陜西省榆林市第二醫(yī)院普通外科（榆林719000） 張 哲

臨床上，胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Gastrointestinal neuroendocrine carcinoma，GNEC）因其缺乏典型臨床癥狀，目前術(shù)前確診率較低?，F(xiàn)將近年來我們收集觀察的51例GNEC患者的臨床診治資料分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收集的51例GNEC患者均經(jīng)病理證實，其中，男30例，女21例，年齡20～79歲，發(fā)病至就診時間為6d至6年。臨床表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀，腹部脹痛不適17例，黑便伴肛門墜脹不適7例，腹痛5例，上腹飽脹伴返酸噯氣3例，腸梗阻、腹瀉、進行性吞咽困難伴嘔吐各2例，近期體重下降9例，體檢發(fā)現(xiàn)4例，其中1例類癌綜合征面部潮紅、出汗。

2 檢查及診斷 術(shù)前病理診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌癌21例，誤診30例，分別誤診為腺癌14例，鱗癌7例，黏膜慢性炎癥改變4例，其他惡性腫瘤5例。本組51例均經(jīng)腹部B超和內(nèi)鏡檢查，其中胃鏡檢查14例，腸鏡檢查39例；超聲內(nèi)鏡檢查31例；鋇灌腸造影18例；腹部及盆腔螺旋CT檢查28例。腫瘤浸潤黏膜下層2例，腫瘤局限于黏膜層內(nèi)9例，浸潤肌層及漿膜層14例，肌層4例，漿膜層和漿膜外9例，周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例。病灶位于胃部10例，小腸2例，闌尾10例，回腸5例，升結(jié)腸1例，回盲部1例，乙狀結(jié)腸2例，直腸l9例。

3 治療方法 經(jīng)腹根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)1例，根治性全胃切除術(shù)3例，病灶位于胃小彎因浸潤胰腺僅行姑息性切除1例；經(jīng)腹小腸部分切除術(shù)4例（回腸3例，空腸1例）；經(jīng)腹根治性右半結(jié)腸切除術(shù)3例（闌尾2例、升結(jié)腸1例）；經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)2例；經(jīng)肛門直腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌局部切除6例；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)10例（胃1例，乙狀結(jié)腸1例，直腸8例）；腹腔鏡下全胃切除1例，遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)2例，胃壁楔形切除1例，小腸部分切除2例，回盲部切除l例，右半結(jié)腸切除1例，闌尾切除8例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)1例，直腸癌根治術(shù)4例。

4 結(jié) 果

4．1 病理類型：根據(jù)Aekerman病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，典型類癌（I型）30例，不典型類癌 （Ⅱ型）14例，小細(xì)胞癌（Ⅲ型）7例。

4．2 免疫組化檢測顯示：Ⅱ型生長抑素受體表達(dá)陽性44例（86．3%），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuronspecifi cenolase，NSE）陽性44例（86．3%），嗜鉻粒蛋白 A（Chromogranin A，CGA）陽性27例（52．9%）、突觸蛋白（Synapsin，SYN）陽性41例（80．4%）。

4．3 預(yù)后：術(shù)后隨訪47例，隨訪4～86個月。47例術(shù)后5年生存率為42．6%（20／47），I型、Ⅱ型和Ⅲ型神經(jīng)內(nèi)分泌癌的5年生存率分別為53．6%（15／28）、30．8%（4／13）和16．7%（1／6）。

討 論

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌（GNEC）是一種有內(nèi)分泌功能的癌癥，由大細(xì)胞或小細(xì)胞癌組成，表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，病理過程依次為增生-異型增生-腫瘤的順序發(fā)生，常分為小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、類癌、不典型類癌及混合性癌。類癌預(yù)后最好，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率較低；其他三種惡性程度較高，進展較快。以往認(rèn)為，消化道神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分布以闌尾最多見，其次是小腸、胃、大腸等，但也有報道直腸最多見，發(fā)生于胃部增加，而闌尾部位明顯下降［1］。本研究中以直腸最多發(fā)（19／51），依次為胃部、闌尾（10／51）。

消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而且類癌綜合征并不常見。GNEC的臨床表現(xiàn)主要包括腫塊、內(nèi)分泌表現(xiàn)和惡性腫瘤轉(zhuǎn)移征象。通常因其體積較?。ǘ鄶?shù)瘤體直徑小于2cm），所在器官結(jié)構(gòu)與功能障礙多數(shù)較為輕微且不典型，僅表現(xiàn)為解黏液血便、腹部隱脹痛和上腹飽脹等消化不良表現(xiàn)，腹部B超檢查常難以發(fā)現(xiàn)腫塊。病灶位于直腸的患者，臨床癥狀以大便習(xí)慣改變或血便為主，其次為腹脹、腹痛等非特異性癥狀。直腸NEC比直腸結(jié)腸癌更易發(fā)生浸潤、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

GNEC內(nèi)鏡表現(xiàn)以表面光滑的黏膜下隆起為主，其它表現(xiàn)如潰瘍型、糜爛型、息肉、斑塊型等，與腺癌及一些良性病變?nèi)缦⑷?、腺瘤等不易區(qū)分［2］。本組資料誤診30例，術(shù)前正確診斷率僅41．2%（21／51）。術(shù)前腫瘤浸潤的深度、周圍鄰近臟器有無侵犯以及周圍有無腫大淋巴結(jié)的觀察主要通過超聲內(nèi)鏡檢查確定，超聲內(nèi)鏡能夠觀察消化道管壁各層次的組織學(xué)影像特征、周圍鄰近臟器以及周圍腫大淋巴結(jié)的超聲影像，為臨床治療方式的選擇提供很好的指導(dǎo)作用［3］。利用經(jīng)過放射性核素標(biāo)記的生長抑素類似物與消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤組織及其轉(zhuǎn)移瘤組織中高密度、高親合力的Ⅱ型生長抑素受體相結(jié)合的特性，將放射性核素聚集于Ⅱ型生長抑素受體高表達(dá)的消化道內(nèi)分泌腫瘤組織及其轉(zhuǎn)移灶中，可作為術(shù)前判定神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及臨床分期的依據(jù)［4］。有研究顯示［5］，GNEC患者血清生長抑素、生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性腸肽、人絨毛膜促性腺激素、胃泌素、5-羥色胺、降鈣素、胰多肽、胰島素等水平明顯升高，測定這些物質(zhì)的血清水平，有助于判斷NEC的發(fā)生或轉(zhuǎn)移 。本研究Ⅱ型生長抑素受體表達(dá)陽性率86．3%，神經(jīng)元特異性烯醇化酶陽性率86．3%，嗜鉻粒蛋白A陽性率52．9%、突觸蛋白陽性率80．4%。GNEC具有上皮與神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性的特征，所以免疫組化染色是確診GNEC的重要方法。因此，臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用超聲內(nèi)鏡、PET、螺旋CT和生長抑素受體閃爍掃描等先進檢查方法，可提高診斷水平。

根據(jù)病灶大小、部位、浸潤深度、有無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移采用不同的微創(chuàng)治療或外科手術(shù)是GNEC首選的治療方法。本研究36例采用微創(chuàng)手術(shù)治療，15例采用開腹手術(shù)治療。

對于直徑＜1cm的腫瘤，先于內(nèi)鏡下進行黏膜切除術(shù)；直徑在1～2cm者或行腹腔鏡下胃壁（腸壁）局部切除術(shù)，切除范圍邊緣距腫瘤l cm以上，位于直腸中下段患者經(jīng)肛行局部切除術(shù)，深達(dá)肌層，如術(shù)中快速冰凍病理檢查發(fā)現(xiàn)肌層受浸潤者，即改行惡性腫瘤根治術(shù)。病灶＞2cm者即行腹腔鏡根治性切除術(shù)。對不宜行根治性手術(shù)切除的GNEC患者，姑息性手術(shù)治療可緩解晚期消化道梗阻等癥狀，有助于提高患者的生活質(zhì)量［5］。本研究有1例直腸癌灶已浸潤肌層而中轉(zhuǎn)改行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。本組病例圍手術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生，1例術(shù)后4個月出現(xiàn)直腸吻合口狹窄，經(jīng)擴肛治療好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后6個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎，經(jīng)內(nèi)科治療控制良好。47例術(shù)后定期進行腸鏡檢查。47例神經(jīng)內(nèi)分泌癌的患者術(shù)后5年生存率為42．6%，I型、Ⅱ型和Ⅲ型分別為53．6%、30．8%和16．7%。此結(jié)果可能與本組多數(shù)患者確診時已屬中晚期有關(guān)。

綜之，超聲內(nèi)鏡和生長抑素受體閃爍掃描是胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌的有效檢查方法。外科手術(shù)治療目前仍是胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌的首選治療手段，應(yīng)根據(jù)病灶大小、部位、浸潤深度、有無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進行微創(chuàng)手術(shù)、腹腔鏡根治性切除術(shù)、經(jīng)腹根治性切除術(shù)或經(jīng)肛門局部切除術(shù)。

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