趙杰，朱凌云

（江南大學(xué)附屬無(wú)錫市第四人民醫(yī)院外科，江蘇無(wú)錫，214062）

改良賽丁格爾PICC置管術(shù)在凝血功能障礙患者中的應(yīng)用

趙杰，朱凌云

（江南大學(xué)附屬無(wú)錫市第四人民醫(yī)院外科，江蘇無(wú)錫，214062）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；凝血障礙；并發(fā)癥；凝血功能

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管，是一種由外周靜脈穿刺插管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的技術(shù)，賽丁格爾穿刺技術(shù)是在超聲引導(dǎo)下的PICC置管術(shù)。改良的塞丁格技術(shù)即微插管鞘技術(shù)，是利用小號(hào)套管針靜脈穿刺，通過(guò)套管送入導(dǎo)絲，拔出套管后再通過(guò)擴(kuò)張器置入PICC管到預(yù)測(cè)量的長(zhǎng)度。其操作簡(jiǎn)單、使用安全，廣泛應(yīng)用于需長(zhǎng)期輸液或輸注強(qiáng)刺激性化療藥物、高濃度營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等患者臨床治療。近年來(lái)，有研究報(bào)道經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈等穿刺中心靜脈置管可安全有效應(yīng)用于凝血功能障礙患者［1］，但PICC在該類(lèi)患者中應(yīng)用少見(jiàn)報(bào)道，為此，本研究比較分析不同凝血狀態(tài)患者中行改良賽丁格技術(shù)PICC的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2010年10月江南大學(xué)附屬醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)PICC患者82例，分為凝血正常組和凝血障礙組。凝血障礙定義為符合血小板計(jì)數(shù)≤50×109／L，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）較正常范圍延長(zhǎng)10 s以上或凝血酶原時(shí)間（PT）較正常范圍延長(zhǎng)3 s以上的其中一種情形。其中凝血障礙組26例，男12例，女14例，平均年齡（47.27±8.92）歲，凝血障礙組中8例患者置管前后曾輸注新鮮血漿對(duì)癥治療。凝血正常組56例，男16例，女40例，平均年齡（50.54±8.08）歲，為同期連續(xù)性凝血功能正常的患者，100×109／L≤血小板計(jì)數(shù)≤300×109／L，且APTT和PT均在正常范圍。所有患者置管前均未接受阿司匹林等抗凝血功能藥物治療。2組患者臨床特征無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。置管前應(yīng)充分與患者及家屬溝通，并簽署置管知情同意書(shū)。

1.2 置管技術(shù)

采用高頻超聲，探頭頻率為8.0～11.0MHz，改良塞丁格穿刺套件、PICC置管穿刺包?；颊哐雠P位，術(shù)側(cè)肢體外展與軀體成一直角，穿刺部位局部充分暴露，利用超聲探頭初步判斷目的血管內(nèi)徑、走形、深度及與周?chē)M織關(guān)系，選擇肘關(guān)節(jié)以上的貴要靜脈或肱靜脈，選擇穿刺點(diǎn)體表標(biāo)記，測(cè)量置管長(zhǎng)度。以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單，在超聲引導(dǎo)下再次評(píng)估定位血管后穿刺，當(dāng)見(jiàn)回血從穿刺針尾部溢出后停止進(jìn)針并保持穿刺針位置，將導(dǎo)絲沿穿刺針緩慢送人血管，直到導(dǎo)絲在體外剩下10～15 cm的長(zhǎng)度，避免導(dǎo)絲完全滑入血管內(nèi)，松開(kāi)止血帶，退出穿刺針，在穿刺點(diǎn)注射0.1～0.2 mL利多卡因局部麻醉后，用刀尖擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，將皮膚擴(kuò)張器置入血管，撤出擴(kuò)張器芯和導(dǎo)絲，從擴(kuò)張器鞘口處置入PICC導(dǎo)管至測(cè)量長(zhǎng)度，撤除擴(kuò)張器鞘，安裝連接器，用無(wú)菌紗布及透明敷貼同定，加彈性繃帶壓迫止血，拍胸片確定PICC導(dǎo)管頭端的位置。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 制定護(hù)理方案：PICC置管前，對(duì)病人病情進(jìn)行全面檢查，并了解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，據(jù)此制定一套符合病人的護(hù)理方案。

1.3.2 心理護(hù)理：PICC置管前要向病人和家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，消除他們的憂慮和恐懼心理，使患者做到全面配合置管工作。

1.3.3 置管護(hù)理：術(shù)中護(hù)理工作以配合醫(yī)生為主，密切觀察和保持PICC的通暢，預(yù)防出血、靜脈炎和靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

分別記錄2組患者的一次穿刺成功率、局部出血性并發(fā)癥（局部滲血或血腫形成）以及置管后靜脈炎和靜脈血栓形成等并發(fā)癥情況。置管成功率定義：一次穿刺置管成功是指不超過(guò)3次的皮下穿刺血管動(dòng)作；二次穿刺置管成功是指初次穿刺失敗后，再選其他進(jìn)針點(diǎn)重復(fù)進(jìn)行穿刺；三次置管成功是指反復(fù)3次及以上的選擇不同進(jìn)針點(diǎn)穿刺。

2 結(jié)果

2.1 2組穿刺置管成功率比較

2組患者均成功穿刺置管，平均隨訪時(shí)間3～12月。凝血障礙組一次穿刺置管成功率92.3%（24／26），二次以上穿刺置管成功率7.7%（2／26）。凝血正常組一次穿刺置管成功率89.3%（50／56），二次以上穿刺置管成功率10.7%（6／56）。2組比較置管成功率無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

2.2 2組患者并發(fā)癥比較

凝血正常組合并輕度出血性并發(fā)癥3例，合并置管后靜脈炎1例；凝血障礙組合并輕度出血性并發(fā)癥2例，均未需手術(shù)止血處理，合并置管后靜脈炎2例、靜脈血栓形成1例，2組比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)PICC置管通常使用14～16 G穿刺針，對(duì)于血管位置淺表、顯露明顯患者的穿刺成功率較高，但對(duì)于血管條件差的患者困難較大，改良塞丁格技術(shù)是將原塞丁格技術(shù)中單一功能的擴(kuò)張器改變?yōu)閿U(kuò)皮器、撕裂鞘的組件，以便于從撕裂鞘送入導(dǎo)管，顯著提高置管成功率，使外周血管條件差的患者置入PICC成為可能［2］。

凝血功能障礙患者由于存在自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后止血困難等風(fēng)險(xiǎn)，是實(shí)施中心靜脈置管面臨的難題之一，目前有關(guān)中心靜脈導(dǎo)管在凝血障礙患者中的應(yīng)用集中在經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管為主，而在PICC中的報(bào)道少見(jiàn)，有關(guān)應(yīng)用指征以及是否在置管前需要糾正凝血狀態(tài)仍有爭(zhēng)議。言克莉等［3］報(bào)道3例血小板極度低下的患者在超聲引導(dǎo)下結(jié)合微插管鞘技術(shù)成功置入PICC，未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、血腫等并發(fā)癥；葛兆霞［4］建議對(duì)年老體弱，尤其諸如白血病、惡液質(zhì)等凝血功能極差的患者要慎用PICC。

Della Vigna等［1］報(bào)道122例合并凝血功能障礙腫瘤患者接受了超聲引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管，其中重度障礙患者45例（PT或 PTT大于正常值2倍或血小板計(jì)數(shù)低于50× 109／L），所有患者均一次穿刺置管成功，未見(jiàn)相關(guān)出血性并發(fā)癥；錢(qián)君［5］也報(bào)道71例凝血功能障礙患者，凝血酶原時(shí)間均在16 s以上，血小板計(jì)數(shù)最低2×1 09／L，其中一次穿刺成功6 5例（91.55%），有3例穿刺針誤入動(dòng)脈，2例細(xì)針試穿成功，但穿刺未能穿入頸內(nèi)靜脈，1例穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后不能順利置入導(dǎo)絲，置管后并發(fā)局部血腫4例，置管處滲血2例，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染2例。

本文中所有患者均成功穿刺置管，凝血功能障礙患者一次穿刺成功率92.3%，高于對(duì)照組的89.3%，考慮可能與操作實(shí)施者穿刺前充分估計(jì)了患者風(fēng)險(xiǎn)、操作中采取了更謹(jǐn)慎的態(tài)度有關(guān)，但2組統(tǒng)計(jì)結(jié)果無(wú)顯著性差異（P＞0.05），Tercan F等［6］也報(bào)道了操作者及患者的主觀因素可影響中心靜脈置管穿刺成功率。本文中8患者穿刺前均給予了輸注新鮮血漿對(duì)癥處理以糾正凝血異常狀態(tài)，目前為止有關(guān)是否需要在中心靜脈置管前糾正凝血狀態(tài)仍有爭(zhēng)議，Mumtaz H等［7］報(bào)道330例凝血異?；颊呓?jīng)中心靜脈置管，其中242例置管前輸注新鮮血漿以糾正凝血障礙，但Della Vigna等報(bào)道所有122例凝血功能障礙患者穿刺前均未給予糾正凝血狀態(tài)，也未見(jiàn)相關(guān)出血性并發(fā)癥。

［1］Della Vigna P，Monfardini L，Bonomo G，et al.Coagulation disorders in patients with cancer：nontunneled central venous catheter placement with US guidance--a single-institution retrospective analysis［J］.Radiology.2009，253（1）：249.

［2］黃蔚華，閻冬麗，黃中英，等.超聲引導(dǎo)輔助改良塞丁格技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（2）：146.

［3］言克莉，李金花，張嘉.超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)置入PICC在血小板極度低下患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（16）：1520.

［4］葛兆霞.老年患者使用PICC導(dǎo)管存在的問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（2）：41.

［5］錢(qián)君.頸內(nèi)靜脈穿刺置管在凝血障礙患者中應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2005，4（2）：108.

［6］Tercan F，Ozkan U，Oguzkurt L.US-guided placement of central vein catheters in patients with disorders of hemostasis［J］.Eur J Radiol，2008，65（2）：253.

［7］Mumtaz H，Williams V，Hauer-Jensen M，et al.Central venous catheter placement in patients with disorders of hemostasis［J］.Am JSurg，2000，180（6）：503.

［8］陳向榮，代海燕，陳海珍.國(guó)內(nèi)PICC留置技術(shù)的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14（23）：2536.

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2014-05-21