陜西省榆林市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科（榆林719000） 郭玉琳

前置胎盤合并胎盤植入可引起嚴(yán)重的產(chǎn)時(shí)出血，是產(chǎn)科子宮切除的重要原因之一?，F(xiàn)將我們收集的22例前置胎盤合并胎盤植入的臨床特點(diǎn)及診治分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收集的22例前置胎盤合并胎盤植入患者，年齡23～39歲，＞35歲11例；經(jīng)產(chǎn)婦17例，初產(chǎn)婦5例；瘢痕子宮9例，陰道分娩＞2次5例，流產(chǎn)3例，引產(chǎn)2次2例，引產(chǎn)1次1例；分娩孕周＞37周，平均孕周39+3周。前置胎盤和胎盤植入的臨床診斷均符合婦產(chǎn)科學(xué)第7版診斷標(biāo)準(zhǔn)。中央型前置胎盤合并胎盤植入13例（合并胎盤植入穿透3例，合并胎盤植入穿透出血4例），部分型前置胎盤合并胎盤植入9例；部分性胎盤植入14例，大部分性胎盤植入8例；胎盤附著于子宮側(cè)壁5例，前壁14例，后壁為3例。

2 臨床表現(xiàn)及有關(guān)檢查 臨床表現(xiàn)為反復(fù)性陰道流血，初次出血時(shí)孕周在16～40周，產(chǎn)前出血量對比月經(jīng)量稍多；流出液體有異味；宮頸分泌物檢查可見膿球（++）7例，（+）15例，；血常規(guī)檢查白細(xì)胞顯著升高。

超聲聲像圖特征：胎盤后間隙消失，肌層與胎盤之間的強(qiáng)回聲蛻膜界面消失，胎盤后子宮肌層低回聲帶明顯變薄或消失。植入穿透肌層時(shí)，形成向子宮漿膜面的局部隆起。胎盤內(nèi)可見多發(fā)的不規(guī)則的低回聲至元回聲區(qū)（腔隙）。CDFI：胎盤周圍血管分布明顯增多且粗而不規(guī)則，胎盤腔隙血流形成。

3 治 療

3.1 保守治療：對于陰道流血量少，延長孕齡，給予期待治療。硫酸鎂30ml+5%葡萄糖溶液500ml，靜脈滴注，1～2g／h，以松弛子宮；硫酸舒喘靈4.8 mg，口服，1次／8h；地塞米松10mg，1次／d，連用3d，每周重復(fù)給藥1次，直至37周，促胎肺成熟；同時(shí)給予止血劑、輸血、復(fù)發(fā)氨基酸、補(bǔ)血劑；對于陰道出血較長者，予抗生素，有感染者，應(yīng)予二聯(lián)抗生素抗感染治療。

3.2 終止妊娠：孕周＞37周可根據(jù)胎心、孕婦宮縮、感染、胎位等選擇分娩方式終止妊娠。對胎心良好且無感染的患者，待其宮口開大3cm，可給予人工破膜后催產(chǎn)素靜脈滴注，陰道試產(chǎn)。本組病例有6例患者中經(jīng)陰道分娩。若評估宮頸條件不成熟、患者合并感染或胎心異常等情況，應(yīng)及時(shí)給予剖宮產(chǎn)終止妊娠。參考產(chǎn)前B超胎盤定位及術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段血管充盈情況及子宮下段形成情況，進(jìn)一步考慮胎盤位置及胎盤植入可能的情況，切口位置視胎盤位置而定。本組病例采用腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)9例，腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮次全切術(shù)3例，腹膜內(nèi)子宮體部剖宮產(chǎn)+子宮次全切術(shù)4例。胎兒娩出后，給予宮壁常規(guī)肌內(nèi)注射20U的催產(chǎn)素和靜滴10～20U的催產(chǎn)素促子宮收縮，對于官縮乏力的產(chǎn)婦，除妊高征患者外，另加0.2～0.4mg麥角新堿，口服米索前列醇200 ug。產(chǎn)后有局部活動性出血者，予止血紗布壓迫和腸線進(jìn)行局部“8”字縫合止血。

4 結(jié) 果 22例患者中，經(jīng)陰道分娩6例，剖宮產(chǎn)16例，術(shù)中出血量在250～4000ml，平均術(shù)中出血量為600ml，輸血量為300～4000ml。保留子宮15例，子宮次全切7例。切除子宮7例均為前置胎盤合并大部分性胎盤植入伴穿透或出血難以控制。22例經(jīng)治療后術(shù)后晚期皆未出現(xiàn)出血，皆治愈出院。1例患者出現(xiàn)遲發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，經(jīng)過治療痊愈，隨訪3個(gè)月，復(fù)查B型超聲顯示子宮內(nèi)膜線光滑。22例新生兒皆存活，出現(xiàn)新生兒窒息6例。

討 論

正常情況下，孕卵植入子宮內(nèi)膜后，子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化，蛻膜中發(fā)展成為胎盤部分的蛻膜為底蛻膜，底蛻膜中有許多絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞及纖維蛋白物質(zhì)，構(gòu)成一道屏障，防止胎盤絨毛入侵。若受精卵發(fā)育異常、胎盤種植部位的子宮內(nèi)膜缺損或胎盤異常、發(fā)育不良，即可導(dǎo)致絨毛直接種植于子宮肌層，形成前置胎盤。當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時(shí)，絨毛就會過渡侵入子宮肌層；當(dāng)蛻膜發(fā)生缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。前置胎盤的高危因素有子宮下段形成欠佳、蛻膜海綿層缺乏、子宮內(nèi)膜病變、過度刮宮、瘢痕子宮、胎盤剝離史等。胎盤植入是由于胎盤絨毛侵入子宮壁肌層所致.多數(shù)研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜損傷和高齡、多孕、多產(chǎn)、孕次過密為胎盤植入發(fā)病的高危因素［1，2］。本研究＞35歲11例，瘢痕子宮9例，流產(chǎn)3例，引產(chǎn)2次2例，引產(chǎn)1次1例。

前置胎盤并胎盤植入孕期表現(xiàn)為無痛性陰道少量出血或不出血。前置胎盤本身可引起嚴(yán)重的產(chǎn)科出血，而一旦并發(fā)胎盤植入，出血將更加兇猛。穿透性胎盤植入多發(fā)生在前置胎盤并植入至原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，出血量大，出血急速。本研究22例主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)性陰道流血，初次出血時(shí)孕周在16～40周，產(chǎn)前出血量比月經(jīng)量稍多，不超過3000ml。

臨床上通過檢測血清CK、AFP、游離胎兒DNA等指標(biāo)對提示有無胎盤植入有一定的參考價(jià)值，但缺乏特異性；MRI可鑒別胎盤植入的類型，診斷準(zhǔn)確性較高，因價(jià)格昂貴，受醫(yī)院條件制約，不能普遍應(yīng)用。彩色超聲多普勒能夠較清楚的觀察胎盤血流情況，具有無創(chuàng)傷、可重復(fù)、簡單易行的優(yōu)點(diǎn)，對胎兒無影響，也一般不受醫(yī)院條件制約，目前普遍運(yùn)用。前置胎盤并胎盤植入彩超顯像表現(xiàn)為：① 胎盤后間隙部分或全部消失；② 胎盤內(nèi)及其周圍血竇血流豐富。正常胎盤超聲圖像上顯示清晰的輪廓，在胎盤與子宮肌壁之間顯示一長條形的無回聲區(qū)，邊緣較整齊，有時(shí)可見網(wǎng)狀回聲和血液流動。胎盤植入時(shí)，胎盤深入子宮肌層甚至穿透整個(gè)子宮肌層到達(dá)漿膜，胎盤絨毛植入部位的胎盤后間隙消失。而在在胎盤后方和胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)有豐富的血流和血竇，甚至可探及動脈血流，表現(xiàn)為血流紊亂、湍急，甚至累及子宮肌層［3，4］。因此，對有胎盤植入高危因素，前置胎盤孕期無陰道流血者，應(yīng)警惕本病可能，可應(yīng)用陰道超聲或腹部彩超觀察胎盤與子宮肌層的關(guān)系，同時(shí)可測定AFP，協(xié)助早期診斷胎盤植入。本研究22例超聲聲像圖特征均符合胎盤后間隙消失，肌層與胎盤之間的強(qiáng)回聲蛻膜界面消失，胎盤后子宮肌層低回聲帶明顯變薄或消失。CDFI提示胎盤周圍血管分布明顯增多且粗而不規(guī)則，胎盤腔隙血流形成。

對于確診為前置胎盤并胎盤植入，若胎兒尚未足月、胎心良好、孕婦無感染、陰道流血少的情況下，可給予期待療法，盡可能延長孕周，并促胎肺成熟，提高胎兒的存活率；而對于胎兒異常、孕婦合并感染、陰道流血多或孕婦出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)盡快終止妊娠，以保障母兒安全，必要時(shí)可采取子宮次全切或全切處理。剖宮產(chǎn)過程中，要根據(jù)術(shù)前B超提示情況，明確胎盤位置，打開腹腔后，查看子宮下段形成及血管充盈情況。若血管充盈，可以先縫扎血管，減少肌壁出血。子宮切口選擇上要盡量避開胎盤，如采取子宮下段橫切口，可稍上移，偏右或偏左。若胎盤附著于子宮后壁，選子宮下段橫切口；附著于側(cè)壁，可選擇偏向?qū)?cè)的子宮下段橫切口；附著于前壁，根據(jù)胎盤邊緣所在，選擇子宮下段縱切口。盡量不采用宮體部切口，減少術(shù)后并發(fā)癥。中央型前置胎盤合并胎盤植入，且胎盤有大部分位于前壁，切口下方即為胎盤時(shí)，可于胎盤上打洞，穿過胎盤刺破羊膜囊，迅速娩出胎兒。在胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射縮宮素、卡前列氨酊三醇，陰道塞卡前列甲酯栓，迅速徒手剝離可剝離的部分胎盤，并給予按摩子宮。剝離過程中給予紗墊壓迫止血，局部8字縫合開放血竇。對于部分性胎盤植入，經(jīng)給予縮宮素針，按摩子宮，子宮收縮尚可，在生命體征允許的情況下，可將胎盤植入的部分梭形細(xì)微切除子宮肌組織，后修補(bǔ)縫合。若仍有滲血，可行改良B-Lynch縫合術(shù)縫合子宮。若產(chǎn)婦出現(xiàn)難以控制的大出血，血壓急劇下降，一般情況差，在應(yīng)用止血、抗休克和輸血同時(shí)，果斷采取子宮切除，挽救產(chǎn)婦生命。本病研究22例患者中，經(jīng)陰道分娩6例，剖宮產(chǎn)16例，保留子宮15例，子宮次全切7例；22例經(jīng)治療后皆治愈出院，且新生兒皆存活。

［1］彭冬梅.前置胎盤與胎盤植入相關(guān)因素分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（3）：188-189.

［2］黃 鶯，孫海燕，隋 霜.兇險(xiǎn)型前置胎盤并發(fā)胎盤植入的臨床分析［J］.中國婦幼健康研究，2012，23（5）：603-604，623.

［3］李 瑾.前置胎盤并胎盤植入三例臨床分析［J］.臨床誤診誤治，2013，26（9）：24-26.

［4］梁 禎，唐 蓉，劉華麗，等.前置胎盤并胎盤植入中的產(chǎn)前超聲診斷分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2013，25（5）：777-778.