朱玉娣，趙燁，吳晨，王雪靜，丁巖冰

（揚(yáng)州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇揚(yáng)州，225009）

腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)配合及體會

朱玉娣，趙燁，吳晨，王雪靜，丁巖冰

（揚(yáng)州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇揚(yáng)州，225009）

膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；腹腔鏡；十二指腸鏡；手術(shù)配合

膽囊炎合并膽總管結(jié)石是臨床常見病和多發(fā)病、傳統(tǒng)手術(shù)多采用經(jīng)腹膽囊切除＋膽總管切開取石術(shù)。近年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除（LC）聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石已成為公認(rèn)的安全、有效、可行的微創(chuàng)治療方法［1］，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點?；仡櫺苑治霰驹?013年1月—2014年1月采用腹腔鏡膽囊切除（LC）聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者共20例，術(shù)中配合默契，護(hù)理效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合及護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

20例LC聯(lián)合EST術(shù)患者中，男6例，女14例，術(shù)前所有患者行CT或MRI影像學(xué)檢查證實膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，不合并肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝內(nèi)外膽管狹窄，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

患者經(jīng)鼻插管全身麻醉，常規(guī)行LC后，再經(jīng)C臂定位下行逆行胰膽管造影（ERCP）＋內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）＋取石術(shù)＋鼻膽管引流，LC為三孔法完成。

1.3 結(jié)果

20例患者手術(shù)成功，平均手術(shù)時間3 h，無1例患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)病。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 患者的準(zhǔn)備

術(shù)前1 d訪視患者，做好患者的心理護(hù)理，緩解患者的恐懼心理，與患者及家屬充分溝通，簡要介紹手術(shù)方式及需要配合的注意事項，術(shù)前應(yīng)禁食12 h、禁飲6 h，清潔皮膚，臍孔可用75%醫(yī)用酒精清潔；也可以先用肥皂水棉簽擦拭，或用松節(jié)油棉簽擦拭，然后用碘附棉簽消毒。操作時動作輕柔，切忌用力過大，注意詢問患者有無燒灼感，以免損傷皮膚造成感染［2］。術(shù)晨更換手術(shù)病員服，由專人接至手術(shù)室。

2.2 手術(shù)物品的準(zhǔn)備

準(zhǔn)備腹腔鏡常規(guī)器械1套，全套腔鏡顯示設(shè)備1套，吸引器、電刀、全套十二指腸鏡、取石籃等，C臂機(jī)，手術(shù)防護(hù)用鉛衣，手術(shù)體位墊，并檢查儀器設(shè)備是否處于完好狀態(tài)。

2.3 環(huán)境準(zhǔn)備

選擇防輻射凈化手術(shù)間，溫度22～25℃，濕度50%～60%。

3 術(shù)中配合

3.1 洗手護(hù)士配合

提前30 min上臺，整理器械臺，物品定點放置，與巡回護(hù)士共同清點器械、敷料。連接攝像顯示系統(tǒng)、電刀及吸引裝置，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾。協(xié)助醫(yī)生行三孔穿刺膽囊切除術(shù)。術(shù)中密切配合，準(zhǔn)確快速傳遞器械，保持鏡頭的清晰，間斷給予油性碘附擦拭。保管好膽囊標(biāo)本及時交與巡回護(hù)士浸泡。手術(shù)結(jié)束后協(xié)同巡回護(hù)士變換患者體位。

3.2 巡回護(hù)士配合

患者入手術(shù)室后打開手術(shù)間的音樂播放系統(tǒng)，在手術(shù)床上鋪好加溫毯并給患者蓋上加溫的治療巾后加蓋潔凈手術(shù)間專用小棉被，注意患者的保暖及隱私。建立良好的靜脈通路，注明穿刺時間，調(diào)節(jié)好滴速。協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉后，給予眼藥膏保護(hù)患者球結(jié)膜。選擇肌肉豐富的部位粘貼電刀負(fù)極板并靠近手術(shù)切口［3］，連接開啟手術(shù)設(shè)備系統(tǒng)，調(diào)節(jié)二氧化碳壓力在1 2～15 mmHg。及時為手術(shù)醫(yī)生提供所需器械及物品。LC手術(shù)結(jié)束后遵醫(yī)囑給予間苯三酚40 mg靜滴。協(xié)助醫(yī)生將患者由平臥位轉(zhuǎn)為俯臥位，墊好體位墊，頭偏向左側(cè)，注意保護(hù)患者的眼睛。連接C臂機(jī)，在C臂機(jī)定位下置入十二指腸鏡，協(xié)助醫(yī)生行ERCP確診膽總管結(jié)石后，行EST治療，膽總管結(jié)石取盡后，常規(guī)放置鼻膽管引流。

4 護(hù)理體會

運(yùn)用整體護(hù)理的理念，術(shù)前訪視、術(shù)中關(guān)懷患者，可緩解患者的緊張情緒，同時術(shù)前播放旋律優(yōu)美的輕音樂優(yōu)于單純運(yùn)用語言，可以起到普通心理療法達(dá)不到的效果［4］。LC術(shù)中注意調(diào)節(jié)CO2壓力，過低術(shù)野暴露不清，影響手術(shù)，過高易致CO2蓄積，引起高碳酸血癥，同時氣腹壓過高可造成周圍血管阻力的增加，使心、肺負(fù)擔(dān)過重，故需密切觀察患者的生命體征，特別是血氧濃度的監(jiān)測及維持。有報道認(rèn)為對高齡患者的氣腹壓宜設(shè)定在10～12 mmHg，在不影響術(shù)者視野的情況下，盡量選擇低氣腹壓（10 mmHg），如此可明顯減少氣腹對老年患者生理功能的干擾［5］。此外，建立和撤銷氣腹時宜緩慢，防止患者循環(huán)呼吸障礙［6］。術(shù)后可低流量給氧4～6 h，并注意保持呼吸道的暢通，觀察患者的呼吸節(jié)律及深度［7］。術(shù)中要關(guān)注Trocar的情況，避免因各種操作而帶動Trocar移退至皮下，使CO2氣體向皮下軟組織擴(kuò)散。手術(shù)結(jié)束后，先將腹腔內(nèi)CO2殘氣放盡后再拔出Trocar［8］，減少術(shù)后患者因腹腔內(nèi)CO2氣體殘留引起的各種不適。腹腔鏡手術(shù)患者常規(guī)體位為仰臥位，非ERCP常規(guī)操作體位，術(shù)中護(hù)理人員的配合尤為重要，及時有效地變動患者的體位可降低ERCP操作難度［9］?；颊吒┡P位時，頭偏向左側(cè)，用一軟墊與患者身體縱軸平行置于右胸腹部，便于術(shù)中操作和置管，同時應(yīng)注意保護(hù)患者的眼瞼及會陰部，防止壓傷。術(shù)中要注意觀察LC手術(shù)時留下的孔，防止切口滲血等。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)檢查患者的皮膚情況。妥善固定鼻膽管及各種引流管，防止脫落、扭曲、堵塞等，并護(hù)送患者至病房，向陪護(hù)人員交代引流管觀察注意事項。為盡可能地縮短手術(shù)時間，要合理設(shè)置手術(shù)流程，避免不必要的等待，內(nèi)鏡醫(yī)師要提前做好準(zhǔn)備，并合理分工，醫(yī)護(hù)協(xié)同做好患者的體位轉(zhuǎn)換。此時巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的生命體征，特別是脈氧飽和度的觀察，注意靜脈輸液是否通暢，每隔半小時檢查患者的皮膚受壓情況。此外，因需在C臂機(jī)定位下手術(shù)，要及時將C臂機(jī)調(diào)整到位，同時注意手術(shù)人員自身防護(hù)和患者的防護(hù)，術(shù)中打開輻射警示燈，避免手術(shù)無關(guān)人員出入手術(shù)間。經(jīng)口氣管插管全身麻醉會影響十二指腸鏡操作，術(shù)中采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，可最大限度地降低對內(nèi)鏡操作的影響［10］?？傊?，雙鏡聯(lián)合手術(shù)避免了患者2次出入手術(shù)室所帶來的緊張和恐懼心理，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，明顯減少了患者的住院時間，也給護(hù)理人員帶來了極大的方便，使醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率大大提高，工作效率和護(hù)理質(zhì)量也明顯提高。

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1672-2353（2014）22-165-02

10.7619／jcmp.201422061

2014-06-12