王麗燕

(山西大醫(yī)院骨科，山西 太原 030032)

護(hù)理園地

系統(tǒng)干預(yù)在腰椎術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的護(hù)理應(yīng)用

王麗燕

(山西大醫(yī)院骨科，山西 太原 030032)

目的探討系統(tǒng)干預(yù)在腰椎術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的護(hù)理應(yīng)用。方法對(duì) 2011年12月至2013年10月在山西大醫(yī)院行腰椎后路手術(shù)治療后發(fā)生腦脊液漏的27 例患者進(jìn)行回顧性分析，采取頭低腳高位、加強(qiáng)切口深處觀察及引流管的護(hù)理、防治水電解質(zhì)紊亂、預(yù)防感染、加強(qiáng)心理護(hù)理、功能鍛煉等系統(tǒng)干預(yù)的護(hù)理措施。結(jié)果27 例患者腦脊液均在8.5 d左右停止漏出，無感染發(fā)生。結(jié)論對(duì)腰椎術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的患者，有效的系統(tǒng)干預(yù)能夠促進(jìn)漏口愈合，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

腰椎術(shù)后；腦脊液漏；護(hù)理

腦脊液漏是腰椎外科術(shù)中較為常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.31%～9.37%[1]。如處理不當(dāng)直接影響手術(shù)療效，嚴(yán)重者可造成術(shù)區(qū)感染、硬脊膜假性囊腫或電解質(zhì)紊亂甚至合并腦膿腫及顱內(nèi)出血等危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。山西大醫(yī)院骨科自2011年12月至2013年10月共行腰椎后路手術(shù)960 例，發(fā)生腦脊液漏的患者27 例，發(fā)生率為2.81%，由于干預(yù)及時(shí)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例共960 例，其中男576 例，女384 例；年齡21～84 歲，平均54 歲。腦脊液漏患者27 例，男16 例，女11 例；年齡24～82 歲，平均52 歲。引流管留置天數(shù)為7～10 d，平均8.5 d，無一例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 一般情況 術(shù)后返房護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓0.5 h/次，直至平穩(wěn)。及時(shí)詢問患者主訴，觀察患者是否有頭暈頭痛及腰部疼痛癥狀，并向手術(shù)醫(yī)生詢問術(shù)中情況，了解術(shù)中有無硬脊膜損傷及硬脊膜縫合情況，根據(jù)術(shù)中有硬脊膜損傷史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，腦脊液漏一般不難診斷。具備以下6個(gè)條件之一即可診斷腦脊液漏[2]：a)脊柱手術(shù)后出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐，且與姿勢(shì)有關(guān)，通常腰背部傷口有淡紅色血性液或清亮液體滲出；b)手術(shù)記錄中明確記載有硬脊膜損傷伴腦脊液漏或神經(jīng)根袖等損傷，術(shù)后有清亮液體或大量淡紅色血性液體滲出；c)術(shù)后傷口引流管引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體；d)傷口滲出淡紅色血性液體或清亮液體；e)皮下積液穿刺抽出淡紅色液體或清亮液體；f)脊髓造影可明確診斷。總之，脊柱手術(shù)后傷口穿刺、引流或切口流出清亮或淡血性液體，無論術(shù)中有無發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷，均應(yīng)考慮為腦脊液漏。有針對(duì)性的進(jìn)行觀察，記錄頭痛性質(zhì)、程度，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 患者長(zhǎng)期臥床，應(yīng)注意保持床單清潔、干燥，定期更換無菌床單，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，病室經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持空氣流暢[3]。

2.3 體位護(hù)理 有文獻(xiàn)報(bào)道89.5%的術(shù)后腦脊液漏可以通過體位調(diào)節(jié)等基本方法成功治愈。出現(xiàn)腦脊液漏的患者，均佩戴護(hù)腰，絕對(duì)臥床休息，取頭低足高位(10°～30°)或俯臥位，并隨時(shí)觀察引流量，及時(shí)調(diào)整床尾高度，減輕患者的疼痛，減少引流量。拔除引流管后，仍要繼續(xù)保持頭低足高位(10°～30°)或俯臥位，同時(shí)傷口用無菌針線縫合或蝶形膠布牽拉后覆蓋厚無菌棉墊，胸帶或腹帶加壓包扎，再用鹽袋局部壓迫。腦脊液漏停止后繼續(xù)保持治療體位48 h后恢復(fù)正常體位，防止因硬脊膜承受的壓力增大而再次出現(xiàn)腦脊液漏。在患者頭痛間隙，可2 h更換一次體位，行軸線翻身，預(yù)防壓瘡及增加患者舒適感。

2.4 引流管的護(hù)理

2.4.1 術(shù)后引流管應(yīng)妥善固定，保持引流通暢 引流裝置應(yīng)低于引流部位，護(hù)理人員要經(jīng)常巡視并檢查引流管引流是否通暢，避免扭曲、受壓、反折脫落或堵塞，每日更換1次引流袋，嚴(yán)格無菌操作，更換時(shí)應(yīng)夾緊引流管。翻身時(shí)妥善固定，防止?fàn)坷?/p>

2.4.2 觀察引流液的量和性質(zhì) 將引流袋固定良好并記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。正常引流液為暗紅色血性液體，一般引流量24 h不超過300 mL，如引流液突然增多或變?yōu)樾鯛?，?yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

2.4.3 辨別血性腦脊液的方法 a)將引流液滴于紗布上，若血跡周圍出現(xiàn)淡紅色圓暈即為血性腦脊液；b)血性腦脊液多不易凝固；c)被腦脊液浸濕的紗布沒有活動(dòng)性出血浸濕干后變硬的現(xiàn)象；d)必要時(shí)可留取引流液做培養(yǎng)，如為腦脊液，培養(yǎng)液中蛋白質(zhì)含量升高。

出現(xiàn)腦脊液漏后，及時(shí)通知醫(yī)生，更換負(fù)壓引流瓶為抗反流常壓引流袋，并做好標(biāo)記，觀察引流液每天的變化，并記錄。

2.5 切口的護(hù)理 由于腦脊液外漏，漏口皮膚切口難以愈合，需嚴(yán)密觀察切口敷料干燥情況，隨時(shí)查看切口及置管部位皮膚有無紅腫、疼痛等異?，F(xiàn)象，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，及時(shí)更換浸濕的敷料，防止感染，如切口部位有隆起及波動(dòng)感，及時(shí)通知醫(yī)師。

2.6 顱內(nèi)壓反應(yīng)的護(hù)理 患者出現(xiàn)腦脊液漏后，易發(fā)生低顱內(nèi)壓反應(yīng)，最常見的臨床表現(xiàn)是體位性頭痛，即站立時(shí)頭痛，臥位時(shí)疼痛減輕。頭痛具有搏動(dòng)性，通常為雙側(cè)，也可為單側(cè)。可為額部、額枕、全腦性或枕部的疼痛。這是因?yàn)槟X脊液容量減少后，腦脊液水墊的緩沖作用減弱或消失，因重力關(guān)系腦組織下沉，使腦底部硬腦膜、動(dòng)脈、靜脈和經(jīng)被壓在凹凸不平的顱底骨上，特別是前后顱凹更明顯，使這些痛覺敏感結(jié)構(gòu)受到刺激。腦脊液容量減少后顱內(nèi)靜脈結(jié)構(gòu)的擴(kuò)張也是引起頭痛的一個(gè)重要因素。應(yīng)給予患者采取頭低腳高位臥床休息，以拮抗重力作用引起的頭暈頭痛，惡心癥狀，同時(shí)遵醫(yī)囑通過靜脈補(bǔ)充液體改善腦脊液循環(huán)，有助于腦脊液壓力上升，很快的緩解和控制頭痛癥狀。同時(shí)應(yīng)注意患者全身情況，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，保持水電解質(zhì)平衡，有利于硬脊膜的修復(fù)，防止感染。

2.7 避免腹壓增高 避免咳嗽及用力屏氣等加大腹壓的活動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維素飲食以防止便秘，減少因排便時(shí)用力引起的腹壓增加，進(jìn)而增加顱壓，導(dǎo)致腦脊液壓力增高，引發(fā)硬脊膜出現(xiàn)裂痕面，出現(xiàn)腦脊液漏，從而影響了硬脊膜破裂口的修復(fù)及愈合。

2.8 心理護(hù)理 腦脊液漏患者由于活動(dòng)受限、治療時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用大以及擔(dān)心治療效果，常表現(xiàn)出焦慮、煩躁，尤其是傷口漏的患者更加明顯。對(duì)自己的細(xì)微變化表現(xiàn)出極度的敏感、緊張，缺乏腦脊液漏的相關(guān)保健知識(shí)，不聽護(hù)士的勸告，不能絕對(duì)臥床休息。因此，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，實(shí)施心理、生理、社會(huì)全方位護(hù)理，以親切、和藹的問候取得信任，以耐心、細(xì)致的傾聽引導(dǎo)其傾訴內(nèi)心的不安，用關(guān)心、體貼的話語支持和鼓勵(lì)，以商討、建議的方式充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的主觀能動(dòng)性，激起其獲得相關(guān)知識(shí)和信息的欲望，介紹成功案例，消除患者的擔(dān)心及不安，增加患者和家屬治愈的信心。通過以上工作，在患者住院期間消除了患者思想顧慮，其情緒逐步穩(wěn)定，能積極配合治療、護(hù)理，主動(dòng)參與疾病治療和自我護(hù)理[4]。

2.9 功能鍛煉 術(shù)后次日指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高練習(xí)以防止神經(jīng)根黏連，循序漸進(jìn)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉來加強(qiáng)腰背肌力量并常規(guī)佩戴腰圍，以增加腰椎的穩(wěn)定性，以免腰背肌萎縮[5]。引流管拔除后可在腰部護(hù)具保護(hù)下及時(shí)下地活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)日常活動(dòng)，避免重力勞動(dòng)。

3 討 論

隨著脊柱技術(shù)治療腰椎疾病的不斷完善和發(fā)展，其在解除痛苦、恢復(fù)活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量等方面取得了明確療效，但是一旦發(fā)生腦脊液漏很大程度上會(huì)影響治療效果。腦脊液漏重在預(yù)防，以非手術(shù)治療為主，這就要求積極做好術(shù)后護(hù)理，防止感染，促進(jìn)閉合，達(dá)到滿意效果。

[1]Sharma MS，Spinner RJ.Post-traumatic lumbar pseudomeningocele[J].Spine J，2011，11(11)：1079.

[2]孫垂國，陳仲強(qiáng)，齊強(qiáng)，等.胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)并發(fā)硬脊膜損傷或腦脊液漏的原因分析及防治[J].中國脊柱脊髓雜志，2003，23(12)：724-726.

[3]魯秀平，嚴(yán)曉云，李衛(wèi)平，等.脊柱后路在手術(shù)并發(fā)硬脊膜損傷及腦脊液漏的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(20)：18-19.

[4]王婷，劉婷婷.腰椎術(shù)后14例腦脊液漏的護(hù)理體會(huì)[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(6)：88-89.

[5]馬韻溪，陳麗芳，唐麗，等.腰椎術(shù)后腦脊液漏的護(hù)理體會(huì)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2012，33(12)：69.

1008-5572(2014)06-0575-02

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2014-03-08

王麗燕(1972- )，女，主管護(hù)師，山西大醫(yī)院骨科，030032。