周 潔

(海南省人民醫(yī)院放射科，海南?？?570000)

隨著經(jīng)濟(jì)、科技的發(fā)展，人類膳食結(jié)構(gòu)的變化，由于肉類食品的消耗比重不斷增加，導(dǎo)致結(jié)腸癌的發(fā)生率也不斷增加，結(jié)腸癌的發(fā)病率由第6位上升為第4位[1]。CT作為重要的影像學(xué)檢查手段，而且多層螺旋CT具有強(qiáng)大的后處理功能，CT在結(jié)腸癌的檢查中起著越來越重要的作用。目前關(guān)于結(jié)腸癌CT征象方面的研究報(bào)道已經(jīng)有很多，但是關(guān)于結(jié)腸癌腫瘤灶CT強(qiáng)化程度具體量化的研究則比較少見。本文通過收集2011年2月至2012年9月85例結(jié)腸腺腺癌病例的CT、病理、癌胚抗原(CEA)資料，對它們進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對比分析，探討腺癌腫瘤灶ET強(qiáng)化程度的有效影響因素，旨在為結(jié)腸癌的臨床研究提供更加客觀的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對85例結(jié)腸腺癌病例的CT掃描、腫瘤分級、CEA資料進(jìn)行回顧性分析。所有病例均有治療前的腹部CT增強(qiáng)掃描資料、腫瘤病理分級資料和治療前CEA檢驗(yàn)結(jié)果。其中男61例，女24例，年齡21～76歲，平均(45.6±18.5)歲。

1.2 CT掃描數(shù)據(jù)分析 對所有病例的CT掃描資料在CT工作站進(jìn)行定量分析，計(jì)算腫瘤灶實(shí)性區(qū)的CT強(qiáng)化程度、腫瘤灶的大小、腫瘤灶位置。

1.2.1 CT強(qiáng)化程度首先觀察CT增強(qiáng)掃描圖像，在腫瘤灶最大層面選擇實(shí)性區(qū)強(qiáng)化最明顯的部分劃定ROI(感興趣區(qū))，以ROl的平均CT值代表結(jié)腸腺癌實(shí)性區(qū)的增強(qiáng)CT值。ROl的設(shè)置應(yīng)該盡量避開腫瘤灶的邊緣區(qū)、壞死區(qū)以及血管走行區(qū)，直徑約為3 mm。然后在CT平掃圖像上的相同位置劃定相同的ROl，以ROl的平均CT值代表結(jié)腸腺癌實(shí)性區(qū)的平掃CT值。最后將增強(qiáng)CT值除以平掃CT值，即得到結(jié)腸腺癌腫瘤灶實(shí)性區(qū)CT強(qiáng)化程度。簡化公式為:CT強(qiáng)化程度=增強(qiáng)CT值÷平掃CT值。

1.2.2 腫瘤灶大小選擇腫瘤灶最大層面。如果結(jié)腸管腔存在，則以管壁最厚值代表病灶大小。如果管腔消失，病灶呈實(shí)心的團(tuán)塊灶，則選擇最大直徑的l/2代表病灶大小。

1.2.3 腫瘤灶位置 根據(jù)結(jié)腸腺癌腫瘤灶中心所在位置，將85例結(jié)腸腺癌分為右半結(jié)腸癌和左半結(jié)腸癌。

1.3 病理分級 其中60例有手術(shù)后病理，80例有內(nèi)鏡活檢病理，55例同時擁有2種病理結(jié)果的以手術(shù)后病理為準(zhǔn)。這85例均經(jīng)病理明確診斷為腺癌。所有病理組織均由病理科專業(yè)人員進(jìn)行分析，對腺癌結(jié)果進(jìn)行腫瘤分級。

1.4 CEA所有病例于治療前均有抽血查CEA，與CT掃描的時間前后相差在2周之內(nèi)，以化驗(yàn)單數(shù)據(jù)為研究對象，記錄其具體數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料的相關(guān)性應(yīng)用Spearman等級相關(guān)分析。等級資料之間的比較，整體上采用單因素方差分析，每兩組之間比較采用LSD～t檢驗(yàn)。如果方差不齊，則采用Welch檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 CT數(shù)據(jù)分析

2.1.1 CT強(qiáng)化程度85例結(jié)腸腺癌實(shí)性區(qū)的平掃CT值的范圍為21～53 Hu，平均(31.541±7.283)Hu;增強(qiáng)CT值范圍為49～125 Hu，平均(84.261±23.413)Hu;CT 強(qiáng)化程度范圍 l.383 ～3.526，平均2.379±0.530。

2.1.2 CT強(qiáng)化程度與病灶大小的關(guān)系通過測量CT圖像上腫瘤灶的最大徑，85例結(jié)腸癌病灶大小的測定范圍為5～51 mm，平均(13.953－1－8.805)mm。通過Spearman等級相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)CT強(qiáng)化程度與病灶大小之問呈正相關(guān)(rs=0.480，P=0.000)。

2.1.3 CT強(qiáng)化程度與左右結(jié)腸的關(guān)系85例結(jié)腸癌中累及升結(jié)腸22例、累及橫結(jié)腸14例、累及降結(jié)腸癌23、累及乙狀結(jié)腸36例，其中3例同時累及升結(jié)腸及橫結(jié)腸、3例同時累及橫結(jié)腸及降結(jié)腸，4例同時累及降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸。

這85例結(jié)腸腺癌，其中30例發(fā)生于右半結(jié)腸、55例發(fā)生于左半結(jié)腸，它們的CT強(qiáng)化程度范圍分別為1.713 ～3.526、1.383 ～3.524，平均值分別為2.543±0.520、2.289±0.519，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.150，P=0.034)。

2.2 病理分級與CT強(qiáng)化程度的關(guān)系85例結(jié)腸癌通過腫瘤病理分級最終確定為，腺癌1級28例、2級33例、3級24例，CT強(qiáng)化程度分別為2.416±0.436、2.370±0.621、2.346±0.514，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.117，P=0.889)。

2.3 CEA與CT強(qiáng)化程度的關(guān)系85例結(jié)腸癌病灶的 CEA 測定范圍為1.O6 ～1 243.32 ng/ml，中位數(shù)為48.7 ng/ml。通過Spearman等級相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)CT強(qiáng)化程度與CEA之間不存在相關(guān)性(rs=－0.061，P=0.579)。

2.4 病理分級與CEA的關(guān)系28例腺癌l級的CEA 測定范圍是 l.06 ～943.92 ng/ml，中位數(shù)35.63 ng/ml;33例腺癌2級的CEA測定范圍是1.08～1 243，32 ng/ml，中位數(shù) 58.41 ri9/ml;24 例腺癌 3 級的 CEA 測定范圍是 1.11 ～787.58 ng/ml，中位數(shù)22.34 ng/ml。不同病理分級間CEA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.859，P=0.169)。

3 討論

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，多見于老年患者，好發(fā)于升結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。近年來隨著生活水平的提高，以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)腸癌的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。結(jié)腸氣鋇雙重造影、纖維結(jié)腸鏡檢查，雖然在結(jié)腸癌的診斷中有著重要的價值，但是兩者都是通過觀察腸腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)改變來進(jìn)行診斷，對于判斷腸壁內(nèi)的侵犯情況及腸外情況的價值有限。而由于腸道氣體的存在，MR在結(jié)腸診斷方面的價值受到一定限制。CT能有效顯示整個結(jié)腸癌腫瘤灶的形態(tài)、范圍、腸壁浸潤情況、腸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，而且隨著CT掃描技術(shù)的發(fā)展，掃描速度更快、圖像更清晰，各種先進(jìn)的圖像后處理功能，使得CT在結(jié)腸癌診斷和分期方面的準(zhǔn)確性大大提高[2－4]。結(jié)腸癌是富血供惡性腫瘤，惡性程度高，容易出現(xiàn)壞死、水腫、浸潤、鈣化、瘢痕形成等各種病理改變，這些均會導(dǎo)致其血液供應(yīng)發(fā)生相應(yīng)變化，在CT增強(qiáng)掃描會常表現(xiàn)為各種不同特征。本文通過對結(jié)腸癌實(shí)性區(qū)的CT強(qiáng)化程度進(jìn)行量化分析，比較CT強(qiáng)化程度與病灶大小、發(fā)生部位、腫瘤分級及CEA的關(guān)系，探討結(jié)腸癌實(shí)性區(qū)CT強(qiáng)化程度的影響因素，希望能為結(jié)腸癌的診斷及治療提供更為客觀科學(xué)的依據(jù)。

結(jié)腸癌和絕大部分惡性腫瘤一樣，都屬于富血供腫瘤。在腫瘤生長早期，腫瘤瘤灶一般呈實(shí)性結(jié)節(jié)灶，由于腫瘤血管的存在，其內(nèi)部組織能獲得足夠的血液供應(yīng)而未發(fā)生壞死，因此腫瘤灶的細(xì)胞密度相對較大。但是惡性腫瘤生長比腫瘤血管的生長要快得多，當(dāng)腫瘤灶生長到一定的大小，其原來的腫瘤血管就難以滿足整個腫瘤灶的血液供應(yīng)，瘤灶中央組織由于血液供應(yīng)不足而最容易發(fā)生壞死。組織壞死會引起體內(nèi)一系列免疫反應(yīng)，導(dǎo)致各種促血管生長的免疫因子得到釋放，促進(jìn)腫瘤灶新生滋養(yǎng)血管的形成。由于組織壞死，瘤灶的細(xì)胞密度相對減低，血液重新分配，而且新生血管的血管壁不完整，通透性高，導(dǎo)致局部存留的腫瘤組織呈現(xiàn)相對高灌注狀態(tài)。這在CT增強(qiáng)掃描圖像上就表現(xiàn)為存留腫瘤灶的實(shí)性區(qū)出現(xiàn)更高的強(qiáng)化程度。本文通過Spearman等級相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌腫瘤灶的CT強(qiáng)化程度與病灶大小之間存在正相關(guān)性(rs=0.480，P=0.000)。這與李偉等[5]分析鼻咽癌 CT強(qiáng)化程度的影響因素方面的結(jié)果基本一致。但是該研究[5]。是比較CT強(qiáng)化程度與腫瘤T分期的關(guān)系，認(rèn)為CT強(qiáng)化程度有隨著T分期的增加而升高的趨勢。但是惡性腫瘤的T分期主要與腫瘤灶的浸潤侵犯范圍有關(guān)，而不完全決定于腫瘤灶的大小。在實(shí)際CT觀察中發(fā)現(xiàn)，有的腫瘤灶挺大，但是腫瘤灶相對局限，周圍侵犯范圍不大，因此它的T分期雖然較低，但實(shí)際上腫瘤灶內(nèi)部已經(jīng)發(fā)生壞死，未壞死的實(shí)性區(qū)在CT上表現(xiàn)為相對更高程度的強(qiáng)化。因此本文不以T分期為研究對象，而以腫瘤灶的大小作為研究對象，希望提供更客觀的研究結(jié)果。由于結(jié)腸屬于管狀空腔器官，其CT表現(xiàn)與許多實(shí)質(zhì)臟器的惡性腫瘤往往不一樣。有的結(jié)腸癌表現(xiàn)為腸管壁不均勻增厚、環(huán)狀增厚等，而管腔同時存在;而有的則管腔顯示不明顯，表現(xiàn)為實(shí)性腫塊灶。如果僅以腫瘤灶最大徑線來表示腫瘤灶的大小，當(dāng)病灶中央還有管腔存在時，顯然與事實(shí)存在一定的差異。本文在參考李偉等[6]關(guān)于食管PET/CT的研究中病灶大小的測量方法，對于有管腔存在的結(jié)腸癌病灶，以其管壁最厚值代表病灶大小，而對于實(shí)性腫瘤灶，則以最大徑的一半代表病灶大小。

惡性腫瘤按分化程度一般分為1～3級，級別越高，惡性程度越大，表示腫瘤細(xì)胞向周圍生長侵犯及轉(zhuǎn)移更活躍，腫瘤灶生長更加活躍，應(yīng)該更容易出現(xiàn)壞死，而導(dǎo)致腫瘤灶實(shí)性區(qū)CT強(qiáng)化程度更高。但是本文通過對比不同級別結(jié)腸腺癌的CT強(qiáng)化程度，發(fā)現(xiàn)它們差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是通過單純的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較，結(jié)腸腺癌3級的CT強(qiáng)化程度最低，原因可能為:由于結(jié)腸腺癌的惡性程度越高，越容易發(fā)生侵犯周圍組織及發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此更容易引起相關(guān)癥狀而被臨床發(fā)現(xiàn)，也就是說某些高度惡性的結(jié)腸腺癌病例來臨床就診時，其原發(fā)病灶相對來說還處于生長的較早期，腫瘤灶尚未壞死，故其CT強(qiáng)化程度相對來說并不高。這也就解釋了本研究的另一個結(jié)果——左半結(jié)腸腺癌的CT強(qiáng)化程度低于右半結(jié)腸腺癌。左半結(jié)腸腺癌由于更容易影響患者日常排便情況，因此也更容易早期被患者或醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，即臨床上發(fā)現(xiàn)腺癌病灶，其病灶也相對來說尚處于生長較早期，故CT強(qiáng)化程度亦相對低于右半結(jié)腸腺癌。

CEA是一種存在于結(jié)腸癌組織和胚胎黏膜細(xì)胞上的糖蛋白抗原[7]，在臨床上通常作為結(jié)腸癌首選的腫瘤標(biāo)志物。它的數(shù)值升高，往往預(yù)示著結(jié)腸癌的發(fā)生。但是本文結(jié)果表明，結(jié)腸癌的CT強(qiáng)化程度與CEA之間不存在明顯相關(guān)性。這也許提示，雖然CEA與結(jié)腸癌的發(fā)生有關(guān)，能幫助結(jié)腸癌的診斷，但是CEA并不能有效反映結(jié)腸腺癌腫瘤實(shí)性區(qū)的血液供應(yīng)。

綜上所述，結(jié)腸腺癌的CT強(qiáng)化程度與腫瘤灶大小呈正相關(guān)，腫瘤灶的壞死及免疫反應(yīng)是影響腫瘤實(shí)性區(qū)血液供應(yīng)的主要因素。

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