莊婧

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，江蘇南京，210029）

5例冷凍球囊導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)患者的護(hù)理

莊婧

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，江蘇南京，210029）

冷凍球囊；導(dǎo)管消融；陣發(fā)性心房顫動(dòng)；護(hù)理

目前經(jīng)皮導(dǎo)管消融已經(jīng)成為心房顫動(dòng)（房顫）的重要治療手段。不同于現(xiàn)有的常規(guī)射頻消融導(dǎo)管，冷凍球囊導(dǎo)管具有標(biāo)測(cè)、冷凍黏結(jié)及組織損傷程度小等優(yōu)點(diǎn)［1］，可減少血栓形成、肺靜脈狹窄、房室傳導(dǎo)阻滯等消融并發(fā)癥，且患者無(wú)明顯疼痛感。近年來(lái)國(guó)外已有上百家醫(yī)院應(yīng)用此球囊導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫，術(shù)后隨訪1年，約70%患者保持竇性心律［2-3］。本中心于2013年12月—2014年3月為5例房顫患者進(jìn)行了冷凍消融，取得了較滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共5例房顫患者，其中男3例，女2例，年齡34～72歲，平均（58±14）歲，入院診斷均為陣發(fā)性房顫?；颊咂脚P于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺左側(cè)股靜脈將4級(jí)標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管置入上腔靜脈近右側(cè)膈神經(jīng)處，行起搏刺激確定膈肌跳動(dòng)，穿刺左鎖骨下靜脈置入冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管，經(jīng)右側(cè)股靜脈-房間隔穿刺置入可操控左心房長(zhǎng)鞘。行雙側(cè)肺靜脈造影，先構(gòu)建左心房模型，后使用23或28 mm冷凍球囊行肺靜脈口部冷凍消融，應(yīng)用專用環(huán)肺靜脈電極導(dǎo)管觀察肺靜脈電位消失情況。5例患者消融即刻成功，成功率100%。其中2例患者肺靜脈隔離后房顫未終止，予同步電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹、血栓形成、肺靜脈狹窄、房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥。所有患者消融術(shù)后繼續(xù)服用普羅帕酮3～6個(gè)月。平均隨訪1～4個(gè)月，均無(wú)房性心律失常事件發(fā)生。

2 觀察與護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理：①協(xié)助做好術(shù)前檢查，包括血尿糞常規(guī)、血型、凝血功能、生化、輸血前8項(xiàng)、胸片、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、食管超聲檢查［4］；②術(shù)前1 d備皮（會(huì)陰部＋雙側(cè)腹股溝），沐浴或局部擦洗。術(shù)前6 h禁食、禁水；③訓(xùn)練床上排尿，標(biāo)記足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（防止血栓形成）；④長(zhǎng)期口服華法林患者，術(shù)前3 d停用，改用低分子肝素替代抗凝治療，以防術(shù)中及術(shù)后血栓形成［5］；停用抗心律失常藥5個(gè)半衰期以上；⑤在消融手術(shù)前連接并啟動(dòng)電生理儀、心電監(jiān)護(hù)儀及冷凍球囊設(shè)備，準(zhǔn)備急救物品，如除顫儀、氣管插管所需器材等，備好術(shù)中可能需要使用的各種藥物，如異丙腎上腺素、阿托品及抗心律失常藥物，準(zhǔn)備電生理導(dǎo)管、體表參考電極、血管鞘等。

2.1.2 心理護(hù)理：房顫患者病情反復(fù)發(fā)作，手術(shù)費(fèi)用高，有一定復(fù)發(fā)率，故患者及家屬常顧慮重重，緊張焦慮。術(shù)前應(yīng)關(guān)心患者，介紹冷凍消融術(shù)的基本知識(shí)、手術(shù)方法、成功率、術(shù)中需要做哪些配合等，強(qiáng)調(diào)冷凍消融是目前一種創(chuàng)傷較小的新技術(shù)，相比常規(guī)射頻導(dǎo)管消融方法，冷凍球囊技術(shù)具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單和快速完全電隔離單根肺靜脈、無(wú)需三維解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)、術(shù)中患者痛苦小等特點(diǎn)［6-8］，以緩解患者的不良情緒，使其更好地配合治療。本組患者有2例術(shù)前出現(xiàn)焦慮癥狀，通過(guò)心理護(hù)理后緊張情緒緩解。

2.2 術(shù)中護(hù)理

護(hù)送患者至導(dǎo)管室后，建立靜脈通路［9］，配合醫(yī)生將心電監(jiān)護(hù)儀及電生理專用線連接好，并貼好背部參考電極。囑咐患者消融期間不要移動(dòng)身體，以免造成導(dǎo)管移動(dòng)。每次消融后要等完全復(fù)溫后才可移動(dòng)導(dǎo)管。手術(shù)開(kāi)始后，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率、神志、呼吸、血壓等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。冷凍消融右側(cè)肺靜脈時(shí)應(yīng)間斷起搏上腔靜脈內(nèi)的電極導(dǎo)管，刺激右側(cè)膈神經(jīng)，觀察膈肌跳動(dòng)，注意觀察有無(wú)發(fā)生膈神經(jīng)麻痹，以及時(shí)終止消融。術(shù)中間斷與患者交流，發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、心率增快、呼吸困難、煩躁、胸悶等現(xiàn)象，警惕心臟壓塞可能性。術(shù)中要觀察有無(wú)出現(xiàn)各種心律失常如房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、室顫、竇性停搏等，以及有無(wú)其他并發(fā)癥［10］。本組患者術(shù)中均未發(fā)生并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 穿刺傷口護(hù)理：冷凍球囊導(dǎo)管較射頻消融導(dǎo)管鞘粗，傷口出血的風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后給予局部創(chuàng)口沙袋壓迫止血6 h，臥床休息8 h。若患者傷口出現(xiàn)血腫，立即給予重新加壓包扎，再用沙袋壓迫穿刺部位6 h，并囑患側(cè)下肢伸直制動(dòng)。當(dāng)敷料仍有滲血，則適當(dāng)延長(zhǎng)沙袋壓迫時(shí)間，應(yīng)注意檢查沙袋壓迫部位是否正確、敷料是否干燥，囑患者打噴嚏和咳嗽時(shí)先用手按住穿刺部位并及時(shí)查看穿刺部位是否有出血。本組患者消融后1例出現(xiàn)穿刺處血腫，經(jīng)加壓包扎治療后好轉(zhuǎn)。

2.3.2 嚴(yán)密病情觀察：術(shù)后立即予心電監(jiān)護(hù)，每半小時(shí)巡視1次，密切觀察生命體征的變化，特別注意心率、血壓、心電圖的變化，詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、心悸等不適，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)處理，若患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，3 h后改為每小時(shí)巡視1次，術(shù)后第2天遵醫(yī)囑除去監(jiān)護(hù)。

2.3.3 一般護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)后即可進(jìn)食清淡易消化食物，少量多餐，避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){及生冷刺激的食物。指導(dǎo)患者床上使用便器，協(xié)助患者排尿排便。

2.3.4 用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素靜滴預(yù)防感染；皮下注射低分子肝素3～5 d后改華法林口服，并定期監(jiān)測(cè)INR值。

2.3.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：①膈神經(jīng)麻痹：使用冷凍球囊的患者有發(fā)生膈神經(jīng)麻痹的可能性，注意觀察患者有無(wú)呼吸困難、氣促、打嗝等現(xiàn)象，大多數(shù)患者能自行恢復(fù)；②氣胸：若患者主訴胸悶、胸痛不適、說(shuō)話費(fèi)力等，立即聽(tīng)診肺部呼吸音，匯報(bào)醫(yī)生，經(jīng)透視檢查確診后，根據(jù)肺部壓縮情況，給予相應(yīng)處理。常規(guī)予高流量吸氧6～8 L／min，每次1～2 h，必要時(shí)給予胸腔穿刺抽氣；③肺靜脈狹窄：肺靜脈狹窄是導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)特有的并發(fā)癥［11］。房顫消融的部位在肺靜脈，消融后會(huì)引起肺靜脈肌肉攣縮，肺靜脈變狹窄，術(shù)后半年可發(fā)病，一般單個(gè)肺靜脈狹窄不引起癥狀，如患者出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)可放置支架［12］；④心臟壓塞：心臟壓塞是房顫消融術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一［13］。術(shù)后密切觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)患者煩躁、面色蒼白、大汗、心率增快、血壓下降、脈搏細(xì)速，立即匯報(bào)醫(yī)生，行床邊心臟彩超，判斷是否有心臟壓塞，一旦確診立即行心包穿刺引流，給予補(bǔ)液、輸血、升壓等，必要時(shí)行外科開(kāi)胸手術(shù)。⑤心房食道瘺：多發(fā)生于左房后壁消融過(guò)程中，發(fā)生率低（0.003%）。但其預(yù)后極差，病死率極高［14］。術(shù)后如出現(xiàn)心悸、面色蒼白、嘔血或血壓進(jìn)行性下降、休克、猝死等，應(yīng)注意有無(wú)心房食管瘺的可能性。一旦確診，立刻行外科手術(shù)干預(yù)。本組患者術(shù)后均無(wú)上述并發(fā)癥。

2.4 健康教育

指導(dǎo)患者術(shù)后正確服用華法林，每天攝入穩(wěn)定的含維生素K的食物，服用時(shí)不與其他藥物、食物同服，需單獨(dú)服用，且最好是臨睡前服藥。定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），使其維持在2～3之間［15］。學(xué)會(huì)觀察皮膚、黏膜、排便有無(wú)出血，一旦出現(xiàn)立即停藥就診。出院后定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖，如消融術(shù)后3個(gè)月仍有房速、房撲或房顫發(fā)作，及時(shí)就診，可再次消融。

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R 473.6

A

1672-2353（2014）22-102-02

10.7619／jcmp.201422032

2014-06-08