周躍江，包洪衛(wèi)，侯靖釗，程彥驍

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院骨科，江蘇 靖江 214500)

自體血液回輸器在骨科大手術(shù)術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用

周躍江，包洪衛(wèi)，侯靖釗，程彥驍

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院骨科，江蘇 靖江 214500)

目的探討自體血液回輸器在骨科大手術(shù)術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用。方法采用美國CBCⅡ Consta Vac自體血液回輸器回收骨盆骨折、股骨骨折及髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血和術(shù)后滲血，通過過濾裝置過濾后回輸給患者。記錄回輸血量，觀察回輸后不良反應(yīng)，對回輸血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對術(shù)前靜脈血、回輸血及術(shù)后24 h靜脈血進(jìn)行血常規(guī)及血漿電解質(zhì)檢查。結(jié)果所有患者的回輸血液量在600～2000 mL，有1 例患者出現(xiàn)醬油樣小便，無術(shù)后感染，術(shù)后血常規(guī)及血漿電解質(zhì)檢查與術(shù)前比較變化不明顯。結(jié)論采用自體血液回輸器回收患者術(shù)中手術(shù)野出血及術(shù)后切口滲血，通過血液回輸器回輸給患者，安全有效，從而避免或減少異體輸血，這在當(dāng)前血源緊張的情況下具有重要的現(xiàn)實意義。

自體血液回輸器；骨科大手術(shù)；術(shù)中；術(shù)后；應(yīng)用

江蘇省靖江市人民醫(yī)院骨科自2012年1月至2013年6月開始采用美國CBCⅡ Consta Vac自體血液回輸器進(jìn)行骨科大手術(shù)術(shù)中及術(shù)后患者自體血液回收與回輸，已成功回收與回輸骨盆骨折、股骨骨折及髖、膝關(guān)節(jié)置換等大手術(shù)術(shù)中出血與術(shù)后切口滲血65 例，我們將該回輸器回收切口滲血的功能擴(kuò)大到回收術(shù)中術(shù)野出血，減少了患者術(shù)中的血液流失。在65 例患者中有24 例術(shù)中及術(shù)后均未輸異體血，現(xiàn)對此24 例患者進(jìn)行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為擇期手術(shù)患者，骨折均為閉合性，全身無感染灶，無惡性腫瘤，無凝血功能障礙，無肝腎功能異常，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)手術(shù)處有異常組織或積液也放棄自體血液回輸，術(shù)中、術(shù)后不輸異體血。根據(jù)以上條件采用術(shù)中、術(shù)后自體血液回收與回輸?shù)墓?4 例，其中男13 例，女11 例；年齡32～85 歲，平均63.6 歲；骨盆骨折3 例，股骨骨折5 例，全髖關(guān)節(jié)置換14 例，膝關(guān)節(jié)表面置換2 例。

1.2 術(shù)中、術(shù)后血液回收與回輸技術(shù) CBCⅡ自體血液回輸器在其管壁、血液收集罐內(nèi)壁及過濾網(wǎng)等表面均涂有經(jīng)干燥處理的肝素，保證了回收的血液不會凝固。手術(shù)開始后，我們將收集管的“Y”型接頭中的一個接頭在6.4 mm處剪斷，將普通吸引器頭插入該處，開啟負(fù)壓吸引至高檔，收集術(shù)野出血。如出現(xiàn)管道阻塞，可擠壓管壁，同時吸入少量生理鹽水，經(jīng)此處理，管道又恢復(fù)通暢。在此操作過程中，血液收集罐可放于手術(shù)臺上或放于手術(shù)臺旁，不要高于手術(shù)野，收集罐要保持直立，千萬不能倒置，以免污染收集罐內(nèi)的空氣過濾器。如術(shù)中回收血量較多，在收集罐將要滿時，可通過滑夾夾住收集罐的收集管，取出血袋及輸血管，握住血袋的輸入管使其在收集罐的底部形成半環(huán)的襻，將位于收集罐頂部的釋放按鈕完全按下，將血液釋放，放直輸入管，血液流入血袋，血液放入血袋之后，仍將有約70 mL的液體殘留在收集罐中，這些液體中含有脂肪及碎骨屑，不可回輸利用。血液注入完畢后，松開釋放按鈕，使用滑夾夾住血袋的輸入管以盡量關(guān)閉血袋。使用醫(yī)院常用的輸血器將血袋的血液回輸給患者，無需抗過敏等處理。在手術(shù)結(jié)束時，傷口處放置專用的引流管，修剪“Y”型接頭，將引流管牢固連接于收集管上，調(diào)節(jié)負(fù)壓按鈕至中檔，患者回病房后將收集罐固定于床旁，收集術(shù)后6 h內(nèi)切口滲血并回輸給患者。1.3 觀察指標(biāo) 記錄回輸血量，觀察患者進(jìn)行血液回輸時出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，如發(fā)熱、血壓變化、過敏反應(yīng)、腰部疼痛、醬油色小便等，對回輸血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對術(shù)前靜脈血、回輸血及術(shù)后24 h靜脈血進(jìn)行血常規(guī)及血漿電解質(zhì)檢查。

2 結(jié) 果

所有24 例患者回收回輸血量在600～2 000 mL，平均1 050 mL。術(shù)中及術(shù)后回收的血液經(jīng)回輸器過濾后查血常規(guī)及術(shù)后24 h靜脈血查血常規(guī)提示：回輸血中的白細(xì)胞與術(shù)前相似，但術(shù)后24 h白細(xì)胞明顯高于術(shù)前，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；回輸血及術(shù)后24 h靜脈血血紅蛋白濃度與術(shù)前相近；回輸血及術(shù)后24 h靜脈血中的血小板與術(shù)前相比均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；紅細(xì)胞壓積變化不明顯，見表1。

回輸血液培養(yǎng)提示無細(xì)菌及霉菌生長，術(shù)后未出現(xiàn)感染。回收血液回輸時生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)發(fā)熱、過敏反應(yīng)及腰部疼痛癥狀。有1 例患者出現(xiàn)醬油樣小便，經(jīng)大量輸液后尿色轉(zhuǎn)為正常，查肝腎功能無異常。術(shù)后24 h電解質(zhì)與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 術(shù)前、回輸血、術(shù)后24 h血常規(guī)結(jié)果

表2 術(shù)前、術(shù)后24 h血漿電解質(zhì)檢查結(jié)果

3 討 論

骨科大手術(shù)絕大部分是無菌性手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后肌肉及骨組織的滲血較多，顯性及隱性失血量均較大。輸同種異體血存在輸血相關(guān)的并發(fā)癥如發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染反應(yīng)、疾病傳播等[1]。因此，推行術(shù)中與術(shù)后自體血液回輸很有必要。

CBCⅡ Consta Vac自體血液回輸器與自體血液回收機(jī)相比結(jié)構(gòu)簡單，成本低，一次性使用，不需要檢驗人員等專人操作，除回收術(shù)中出血外，對于術(shù)后切口內(nèi)的滲血也能回收利用，避免了血液的浪費(fèi)。回輸血是自體新鮮紅細(xì)胞，酸性物質(zhì)含量少，鉀離子濃度正常，2-3二磷酸甘油酸含量較高，細(xì)胞的活力較庫存血好，運(yùn)氧能力高[2]。

在使用自體血液回輸器的早期，有1 例患者輸血后出現(xiàn)醬油樣小便，考慮溶血反應(yīng)，但患者無腰背部疼痛，經(jīng)大量補(bǔ)液后尿色變清，查肝腎功能無異常，我們分析出現(xiàn)溶血的原因可能是患者術(shù)中手術(shù)野的出血較多，血液回收管的吸力偏小，我們使用注射器幫助吸血后直接注入回收管內(nèi)，注射時的速度偏快導(dǎo)致血細(xì)胞破壞所致，自此以后，我們用注射器幫助吸血后減慢注射的速度，未再出現(xiàn)溶血反應(yīng)。另外，針對回收管吸力偏小的問題，在吸入軟組織碎?；蚬切计嗷厥展芪γ黠@變小的情況下，可吸入少量生理鹽水，回收管吸力又恢復(fù)如初。

從表1中可以看出，自體血液回輸器回收的血液經(jīng)過濾后血紅蛋白濃度與術(shù)前相比較下降不明顯，主要因為回收管所收集的血液就是術(shù)中切口內(nèi)小血管的出血，它的血紅蛋白濃度應(yīng)與體內(nèi)循環(huán)血的血紅蛋白濃度一致，術(shù)后切口內(nèi)回收的血液主要是滲血，有組織液的進(jìn)入，因此總的血紅蛋白濃度會有所下降。術(shù)后24 h血常規(guī)提示血紅蛋白濃度與術(shù)前相比無統(tǒng)計學(xué)上的差異，說明患者術(shù)中出血及術(shù)后切口滲血得到了有效回收利用。

從表1中還可看到，白細(xì)胞計數(shù)在術(shù)后明顯增多，這與手術(shù)導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激有關(guān)，而非感染的表現(xiàn)，24 例患者均未出現(xiàn)切口淺層及深層的感染。血小板計數(shù)在回輸血和術(shù)后24 h靜脈血中均有下降，這與回收過程中部分血小板的破壞有關(guān)，患者術(shù)后未出現(xiàn)凝血功能障礙，說明回收利用的自體血液是安全可靠的，不需要補(bǔ)充凝血因子等促進(jìn)凝血的成分，這方面與自體血液回收機(jī)將回收的血液分離、洗滌后血液中不含血小板和凝血因子有明顯的區(qū)別，同時，血漿蛋白也得到了很好的回收利用[3]。

從表2中可以看到，術(shù)前及術(shù)后血漿主要電解質(zhì)K+、Na+、Cl-等無顯著差異，不存在因輸庫存血導(dǎo)致的血K+升高的問題。同時，由于回輸器清除了回收血液中的組織碎片、脂肪及骨碎屑等，回輸?shù)氖亲泽w的新鮮血液，因此紅細(xì)胞的存活時間與靜脈血接近，攜氧能力較好，進(jìn)一步說明自體血液回收器回輸?shù)淖泽w血液是安全可靠的[3]。

自體血液回輸器的不足之處主要是負(fù)壓吸引力偏小。負(fù)壓吸引力分為三檔，低檔為25 mm Hg，中檔為50 mm Hg，高檔為小于100 mm Hg。對于術(shù)中出血偏多的情況，吸力在高檔的狀況下不能很快吸走手術(shù)野的出血，有時為了不讓手術(shù)野的出血浪費(fèi)必須減慢手術(shù)速度。為了解決這一問題，我們借助注射器幫助吸血，早期，因注射器吸血后注入回吸收管內(nèi)的速度太快，導(dǎo)致1 例患者出現(xiàn)溶血反應(yīng)。另外，回吸收管因吸入細(xì)小的碎骨屑、組織碎片及脂肪粒等導(dǎo)致管道堵塞，吸引不暢，需要反復(fù)擠壓管壁才能暢通。針對這些不足之處，我們做了一些改進(jìn)：注射器吸血后在注射入回吸收管的時候減慢速度，可有效減少血細(xì)胞的破壞；在回吸收管吸力減小時吸入少量生理鹽水，可將堵塞的碎屑沖走，暢通管道，吸力完全恢復(fù)。

我們將自體血液回輸器回收術(shù)后切口滲血的功能擴(kuò)大到回收術(shù)中手術(shù)野出血，這是一種有益的嘗試，是一種創(chuàng)新，安全有效，費(fèi)用低，值得推廣應(yīng)用。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：36-40.

[2]陳劍明，郭斌，王曉騰，等.術(shù)中自體血回輸在骨科大手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國輸血雜志，2009，22(5)：395-396.

[3]李濤，韓洪濤.回收式自體輸血在手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2009，22(10)：1182.

1008-5572(2014)06-0568-02

R457.1

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2013-10-08

周躍江(1970- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇靖江市人民醫(yī)院骨科，214500。