激癥狀，并有局灶癥狀，如偏癱或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。入院患者按照Hunt及Hess將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者按照手術(shù)的危險(xiǎn)性分級(jí)，其中I級(jí)5例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)10例，IV級(jí)4例。

3 影像學(xué)檢查 全部病例均經(jīng)過(guò)CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血。合并血腫2例，合并腦室出血5例。全部病例都經(jīng)過(guò)DSA確診。10例行CTA。術(shù)后3d、15d、1m、3m復(fù)查CT片。39例患者有術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤或栓塞確切后復(fù)查的血管造影。

4 治療方法 對(duì)于合并腦室出血的5例患者，均行傳統(tǒng)的額角腦室外引流術(shù)，留置7～10d。對(duì)于動(dòng)脈瘤栓塞完全的10例患者，均于栓塞后行腰大池置管引流至腦脊液7～10d。對(duì)于開顱手術(shù)26例患者硬腦膜下置引流管4～5d，同時(shí)留置腰大池置管，并保持兩管不同時(shí)打開，間斷引流。所有病例均有定期腦脊液壓力測(cè)定和腦脊液細(xì)胞、生化檢查，并使顱內(nèi)壓保持于正常范圍內(nèi)。腦脊液淡黃或清亮?xí)r拔出引流管，每日引流小于400ml，術(shù)后均應(yīng)用鈣拮抗劑尼莫地平作為預(yù)防性腦血管痙攣藥物。

5 結(jié) 果 本組患者局灶癥狀未見(jiàn)明顯改善如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，1例偏癱好轉(zhuǎn)，1例并發(fā)腦積水，1例死亡（因心臟病猝死）。按照ADL（日常生活能力）分級(jí)法：I級(jí)完全恢復(fù)日常生活32例，Ⅱ級(jí)部分恢復(fù)可獨(dú)立生活3例，Ⅲ級(jí)需人幫助，扶拐可走4例，無(wú)IV、V級(jí)病例。

討 論

隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，動(dòng)脈瘤發(fā)現(xiàn)率高，及時(shí)治療較前有明顯好轉(zhuǎn)。特別是動(dòng)脈瘤破裂發(fā)病迅速，急診為主，故超早期治療尤為重要。Suzuki等人主張對(duì)各級(jí)病人行“超早期”手術(shù)，即在動(dòng)脈瘤破裂后48h內(nèi)手術(shù)。出血后48h內(nèi)紅血球尚未溶解，氧和血紅蛋白很少，不至于引起血管痙攣。將蛛膜下腔出血引起一系列的顱內(nèi)和顱外組織器官的病理過(guò)程最大程度降低、減少。如果等待數(shù)日血塊與血管或動(dòng)脈瘤粘連緊密，血塊溶解及血紅蛋白釋出，動(dòng)脈發(fā)生痙攣，此時(shí)不僅增加手術(shù)困難，而且即使清除了積血也不能防止動(dòng)脈痙攣。本組患者均選擇Hunt分級(jí)4級(jí)以上患者，而且都有機(jī)會(huì)經(jīng)DSA早期確診，并且都有機(jī)會(huì)進(jìn)一步行開顱手術(shù)和栓塞治療，故預(yù)后明顯好。而腦動(dòng)脈瘤因出血，病死率高。動(dòng)脈瘤第一次出血造成動(dòng)脈瘤出血病人全部死亡率及致殘率約占60%，特別是合并腦室出血，急性腦積水。因小的血腫阻塞腦脊液循環(huán)通道，特別是室間孔和中腦導(dǎo)水管造成的急性腦積水，需要緊急的腦室外引流。早期腦室外引流，可以搶救生命。本組1例患者入院時(shí)急診在CT旁行腦室穿刺引流，腦疝癥狀改善。早期腦脊液引流，可以改善腦積水，改善血性腦脊液對(duì)大腦的刺激。并能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，進(jìn)而指導(dǎo)脫水藥物的應(yīng)用，為患者改善癥狀，可以為進(jìn)一步檢查贏得時(shí)間。通過(guò)DSA明確動(dòng)脈瘤數(shù)目、位置。對(duì)于經(jīng)過(guò)造影明確的動(dòng)脈瘤患者，選擇開顱手術(shù)的患者，如何早期降低顱壓，為手術(shù)通道的開放提供足夠的空間是手術(shù)成敗的關(guān)鍵［1］。開顱過(guò)程中腦膨出明顯的可以腦室穿刺引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，為手術(shù)創(chuàng)造廣闊的空間。夾閉可靠完全的病例，給予硬腦膜下置引流管4～5d。傳統(tǒng)認(rèn)為頭部引流管不超過(guò)48h，而隨著引流管質(zhì)量的改進(jìn)，可以將頭引流適當(dāng)延長(zhǎng)（全部患者無(wú)顱內(nèi)感染），同時(shí)給予留置腰大池置管，并保持兩管不同時(shí)打開，間斷引流，可以使患者明顯減少頭痛癥狀和反復(fù)腰穿的痛苦，明顯縮短病程。動(dòng)脈瘤破裂出血的患者腰椎穿刺放腦脊液有可能引起動(dòng)脈瘤的再出血。對(duì)于栓塞確切的動(dòng)脈瘤患者可以經(jīng)過(guò)腰大池置管引流至腦脊液7～10d。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后腦血管痙攣（CVS），平均發(fā)生60%［2］。盡可能減少血性腦脊液的刺激。通過(guò)以上治療，減少了腦組織缺血的發(fā)生，全部患者無(wú)腦梗塞。吳曉輝報(bào)道180例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血其中并發(fā)腦積水36例（20%）［3］，而本組僅有1例患者1月后有腦積水并發(fā)癥而行進(jìn)一步治療。

動(dòng)脈瘤的預(yù)后受多種因素影響，尤其是動(dòng)脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣是影響預(yù)后的重要因素，而早期腦脊液的引流，既可以治療搶救患者生命，又可以減輕患者癥狀，更能減少腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生。早期腦脊液引流在動(dòng)脈瘤的治療方面將發(fā)揮重要的作用，是值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

［1］楊利莊，葉 偉，王社軍，等.破裂動(dòng)脈瘤早期手術(shù)中破裂的探討［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17：387-388.

［2］丁 昊，游 潮，鄧 林.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后不同時(shí)機(jī)手術(shù)效果及再出血風(fēng)險(xiǎn).［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2008，25（3）：324-326.

［3］吳曉輝，陳勁草，王 勝.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血不同時(shí)期腦積水的診治［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（8）：503-504.