鄒平林

（江蘇省連云港市婦幼保健院新生兒科，江蘇連云港，222006）

同步換血治療新生兒膽紅素腦病的臨床護(hù)理體會

鄒平林

（江蘇省連云港市婦幼保健院新生兒科，江蘇連云港，222006）

新生兒；膽紅素腦病；同步換血技術(shù)；護(hù)理

新生兒膽紅素腦病是由于游離間接膽紅素通過新生兒未成熟的血腦屏障滲入腦組織，沉著在腦細(xì)胞引起膽紅素腦病，可造成神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重后遺癥，甚至死亡。在新生兒膽紅素腦病早期仍存在高膽紅素血癥，迅速降低血清膽紅素水平可以減輕患兒的腦損傷。新生兒換血技術(shù)是降低膽紅素水平最為有效的方法，是治療新生兒膽紅素腦病的重要方法之一。因換血前患兒已有神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)如嗜睡、昏迷或抽搐，換血過程中患兒存在血壓波動、栓塞、感染以及電解質(zhì)紊亂等，因此加強(qiáng)對膽紅素腦病的新生兒換血的臨床護(hù)理極為重要。本研究回顧分析了24例早期新生兒膽紅素腦病患兒換血治療的臨床護(hù)理資料，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2013年12月在本院采用換血技術(shù)治療的膽紅素腦病新生兒24例，所有診斷均符合《實用新生兒學(xué)》新生兒膽紅素腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；其中男13例，女11例，日齡2～12 d，平均日齡（6±3）d，平均出生體質(zhì)量為（2 560±680）g，Apgar評分7～10分者為18例、4～7分6例，平均血清總膽紅素濃度為（470.45±32.33）mmol／L；患兒臨床表現(xiàn)均有嗜睡、吸吮反射和肌張力減退，10例伴有四肢抽搐或角弓反張現(xiàn)象。

1.2 方法

1.2.1 家屬溝通：換血治療前與家屬溝通，告知換血技術(shù)的機(jī)理、操作流程、可能的醫(yī)療風(fēng)險以及防范預(yù)案，獲得家屬同意后，進(jìn)行知情同意書簽字。

1.2.2 換血前準(zhǔn)備：換血治療前、后均禁食2 h，或抽出胃內(nèi)容物，防治患兒因嘔吐物窒息發(fā)生意外。換血前給予雙面藍(lán)光光療、靜滴白蛋白及碳酸氫鈉等綜合治療［2］。溶血患兒給予靜脈注射用人血丙種球蛋白1 g／kg靜滴。血源選擇：非溶血患兒，選與患兒同型新鮮血；ABO溶血病者選用O型血紅細(xì)胞懸液，AB型血漿，并將紅細(xì)胞與血漿按2∶1比例混合的血液；RH血型不合溶血病所致的膽紅素腦病時，血源選擇紅細(xì)胞RH血型采用和母親相同的RH陰性血型，而ABO血型用與新生兒同型或O型血。使用前嚴(yán)格進(jìn)行交叉配血試驗。換血量按150～180 mL／kg。換血前血液應(yīng)放置于36～37℃暖箱中溫化后使用。

1.2.3 換血方法：換血在手術(shù)室中進(jìn)行，將患兒置于開放式輻射搶救臺上，注意保暖，取仰臥位，密切監(jiān)護(hù)心率、呼吸、血壓、氧飽和度和體溫等生命體征，觀察皮膚顏色、患兒反應(yīng)等。換血時將所選血源按2：1比例混合后用輸液泵輸入血液，輸血通道選用左橈靜脈，抽血通道選用對側(cè)肢體動脈。避免頭部靜脈穿刺引起頭皮外傷或擠壓致早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血。抽血、輸血同步進(jìn)行，通過靜脈均勻輸血，每次抽血10 mL。2～3 h完成。換血量每達(dá)100mL血液.給予10%葡萄糖酸鈣1～2 mL。換血后常規(guī)進(jìn)行心率、呼吸、血壓、氧飽和度等的監(jiān)測24 h，測定新生兒神經(jīng)行為評分。換血前、中、后，常規(guī)給予血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、血氣分析等檢查［3］。

1.2.4 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，血清膽紅素濃度降至正常范圍，臨床癥狀及體征消失，患兒一般情況好。好轉(zhuǎn)，膽紅素濃度較治療前下降，臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，患兒一般情況尚可。

2 結(jié)果

經(jīng)換血技術(shù)治療后，24例新生兒膽紅素腦病患兒均1次換血成功，換血前平均血清總膽紅素（470.45±32.33）mmol／L，換血后血清總膽紅素水平下降至（250.28±16.50）mmol／L，間接膽紅素由（378.56±20.44）mmol／L降至（182.54± 19.08）mmol／L，換血治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。4例血培養(yǎng)陽性者換血后全部為陰性，換血后出現(xiàn)2例低鈣血癥，給予補(bǔ)鈣治療后均糾正，1例低血壓休克，給予生理鹽水10 mL／kg擴(kuò)容后糾正，無局部感染、呼吸衰竭、心律失常等并發(fā)癥。治療2周內(nèi)癥狀均消失；隨訪6～12個月20例未發(fā)現(xiàn)異常，2例留有肢體運動障礙，2例智能發(fā)育落后。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 換血前心理準(zhǔn)備：加強(qiáng)與家屬的醫(yī)患溝通，充分告知換血治療的重要性、方法以及可能發(fā)生的并發(fā)癥與防范措施，獲得家屬的同意，簽署知情同意書，建立其對換血的信心，減少不必要的憂慮。

3.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備：換血術(shù)最好在手術(shù)室進(jìn)行，保證環(huán)境的無菌，也可在NICU內(nèi)進(jìn)行，但術(shù)前應(yīng)進(jìn)行NICU環(huán)境消毒，預(yù)熱輻射保暖臺，控制環(huán)境溫度在25℃，濕度在50%～60%。

3.1.3 換血前備物：包括換血所需的控制泵、各種針筒、三通、延長管、監(jiān)護(hù)儀、微量血糖儀、試管、無菌巾等；藥品準(zhǔn)備：5%、10%葡萄糖注射液，生理鹽水、肝素、10%葡萄糖酸鈣注射液，魚精蛋白；所選血源：紅細(xì)胞、血漿等。

3.1.4 人員準(zhǔn)備：護(hù)士4名，包括操作護(hù)士2名、記錄護(hù)士1名、巡回護(hù)士1名；醫(yī)生2名，包括主治醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名。人員均應(yīng)了解換血操作流程，能處理換血中出現(xiàn)的風(fēng)險與預(yù)案。

3.2 患兒準(zhǔn)備

術(shù)前了解患兒的膽紅素腦病的程度與生命體征，特別是要保證血壓、呼吸、心率、氧飽和度穩(wěn)定在正常范圍；換血前30 min對于有抽搐的患兒應(yīng)檢查鎮(zhèn)靜是否適當(dāng)，并進(jìn)行鎮(zhèn)痛以減輕患兒不適。對有呼吸抑制、嗜睡或昏迷的患兒應(yīng)給予密切觀察，必要時給予呼吸支持；注意術(shù)前禁食或抽空胃內(nèi)容物，防止術(shù)中嘔吐物誤吸致窒息，體位上可以給予“鳥巢式”護(hù)理［4］。

3.3 術(shù)中護(hù)理

注意患兒的保暖、生命體征監(jiān)測，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，注意換血時輸入血量與輸出血量的同速等量，防止血壓波動，注意穿刺部位有無滲漏以及腫脹，防止空氣、血凝塊栓塞，防治感染。

3.4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，繼續(xù)監(jiān)測生命體征和給予藍(lán)光光療，拔除留置針時注意注射部位的干燥清潔，防治感染。

4 討論

新生兒膽紅素腦病是由嚴(yán)重高膽紅素血癥所致［5-6］，因未結(jié)合膽紅素滲入腦組織沉著于基底神經(jīng)核、丘腦、丘腦下核等部位，抑制腦組織對氧的吸收，導(dǎo)致腦損傷，甚至死亡，可留有智能低下、運動姿勢異常等后遺癥。新生兒換血療法是有效清除血中游離膽紅素的重要方法，可防止膽紅素腦病進(jìn)一步加重［7］。

換血有多種途徑，動靜脈同步換血是從身體的一側(cè)動脈抽出患兒血液，同時從身體對側(cè)的靜脈輸入同步等量的血液，防止血流動力學(xué)的波動，可減少對心血管系統(tǒng)的不良影響，因而換血效果好。護(hù)士首先需了解患兒的病情，對患兒進(jìn)行安撫，準(zhǔn)確進(jìn)行動靜脈穿刺是確保及時進(jìn)行換血、減少并發(fā)癥、降低病死率的先決條件。護(hù)士應(yīng)熟練掌握外周動靜脈的解剖位置、穿刺技巧，肱動脈位于肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)，相對粗大，穿刺成功率高，橈動脈相對細(xì)小，穿刺留置針有一定難度，但是橈動脈穿刺損傷?。?-9］。換血前患兒應(yīng)禁食，防止嘔吐窒息，同時，加強(qiáng)對患兒的觀察，嚴(yán)密觀察患兒的生命體征、貧血程度及全身癥狀，注意抽搐的控制，防止誤吸，預(yù)防和治療心力衰竭、呼吸衰竭等。換血過程中注意對膽紅素腦病患兒生命體征的嚴(yán)密觀察，每15 min記錄1次生命體征，特別注意有無抽搐、低血糖、呼吸衰竭等發(fā)生。換血操作應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，注意防止空氣、血凝塊栓塞以及出血發(fā)生，幫助及時送檢血常規(guī)、出凝血時間、膽紅素水平變化、血糖、電解質(zhì)等檢驗標(biāo)本。換血后繼續(xù)禁食2～3 h，密切監(jiān)測患兒精神反應(yīng)、黃疸、血壓、體溫、呼吸、心率等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生積極處理［10-11］。術(shù)后拔除動脈留置針，局部按壓10～15 min，防止出血。

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R 473.72

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1672-2353（2014）22-187-02

10.7619／jcmp.201422071

2014-06-28