陜西省榆林市第二醫(yī)院腎內(nèi)科（榆林719000） 王祝娟

乙型肝炎病毒（HBV）感染可引起肝外各臟器的病變與損害，而腎臟是HBV感染的重要臟器之一。現(xiàn)將我們收集的40乙型肝炎病毒相關(guān)性腎小球腎炎（Hepatitis B virus associated glomerulonepnritis，HBV-GN）的臨床特點(diǎn)、病理類(lèi)型及治療分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收集的40例乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN）中，男25例，女15例，年齡14～58歲，臨床診斷顯示慢性腎炎17例，腎病綜合征15例，隱匿性腎炎8例。40例均符合1989年HBV-GN座談會(huì)擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①血清HBV標(biāo)志物陽(yáng)性；②患腎小球腎炎，并除外繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎組織切片中找到HBV抗原或HBV-DNA。排除其他狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、紫癜性腎炎、丙型肝炎等繼發(fā)性腎小球腎炎。

2 臨床特點(diǎn) 40例中，既往有明確的乙肝病史32例。臨床表現(xiàn)為蛋白尿40例，肝腎功能均正常，血尿19例，水腫11例。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 40例病毒學(xué)檢查中，HBsAg均顯示陽(yáng)性，HBcAg陽(yáng)性26例，HBeAg陽(yáng)性22例，HBcAg+HBeAg+HBsAg均顯示陽(yáng)性8例。HBV-DNA定量＞105copies／ml者26例，其中，24h尿蛋白定量（3.25±0.33）g／L，Cys C（1.64±0.96）mg／L；HBV-DNA定量＜105copies／ml 14例，其中，24h尿蛋白定量（2.42±0.23）g／L，Cys C（1.04±0.86）mg／L。40例尿蛋白定量＞3.5g／d，血清白蛋白＜30g／L。

4 腎臟病理檢查

4.1 光鏡病理檢查：慢性腎炎17例中，膜性腎?。∕N）6例，膜增生性腎炎（MPGN）、系膜增生性腎炎（MsPGN）各3例，IgA腎病（IgAN）、硬化性腎小球腎炎（SGN）各2例，局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS）1例；腎病綜合征15例中，MN 12例，MPGN 2例，MsPGN 1例；隱匿性腎炎8例中，MN 3例，MPGN、MsPGN、IgAN、SGN、FSGS各1例。

4.2 免疫熒光病理檢查：40例中，C3、lgM、IgG、IgA顯示全陽(yáng)性28例，部分陽(yáng)性12例。21例 MN中，免疫熒光顯示IgG 9例，IgA 13例，C38例，HBeAg 20例、HBsAg13例；6例 MPGN 中，IgG、C3、HBeAg各5例，IgA 3例，HBsAg 2例；5例 MsPGN中，免疫熒光顯示IgG、HBsAg各3例，IgA 2例，C34例，HBeAg 5例；3例IgAN中，免疫熒光顯示IgG、IgA、HBeAg各3例，C32例，HBsAg 1例。

5 治 療 所有病例應(yīng)用保肝基礎(chǔ)治療，如維生素C、門(mén)冬氨酸鉀鎂等，抗病毒給予恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司）0.5mg／d，同時(shí)口服醋酸潑尼松起始劑量為1.0mg／（kg·d），當(dāng)療程滿8周，按每2周減量10%，另外配合中藥知柏地黃湯加減，有血尿者加白茅根、仙鶴草，腰膝酸軟較重者加桑寄生、牛膝、川續(xù)斷，嘔惡者加姜竹茹、陳皮，血壓高加羅布麻、夏枯草或合用相應(yīng)降壓藥物。治療期間不使用其他免疫抑制劑，常規(guī)使用抗凝、利尿治療。3個(gè)月為1療程，2個(gè)療程。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：臨床癥狀和體征消失，肝腎功能正常，HBeAg、HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，尿常規(guī)正常；部分緩解：治療后癥狀和體征消失，肝腎功能正常，HBeAg陽(yáng)性，HBV-DNA較前下降＞50%，尿蛋白、尿紅細(xì)胞較治療前減少＞50%；有效：癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，蛋白尿減少＜50%，尿紅細(xì)胞減少＜50%，HBeAg陽(yáng)性，HBV-DNA較前下降＜50%；無(wú)效：治療后癥狀無(wú)改善，HBV-DNA、尿蛋白、尿紅細(xì)胞無(wú)改善。

6 結(jié) 果 治療6個(gè)月后，所有患者24h尿蛋白定量均明顯減少，完全緩解18例，部分緩解17例，無(wú)效5例，總有效率87.5%。所有患者HBV-DNA均明顯下降，10例患者滴度低于實(shí)驗(yàn)室檢查正常范圍低限，轉(zhuǎn)陰率為25%，5例HBeAg轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率為22.7%。

討 論

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN）通常表現(xiàn)為由免疫復(fù)合物引起的膜性腎炎（MN）、系膜毛細(xì)血管性腎炎（MPGN）、系膜增生性腎炎（MsPGN）及IgA腎?。?］；也有學(xué)者認(rèn)為還可表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS）。目前HBV-GN的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，主要有以下幾種說(shuō)法。①免疫復(fù)合物沉積介導(dǎo)的腎損傷：人體感染HBV后，機(jī)體可在血循環(huán)中依次產(chǎn)生抗-HBC抗體，抗-HBe抗體及抗-HBs抗體，形成相應(yīng)的免疫復(fù)合物沉積于腎組織，并通過(guò)激活補(bǔ)體和免疫球蛋白導(dǎo)致腎臟損傷［3］；原位免疫復(fù)合物形成導(dǎo)致上皮下免疫復(fù)合物沉積，沉積的免疫復(fù)合物參與HBV-GN的發(fā)病。②細(xì)胞免疫機(jī)制：細(xì)胞毒效應(yīng)損害腎臟；淋巴細(xì)胞凋亡增加；紅細(xì)胞免疫功能減低；巨噬細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素1B損害腎間質(zhì)。③自身免疫反應(yīng)：目前研究表明，肝細(xì)胞膜脂蛋白可能與腎細(xì)胞膜蛋白間有交叉反應(yīng)［4］。④病毒直接感染腎臟所致?lián)p傷：HBV以腎固有細(xì)胞為宿主細(xì)胞進(jìn)行復(fù)制；HBV誘導(dǎo)腎臟細(xì)胞凋亡；乙型肝炎病毒損傷腎小球足細(xì)胞；HBV可促進(jìn)腎組織炎性反應(yīng)；HBV復(fù)制誘導(dǎo)免疫逃避。⑤基因與遺傳因素：p57基因表達(dá)下調(diào)參與足細(xì)胞損傷；HBV-GN患者從在人類(lèi)白細(xì)胞抗原基因表達(dá)。

HBV-GN多發(fā)于男性，主要在兒童、青少年中病發(fā)，主要以腎病綜合征為主，部分患者表現(xiàn)單純性蛋白尿、血尿。膜性腎病是常見(jiàn)性病理類(lèi)型，其次為IgA腎病、微小病變、膜增殖性腎炎、腎小球硬化、系膜增生性［5］。本組資料男∶女=25∶15，其中，14～30歲28例，31～58歲只有12例，與之相符。本組病理類(lèi)型依次為膜性腎病21例、膜增生性腎炎6例、系膜增生性腎炎5例、IgA腎病3例、硬化性腎小球腎炎3例、局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥2例。與之略有差異。

Cys C是較血清BUN、Cr有更高的敏感性和特異性，對(duì)于評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)率有非常重要的價(jià)值。本研究40例顯示，對(duì)于HBeAg陽(yáng)性和HBV-DNA定量＞105copies／ml的HBV-NG的患者，其DNA定量的水平與24h及Cys C的水平成正相關(guān)。其相關(guān)性提示HBV-DNA的載量與HBV-NG的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，說(shuō)明HBV-DNA滴度越高，24h及Cys C的水平越高。因此，對(duì)于HBV-DNA定量＞105copies／ml的患者，應(yīng)相應(yīng)行抗病毒治療，以盡可能的抑制病毒的復(fù)制，從而減少HBV-GN的發(fā)生及病情的進(jìn)一步發(fā)展。本研究免疫熒光顯示多種免疫復(fù)合物同時(shí)沉積，沉積部位包括毛細(xì)血管壁外及系膜區(qū)。免疫熒光除IgG、C3呈顆粒狀沉積，還常有IgM、IgA等明顯沉積。

HBV-GN的臨床病理類(lèi)型多樣，多主張依據(jù)HBV有無(wú)復(fù)制、肝病與腎病表現(xiàn)情況及腎臟病理類(lèi)型等而采用不同的治療措施。主要措施有：①清除乙肝病毒治療。目前，抗病毒藥物主要包括干擾素類(lèi)和核苷酸類(lèi)似物。本研究抗病毒采用恩替卡韋是新一代的抗HBV藥物，是核苷酸類(lèi)似物中抗病毒能力最強(qiáng)的藥物，它基本無(wú)腎臟毒性，目前國(guó)內(nèi)外用于治療乙肝相關(guān)性腎炎的研究很少。②抑制HBV介導(dǎo)的免疫炎癥反應(yīng)。

HBV-GN為免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎，特別是表現(xiàn)為大量蛋白尿以及嚴(yán)重低蛋白血癥的HBVGN，單一的抗病毒治療不能快速有效地控制蛋白尿水平，所以體內(nèi)長(zhǎng)期存在大量乙肝病毒，不但直接對(duì)腎小球基底膜造成損傷，乙肝病毒DNA顆粒、HBsAg、HBcAg和HBeAg在腎小球均有沉積，并誘導(dǎo)免疫復(fù)合物形成，造成腎小球基底膜嚴(yán)重免疫炎癥反應(yīng)，。

新近研究表明，乙肝相關(guān)性膜性腎病患者表現(xiàn)為大量蛋白尿及腎功能損害，主要原因考慮為乙肝病毒所致的免疫炎癥反應(yīng)所致，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以有效地抑制免疫反應(yīng)，減少免疫復(fù)合物的形成，使得蛋白尿較快緩解［6］。有研究表明［7］，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗病毒治療可以有效改善患者的臨床蛋白尿，但不會(huì)增加病毒復(fù)制，亦不會(huì)造成肝腎功能損害。因此本研究選用常規(guī)劑量恩替卡韋抗病毒作為基礎(chǔ)治療，同時(shí)選用醋酸潑尼松抑制乙肝病毒誘導(dǎo)的免疫炎癥反應(yīng)。另外，配合中藥知柏地黃湯加減，清利濕熱、化瘀解毒、祛邪扶正［8］，清除體內(nèi)病毒，改善機(jī)體微循環(huán)，促使組織的修復(fù)，以改善機(jī)體的免疫功能，促使病情的恢復(fù)。治療6個(gè)月后，所有患者24h尿蛋白定量均明顯減少，總有效率87.5%，所有患者HBV-DNA均明顯下降，收到較好療效。

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