陜西省人民醫(yī)院（西安710068） 張 艷 袁 軍 鄒 澤 張 鑫 張 明

彌散加權成像（Diffusion weightedimaging，DWI）屬于分子影像學的范疇，國內外已有研究將其應用于前列腺疾病的診斷。本文旨在探討在常規(guī)MRI掃描基礎上，聯合應用DWI技術觀察正常組織和前列腺增生（Benign prostate hyperplasia，BPH）、前列腺癌（Prostate cancer，PCa）（均是位于外周帶的病灶）在DWI圖像上的信號強度和表觀彌散系數（Apparent diffusion coefficient，ADC）值變化，評價DWI在前列腺癌中診斷和鑒別診斷的價值。

材料與方法

1 一般資料 收集2010年2月至2012年8月在我科行前列腺MR檢查的30例正常前列腺、30例BPH與37例PCa患者，年齡35～85歲，臨床表現以排尿困難、尿潴留、血尿等為主，所有病例從初診病人中選取，未進行過臨床治療，病理診斷經超聲引導下系統(tǒng)穿刺活檢或手術證實。

2 掃描方案 MRI掃描：使用Philip1.5TNovaDoal磁共振掃描儀行MRI和DWI檢查。以體線圈為射頻發(fā)射線圈，以腹部相控陣線圈為接收線圈。軸位和冠狀位壓脂 T2WI（TR／TE=3500／85；層厚=4mm；層距=0.5mm；NEX=4；層數=18），軸位T1WI（TR／TE=450／12；NEX=2），盆腔正中矢狀T1WI（TR／TE=450／12；層厚=5mm；層距=1mm；NEX=2）。DWI掃描：采用EPI序列，與軸位T2WI定位保持一致，掃描參數：（TR／TE=5627／62；ETL=19），掃描時間90s，取層面選擇、頻率編碼及相位編碼3個方向，擴散梯度因子（Diffusion gradient factor）b值為0與1000s／mm2，操作MR主機生成ADC圖并保存。

3 測量數據及方法 觀察 MRI、DWI、ADC圖像的信號強度，參照橫斷面T2WI的相應水平，測量時選取病灶最大截面層面，設圓形感興趣區(qū)（Region of Interest，ROI），大小約（2～3mm×2～3mm），完全位于前列腺外周帶，盡量避開尿道及血管、周圍脂肪，在ADC圖測量ADC值（所得數據×10-3、單位為mm2／s）。測量3次并計算平均值。進行穿刺活檢或手術前后病理診斷準確性的統(tǒng)計。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSSl3.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理，數據以均數±標準差（±s）表示，PCa與正常前列腺組織、BPH的ADC值進行獨立樣本t檢驗，T2WI和DWI影像結果準確率進行非參數Wileoxon檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 常規(guī)MRI平掃所見 外周帶PCa患者的主要表現為T2WI上高信號內可見低信號結節(jié)影，邊界可，形態(tài)不規(guī)則，單發(fā)或多發(fā)（單發(fā)為主），可侵及包膜、精囊腺等，可見盆腔淋巴結轉移及骨轉移。外周帶BPH患者的表現為前列腺體積（包括外周帶）不同程度增大，在T2WI圖像上呈不均勻的等或稍低信號影，與鄰近的前列腺組織接近。

2 DWI、ADC表現 b值=1000s／mm2時，全部PCa患者癌灶在DWI圖上呈高信號影，ADC圖上均為低信號影，與正常前列腺邊界清楚，對周圍組織及結構的侵犯亦呈相似信號改變，病灶區(qū)的ADC值為（1.23±0.14）×10-3mm2／s；正常前列腺外周帶的 ADC值為（1.94±0.21）×10-3mm2／s；PCa患者 ADC值與正常前列腺比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。外周帶BPH在T2WI中呈現為高信號中的等或稍低信號影，在DWI圖像中呈中等信號影，ADC圖呈稍高信號影，ADC值為（1.87±0.20）×10-3mm2／s，與PCa比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與正常前列腺組織比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 MRI、MRI+DWI診斷PCa準確性 常規(guī)MRI的準確率為75.7%（28／37），MRI結合DWI的準確率為86.5%（32／37），經檢驗二種診斷標準之間差異有統(tǒng)學意義（P＜0.05），MR+DWI診斷準確性優(yōu)于T2WI。

討 論

目前PCa的診斷主要依據臨床癥狀、直腸指診和前列腺特異性抗原（PsA）、超聲、CT等輔助檢查，但各種輔助檢查均有一定的局限性，MRI-T2WI被認為是診斷PCa較好的影像學手段，2009版中國泌尿診斷治療指南建議應在穿刺前常規(guī)檢查 MRI［1］。PCa好發(fā)于外周帶，在T2WI上為在高信號的組織中呈低信號影，一些位于外周帶的前列腺良性病變，如BPH、前列腺炎、瘢痕、鈣化和活檢后血腫、去勢術后等MRI表現均與前列腺的癌結節(jié)有相似的信號改變，易引起假陽性，并且中央帶的PCa結節(jié)與增生結節(jié)相比，信號亦無明顯特異性，MRI常規(guī)形態(tài)學無法檢出。

近年來，隨著MR技術的發(fā)展，有許多學者進行DWI、動態(tài)增強磁共振成像（Dynamic contrast enhanced MRI，DCE MRI）和磁共振波譜（Magnetic resonance spectroscopy，MRS）等功能成像技術的研究并聯合應用于PCa的檢查，通過觀察組織的生理、病理和血供改變來了解活體器官功能狀態(tài)，認為有助于提高診斷正確率［2］。郭雪梅的研究證實［3］，在1.5TMR設備上，聯用MRS、DWI2種功能參數并不能有效提高前列腺癌的診斷效能，而ADC值診斷前列腺癌的效能較高。

DWI是一種對水分子運動敏感的成像技術，反映活體器官或組織中水分子的不規(guī)則隨機運動，能夠從分子運動的角度顯示組織的分子及細胞的生物學特性。DWI信號的影響因素主要有擴散系數（D值）、ADC、b值、T穿透效應、各向同性和異性擴散等［4］。其中ADC用于描述DWI中不同方向水分子的擴散運動的速度和范圍，當組織內細胞膜、纖維結構、各種大分子障礙等結構變化時，組織活體細胞的胞膜、細胞器通透性也發(fā)生變化，ADC值隨之改變。通過結合至少2次以上的不同b值所得DWI即可得到ADC圖。ADC圖去除了各因素的影響，能夠真正反映組織內水分子彌散變化，使MR對水分子彌散變化的觀察更直觀、更精確，可以剔除T2穿透效應的影響［5］。ADC值高表示分子運動能力強，說明該區(qū)域水分子的擴散度高，ADC值低說明該區(qū)域水分子擴散受限。與T2權重像相比，權重較大的彌散加權成像（b值=800s／mm2及以上）對前列腺癌診斷具有較大的價值［6］。

基于以上原因，在本研究中，為了進一步正確診斷前列腺外周帶病變，筆者進行了MRI平掃結合b=1000時DWI檢查的數據的采集及對比分析，結果顯示，在MRI平掃圖像上，T2WI上周圍帶中的高信號區(qū)內出現低信號病灶為PCa的常見表現，病變邊緣清楚或欠清，相對應的DWI、ADC圖上呈范圍類似的高、低信號影，分析是由于瘤組織過度增殖，取代了富含水分的腺泡結構；瘤細胞較小，排列紊亂，失去腺體結構，其間間質成分減少；細胞核較大，胞漿減少，核漿比增加。所有這些因素均限制了腫瘤區(qū)水分子的擴散運動并使其明顯減低，以致PCa和其轉移灶在DWI上呈高信號，ADC圖上呈低信號，ADC值下降［7］。BPH者前列腺體積增大，結構緊密，間質成分增多，水分子擴散低于正常前列腺組織，DWI上呈低信號，但單位體積內細胞數量并無明顯增加，增生的腺上皮細胞形態(tài)、結構及功能特征接近于正常細胞［8］，因此并不造成ADC值的下降，ADC圖顯示增生結節(jié)呈稍低信號或高信號。另外在DWI圖像上前列腺炎、纖維增生或瘢痕形成均表現為低信號，ADC圖上呈高信號，與正常前列腺組織接近，但是與癌灶信號特征對比較明顯，可以據此鑒別。本研究表明，PCa區(qū)的ADC值較明顯低于非癌區(qū)（包括正常前列腺外周帶、BPH患者），兩兩之間均有統(tǒng)計學差異。對本組病例的研究還顯示，單純依靠MRI平掃診斷PCa的準確率較高，為75.7%，而MRI結合DWI檢查的準確率提高到86.5%，兩種診斷標準之間的準確率性差異有統(tǒng)學意義，有了不少的進步。

綜上所述，PCa主要位于外周帶，在 MRI-T2WI中可較清晰觀察到，但需要與位于外周帶的其他易混淆的疾病進行鑒別，DWI的檢查優(yōu)點在于操作簡便、檢查時間短，病人易于接受，并且發(fā)現鄰近臟器受侵、淋巴結轉移和骨轉移等較敏感，兩者結合對術前正確的診斷及分期有很大幫助；ADC圖除了觀察信號的異常外，還可以進行ADC值數據的測定，對疾病的診斷制訂量化的標準，有望在以后的工作中，參照此指標，指導臨床進行正確的診斷、治療、隨訪、評估等工作，具有廣泛的應用前景。

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［6］郭雪梅，王霄英，李飛宇，等.3.0TMR擴散加權成像對前列腺癌的診斷價值［J］.中國醫(yī)學影像技術，2007，23（8）：1205-1207.

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