林 強(qiáng) 周活動(dòng) 葉金峰 洪錦伏

(陽江市人民醫(yī)院，廣東 陽江 529500)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis， UC) 是原因不明的腸道非特異性炎癥性疾病，其主要侵犯結(jié)腸黏膜和黏膜下層，先累及直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸，而后向近端擴(kuò)展，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液膿血便等[1]。其是一種慢性疾病，易被患者忽視，發(fā)病率高并且有癌變的傾向。UC在在西方國家相當(dāng)常見，我國相對少見。但近年來，隨著我國生活水平的日益提高，且內(nèi)鏡診斷技術(shù)已成功應(yīng)用于臨床，從而提高了對潰瘍性結(jié)腸炎的診斷準(zhǔn)確率。因此UC的發(fā)生率在我國有逐年增加的趨勢[2]，已經(jīng)成為消化系統(tǒng)疾病的研究熱點(diǎn)。UC屬于內(nèi)科治療的范疇，有報(bào)道稱20～30%的患者因內(nèi)科治療無效或存在并發(fā)癥從而需要手術(shù)治療[3]。我們回顧分析了2008年1月至2013年6月在我院具有隨訪資料的21例UC患者臨床資料，包括其病史、手術(shù)指征、及手術(shù)療效等，探討UC的外科手術(shù)適應(yīng)癥及治療效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組21例患者，其中男8例，女13例，男女比例為0.62∶1。年齡為16～85歲，平均年齡為41.5±12歲，高峰發(fā)病年齡為35～55歲。就診病程3個(gè)月～25年，平均為6.8年。所有患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會制定的炎癥性腸病診斷和治療的規(guī)范。

1.2臨床表現(xiàn) 本組21例患者中，腹瀉15例(71.4%)、腹痛11例(52.4%)、便血5例(23.8%)、粘液便5例(23.8%)，合并腸穿孔2例(9.52%)。大便常規(guī)可觀察到血、膿和粘液，鏡檢可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和膿細(xì)胞等。內(nèi)鏡檢查可觀察到存在結(jié)腸粘膜充血、滲血等，后期可見較大淺表潰瘍及假性息肉，結(jié)腸袋消失。其中病變累及全結(jié)腸15例(71.4%)、左半結(jié)腸6例(28.6%)。病理學(xué)檢查結(jié)果表明，UC活動(dòng)期存在著膜內(nèi)彌漫性、慢性炎細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞浸潤，且腸粘膜表層有著糜爛、潰瘍及肉芽增生等癥狀。血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)15例(71.4%)存在貧血現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為血漿蛋白降低，以白蛋白尤為明顯。

1.3手術(shù)適應(yīng)癥及治療方法 本組病例的手術(shù)適應(yīng)癥主要包括如下：1)因長期出血炎癥導(dǎo)致結(jié)腸狹窄并有腸梗阻現(xiàn)象的患者；2)呈暴發(fā)型的潰瘍性結(jié)腸炎可極易并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張患者；3)嚴(yán)格的內(nèi)科治療無效的重癥患者，部分患者存在下消化道大出血危及生命；4)存在癌變的患者。本組21例患者中，12例行全結(jié)直腸切除加回腸肛管吻合術(shù)，4例行全結(jié)直腸切除術(shù)加回腸造瘺術(shù)，3例行全結(jié)直腸切除加回腸造口術(shù)，2例行全結(jié)直腸切除加回直腸吻合術(shù)。出院后隨訪臨床療效及復(fù)發(fā)情況1年以上。

2 結(jié) 果

本組病例隨訪1～3年，隨訪結(jié)果表明21例患者均病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量較術(shù)前有明顯改善。其中全結(jié)直腸切除加回腸肛管吻合術(shù)者(12例)均無復(fù)發(fā)，術(shù)后每日大便次數(shù)漸穩(wěn)定，有1例存在著輕微復(fù)發(fā)，經(jīng)內(nèi)科治療后顯著好轉(zhuǎn)。行全結(jié)直腸切除術(shù)加回腸造瘺術(shù)(4例)存在著1例造瘺口周圍皮膚炎，排便不規(guī)律。其余隨訪至今均較滿意。

3 討 論

潰瘍性結(jié)腸炎病變一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層，范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布。其發(fā)展緩慢，表現(xiàn)為隱匿性起病和反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)月或數(shù)年，少數(shù)呈暴發(fā)性發(fā)病。目前UC的發(fā)病機(jī)制尚未明確，其中遺傳、免疫因素可能在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病中發(fā)揮主要作用，感染和飲食可能也是發(fā)病的誘因[4]。本研究中發(fā)現(xiàn)21例患者中，男女比例為0.62∶1，發(fā)病高峰年齡為35～55歲，與國內(nèi)大多數(shù)研究結(jié)果接近[5]。

潰瘍性結(jié)腸炎主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便等，可伴有里急后重，有些患者可能出現(xiàn)腹脹，嚴(yán)重的患者還表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀。本組患者中腹瀉15例(71.4%)、腹痛11例(52.4%)、便血5例(23.8%)、粘液便5例(23.8%)，合并腸穿孔2例(9.52%)。腹瀉、腹痛、黏液膿血便等癥狀是導(dǎo)致患者就診的主要原因，其中腹瀉多由于炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對水和鈉吸收障礙，黏液膿血便主要是因?yàn)檠装Y滲出以及黏膜糜爛和潰瘍引起。UC重度患者主要表現(xiàn)為全結(jié)腸病變。也有研究認(rèn)為全結(jié)腸炎型與遠(yuǎn)端結(jié)腸炎型UC可能在發(fā)病機(jī)制和病理生理方面可能有本質(zhì)的不同，值得我們在接下來的臨床工作中進(jìn)行研究。

常規(guī)來說，UC屬于內(nèi)科治療的范疇，局部或全身應(yīng)用柳氮磺胺吡啶和糖皮質(zhì)激素是治療潰瘍性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)藥物。當(dāng)對于部分內(nèi)科治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，需要手術(shù)治療。目前UC的手術(shù)時(shí)機(jī)和指征選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)治療的主要情況有：1)嚴(yán)格的內(nèi)科治療無效的重癥患者；2)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如下消化道大出血、腸梗阻、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張等；3)癌變；4)慢性反復(fù)性發(fā)作嚴(yán)重影響生活工作患者。其中并發(fā)結(jié)直腸癌變及慢性持續(xù)性患者可考慮擇期手術(shù)。本組21例患者中15例為擇期手術(shù)，6例為急診手術(shù)。擇期手術(shù)患者中最常見的原因?yàn)閮?nèi)科治療效果不明顯，而急診手術(shù)中腸穿孔是最主要的原因。

目前UC外科治療的術(shù)式主要有：1)結(jié)腸部分切除術(shù)；2)全結(jié)直腸切除加回腸造口；3)全結(jié)直腸切除加回直腸吻合；4) 全結(jié)直腸切除加回腸肛管吻合，回腸貯袋等。其中部份切除只適用于結(jié)腸病變輕患者，因此使用率較低，在本研究中無病例使用此術(shù)式。全結(jié)直腸切除加回腸造口對UC患者來說是較徹底的手術(shù)方法，但術(shù)后的回腸造口由于管理不易，容易影響患者生活質(zhì)量。全結(jié)直腸切除加回直腸吻合術(shù)式簡單，易于操作，對于術(shù)后直腸的貯便功能及男性性功能影響較小，但僅適用于少數(shù)直腸無病變者。全結(jié)直腸切除加回腸肛管吻合是近年UC較受歡迎的術(shù)式，其能切除結(jié)直腸的同時(shí)又能較好的保護(hù)貯便和男性性功能，也是本組研究中的主要術(shù)式，其隨訪結(jié)果表明12例患者均無復(fù)發(fā)，術(shù)后每日大便次數(shù)漸穩(wěn)定，僅有1例存在著輕微復(fù)發(fā)，經(jīng)內(nèi)科治療后顯著好轉(zhuǎn)。

綜上所述，目前UC的主要治療方法為內(nèi)科治療，即使用氨基水楊酸制劑、激素和免疫抑制劑治療等。對于內(nèi)科療效不佳或嚴(yán)重并發(fā)癥患者，適時(shí)的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，可提高患者生存質(zhì)量，獲得較滿意療效。

[1] 趙曼; 高峰, 潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010, 10, (16), 3160-3165.

[2] 江學(xué)良，王志奎，秦成勇. 中國潰瘍性結(jié)腸炎的研究現(xiàn)狀與對策[J].世界華人消化雜志，2008, 8, (6), 610-613.

[3] 田超， 李立.潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011, 14, (1)：110-113.

[4] 樊慧麗， 陳玉梅.潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制和治療進(jìn)展[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2012,2：228-230.

[5] 曹倩，薛猛， 雷敏. 234 例難治性潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床特征及治療分析[J]. 中華消化雜志，2011, 31 (9)： 577-581.