陜西省商洛市中心醫(yī)院（商洛726000） 孫鵬軍 祝建勇 張斌劍 蘇秀君

筆者自2011年3月～2012年3月采用股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨粗隆間骨折58例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組58例，男26例，女32例，年齡60～91歲，平均69歲；左側(cè)20例，右側(cè)38例；按Tronzo-Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型15例，Ⅲ型24例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例；均為閉合性骨折。受傷原因：摔傷48例，車禍傷6例，高處墜落傷4例；合并其他部位損傷4例；合并高血壓25例，冠心病8例，老慢支15例，糖尿病10例；傷后至手術(shù)時間3～14d，平均8d；隨訪6～18個月，平均10月。

2 方 法 全麻或椎管內(nèi)麻醉，仰臥位。患肢牽引下外展、內(nèi)旋復(fù)位，C臂X線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位滿意，大粗隆頂點(diǎn)上取長約6cm切口，切開后鈍性分離顯露大粗隆頂點(diǎn)，頂點(diǎn)開髓，將導(dǎo)針沿開口插入股骨髓腔，沿導(dǎo)針用管狀鉆依次擴(kuò)髓，選擇合適直徑和長度的PFNA主釘插入髓腔，插入深度以使頸內(nèi)螺旋刀片位于股骨頸中央略偏下位置，瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下鉆入頸內(nèi)導(dǎo)針，深度達(dá)股骨頭軟骨面下約10mm，測量并確定所需螺旋刀片長度。鉆開皮質(zhì)，將螺旋刀片擊入股骨頸內(nèi)，鎖定螺旋刀片，常規(guī)植入遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽。術(shù)后無需配合外固定，早期臥床功能鍛煉，4～6w后根據(jù)骨折愈合情況可扶拐下地功能鍛煉。

結(jié) 果

本組平均手術(shù)時間70min，平均出血量100ml。隨訪6～18個月，平均10個月。早期無傷口感染，肺栓塞等，后期無頭釘切割股骨頭，髓內(nèi)釘及螺旋刀片斷裂，髖內(nèi)翻畸形等，骨折愈合時間平均為4月。髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)42例，良15例，可1例，優(yōu)良率98.27%。

討 論

老年股骨粗隆間骨折患者多合并骨質(zhì)疏松，骨折可理解為低能量暴力所致的病理性骨折，內(nèi)固定把持力不足容易失效，常有多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，長期臥床容易造成褥瘡、肺炎、尿路感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。非手術(shù)治療極易發(fā)生髖內(nèi)翻，肢體外旋短縮畸形，臥床時間長，致殘率、病死率極高。因此選擇簡單、微創(chuàng)、可靠的方法使骨折復(fù)位固定，盡早下地活動鍛煉，避免長期臥床帶來的各種并發(fā)癥是骨科醫(yī)師一致追求［1］。PFNA是AO／ASTF在PFN的基礎(chǔ)上改進(jìn)的股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，其固定原理符合生物力學(xué)要求，特別是可負(fù)擔(dān)股骨近端內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，股骨距區(qū)壓應(yīng)力減少，力臂內(nèi)移，釘棒結(jié)合處應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合［2］。其優(yōu)點(diǎn)為：①主釘有60的外偏角方便從大粗隆頂點(diǎn)插入；②遠(yuǎn)端鎖釘與釘尖之間距離較長，釘體設(shè)計有凹槽并呈錐形，使主釘插入方便，髓腔內(nèi)呈彈性固定，避免了局部應(yīng)力集中；③螺旋刀片錘擊敲入股骨頸，避免骨量丟失，使頸內(nèi)疏松骨質(zhì)壓縮夯實致密化，刀片寬大的接觸面積與壓縮骨質(zhì)之間形成牢固的錨合力，抗切出及防塌陷穩(wěn)定性明顯增強(qiáng)；④螺旋刀片在鎖定過程中可對骨折端加壓；⑤螺旋導(dǎo)片鎖定后不能旋轉(zhuǎn)，配合遠(yuǎn)端鎖定釘，能防止骨折部及股骨頭旋轉(zhuǎn)；⑥遠(yuǎn)近端各一枚螺釘即可完成支撐、抗旋、抗切出、加壓、鎖定功能，簡化操作過程、減少手術(shù)時間及失血量。PFNA的設(shè)計來源于大量人體解剖數(shù)據(jù)，選擇合適的髓內(nèi)釘均能與股骨近端解剖匹配，這就對骨折的復(fù)位，進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針角度提出了更高的要求［3］。簡單骨折通過牽引、內(nèi)旋、外展即可復(fù)位，復(fù)雜骨折可有限切開，配合C臂下克氏針撬撥，或復(fù)位鉗鉗夾，頂棒推頂以完成復(fù)位，少許殘留移位可在正確植釘過程中依靠髓內(nèi)釘支撐加壓得到矯正［4］。選擇穿刺點(diǎn)插入導(dǎo)針并完成擴(kuò)髓也非常重要，穿刺點(diǎn)應(yīng)位于大粗隆頂點(diǎn)后2／3與前1／3交界處，此處為股骨髓腔中軸線向大粗隆的直接延續(xù)，尖錐開髓后插入導(dǎo)針，穿刺正確時常有髓腔內(nèi)“瓦礫”感［5］，且能探及髓腔末端。擴(kuò)髓時由于軟組織阻擋，常導(dǎo)致擴(kuò)髓通道外移，方向指向遠(yuǎn)端內(nèi)后側(cè)，可應(yīng)用手指盡量使軟鉆近端向內(nèi)側(cè)彎曲，這樣軟鉆回彈時能確保擴(kuò)髓方向緊貼外側(cè)壁并指向髓腔中央。處理完植入通道后插入髓內(nèi)針，插入過程切忌暴力，以免造成骨折塊分離或醫(yī)源性骨折。螺旋刀片植入時僅鉆開外側(cè)皮質(zhì)，如過深鉆入，則造成骨量丟失，打壓夯實松質(zhì)骨效果下降。PFNA屬于髓內(nèi)軸心固定，符合人體的生理力線，內(nèi)固定力臂較髓外系統(tǒng)顯著內(nèi)移，小粗隆處應(yīng)力已不是很大，手術(shù)過程中始終要強(qiáng)調(diào)閉合、微創(chuàng)理念，只要頸干角恢復(fù)滿意，不強(qiáng)調(diào)小粗隆復(fù)位。

總之，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨質(zhì)疏松性骨折的確能達(dá)到操作簡單微創(chuàng)，固定牢固可靠，術(shù)后早期功能鍛煉，預(yù)防各種并發(fā)癥的目的。但如股骨近端嚴(yán)重畸形，髓腔異常狹窄，股骨前弓過大，頸干角過大，身材過度矮胖者應(yīng)禁用。

［1］袁龍華，周廣偉，施田寶，等.GammaIII型釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（10）：917-918.

［2］馬 濤，宋 偉，張育民.人工關(guān)節(jié)置換與切復(fù)內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效對比分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（10）：1324-1325.

［3］郭元利，胡寶山，芮 鋼，等.側(cè)臥位植入PFN內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的可行性研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（12）：1108-1109.

［4］施保華，尹 峰.復(fù)雜股骨粗隆間骨折的復(fù)位筞略與手術(shù)技巧［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（8）：769-770.

［5］陳建軍，王順軍，石 軍，等.閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（6）：554-555.